Faut-il faire une résection pancréatique en urgence pour une lésion canalaire gauche post traumatique ?

Brahim GHARIANI |

La tunisie chirurgicale - ; Vol

Resumé

Le rôle-clé de l’atteinte du canal de Wirsung dans le pronostic des traumatismes du pancréas gauche impose le plus souvent une résection pancréatique. Ceci permet de prévenir le risque important de nécrose pancréatique évolutive et d’infection grave. A partir d’une observation, présentée lors du congrès de chirurgie de l’ATC 2007 par l’équipe de chirurgie de l’hôpital Mongi Slim, les modalités diagnostiques et thérapeutiques des traumatismes pancréatiques gauches seront discutées

Mots Clés

pancréas-traumatisme-imagerie-endoscopie-chirurgie

Introduction :

Le pronostic des traumatismes pancréatiques (TP) gauches est conditionné par l’atteinte du canal de Wirsung (1, 2, 7, 8). La résection pancréatique en urgence est souvent nécessaire en cas de rupture canalaire authentifiée. Cependant, dans certains cas sélectionnés et lorsque l’état hémodynamique est stable, le TNOP est une alternative permettant d’éviter ou de retarder une chirurgie initiale difficile et mutilante. A travers une observation, présentée lors du congrès de chirurgie de l’ATC 2007 par l’équipe de chirurgie de l’hôpital Mongi Slim à propos d’un traumatisme pancréatique (TP) gauche avec atteinte du Wirsung, nous discuterons les différentes modalités de prise en charge, et les places respectives du TNOP et du traitement chirurgical.

Article

Il s’agissait d’un jeune homme de 20 ans, victime d’un accident de la voie publique ayant occasionné une contusion abdominale. Il a consulté quelques heures plus tard pour épigastralgies intenses associées à des vomissements. L’examen à l’admission, trouvait un patient conscient, avec des constantes hémodynamiques stables et une sensibilité épigastrique. Une échographie abdominale pratiquée en urgence montrait un épanchement intra péritonéal de faible abondance sans lésions d’organes pleins associées. Un examen tomodensitométrique (TDM) abdominal avec et sans injection de produit de contraste avait objectivé un hématome rétro péritonéal de 6x7x8 cm, avec extravasation du produit de contraste témoignant de la présence d’un saignement actif, et une fracture de l’isthme pancréatique (fig.1, 2, 3). Devant la stabilité des constantes hémodynamiques et l’absence de signes péritonéaux une attitude non opératoire a été décidée. Une Wirsungo-IRM a été réalisée à J2 post traumatisme, montrant un pancréas globalement tuméfié avec un hématome de 7 cm, associé à une rupture isthmique du Wirsung (fig. 3, 4, 5, 7). Au 4e jour post traumatisme, l’évolution a été marquée par l’apparition d’une fièvre à 39°C, l’exacerbation des douleurs abdominales avec à l’examen, un abdomen parfai tement souple. Il existait par ailleurs une hyperleucocytose à 14000 GB/ml. On a retenu le diagnostic d’infection de l’hématome péri-pancréatique et on a pratiqué un drainage sous scanner, qui a ramené un liquide hématique non fétide. L’examen bactériologique du liquide a isolé une salmonelle mineure multi sensible, et l’examen biochimique a montré un taux d’amylase à 30 000 UI/L. l’évolution sous antibiothérapie adaptée était marquée par une apyrexie avec disparition des douleurs, et le patient était mis sortant au 15e jour post drainage. Il est revu la 5e semaine du traumatisme, le drainage ramenait entre 50 et 100 cc par jour de liquide pancréatique, et le scanner de contrôle montrait un début de cicatrisation des lésions sans collection péri pancréatique (fig. 7). Devant la persistance de la fistule pancréatique, l’intervention chirurgicale est alors décidée. La laparotomie a confirmé la fracture complète de l’isthme pancréatique. Il a été réalisé une fermeture de la tranche pancréatique proximale et une anastomose pancréaticojéjunale termino-latérale sur anse jéjunale montée en Y. Les Suites opératoires ont été simples, le patient a quitté l’hôpital au 9e jour postopératoire. Il est resté asymptomatique après un suivi régulier.

Discussion

Les atteintes pancréatiques représentent environ 3 % des traumatismes abdominaux fermés (7, 8). La gravité du traumatisme pancréatique est directement liée à l’existence d’une atteinte du canal de Wirsung. Le risque de développement de complications chez les patients présentant une rupture du canal de Wirsung et traité de façon non opératoire est proche de 100 % avant l’avènement des méthodes endoscopiques (8-10).

Comment faire le diagnostic d’une atteinte canalaire ?

L’hyperamylasémie et l’hyperlipasémie sont peu spécifiques (9, 11). Ces enzymes sont aussi élevées en cas de contusion digestive, mais leur dosage est néanmoins utile chez les blessés présentant un traumatisme pancréatique diagnostiqué sur une TDM, car une amylase sérique supérieure à 200 UI/L et une lipase sérique supé- rieure à 1800 UI/L sont en faveur d’une atteinte du canal de Wirsung (10). L’échographie peut surtout montrer un épanchement péritonéal, la ponction sous contrôle échographique, permettant une analyse du liquide et d’évoquer une lésion pancréatique si la concentration en amylase est élevée (9, 12). La TDM abdominale est l’examen de référence, chez un contus de l’abdomen hémodynamiquement stable. Réalisé dans les suites immédiates du traumatisme, de façon optimale en mode spiralé avec injection de produit de contraste, il méconnait une lésion pancréatique dans près de 40% des cas (9). D’où l’intérêt de renouveler cet examen lorsque l’imagerie initiale est atypique. Au stade de début, les images évocatrices d’une lésion pancréatique sont le plus souvent peu spécifiques (épanchement liquidien intra-péritonéal, anomalies du rehaussement de la glande, aspect hétérogène, présence d’une collection dans l’arrière cavité des épiploons). Les signes plus spécifiques sont l’élargissement de la glande, la présence d’une fracture pancréatique hypodense, un aspect d’hématome spontanément hyperdense, mieux individualisé après injection. La preuve d’une atteinte du canal de Wirsung n’est obtenue par TDM que chez la moitié des traumatisés du pancréas (5 ,13), mais les progrès récents des scanners multibarettes augmentent les performances de cet examen Actuellement, la pancréato-wirsungographie par résonance magnétique (PRM) est devenue l’alternative non invasive à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique pour évaluer l’atteinte du canal de Wirsung lors d’un traumatisme pancréatique (2, 25). Lorsqu’il existe une rupture du canal de Wirsung, elle est visualisée comme une interruption focale avec une dilatation proximale. La ligne de fracture qui contient toujours un peu de liquide en stase est hyperintense en T2 et hypointense en T1. La PRM peut également apporter des renseignements que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ne peut fournir : présence de collections péri pancréatiques ou péritonéales communicant ou non avec le canal de Wirsung, atteinte d’autres organes. Néanmoins, cet examen est difficile à réaliser en urgence. Avant l’avènement de la PRM, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) était l’examen préconisé pour rechercher une atteinte canalaire, et elle reste la référence pour certaines équipes capable de la réaliser en urgence (4,5). Une extravasation du produit de contraste au cours de la CPRE, confirme le diagnostic de rupture du canal de Wirsung. Sur des examens réalisés très précocement après l’accident, l’existence de faux négatif a été décrite (15, 16). Le risque septique théorique dans ce contexte, n’a pas été démontré (3, 13, 17, 18).

Y a-t-il une place pour le TNOP ?

Le TNOP ne peut être indiquée que chez un blessé stable et n’ayant pas de suspicion de perforation digestive. Elle doit être réservée aux patients présentant une contusion abdominale chez qui il existe une convergence d’arguments cliniques et paracliniques en faveur d’une lésion pancréatique isolée sans rupture du canal de Wirsung (stade I de Lucas). Actuellement le TNOP est proposé si une imagerie performante (tomodensitomé- trie avec injection ou mieux une pancréatographie par résonance magnétique) confirme l’absence de fuite au niveau du canal de Wirsung (8). Le traitement médical d’une contusion pancréatique est inspiré de celui des pancréatites aiguës: sonde nasogastrique en cas de vomissements, antalgiques et apport hydro-électrolytique. L’antibioprophylaxie est discutable dans ce contexte. L’intérêt de l’octréotide (analogue de la somatostatine) pour diminuer le taux de fistules en inhibant la sécrétion exocrine pancréatique est discutable (19, 20). Les critères de surveillance du traumatisé de l’abdomen non opéré sont cliniques, biologiques (enzymes pancréatiques) et surtout tomodensitométriques pour détecter d’éventuelles complications. En cas de rupture du canal de Wirsung objectivée par la PRM et/ou la CPRE préopératoire : La mise en place d’une prothèse endocanalaire a donné d’excellents résultats (5, 18, 21). Le principal facteur prédictif de succès est la position de la prothèse qui doit être placée en pont de part et d’autre de la fracture. Ce qui est plus facilement réalisable pour une fracture canalaire droite que gauche.

Pourquoi faut-il opérer les patients présentant une lésion canalaire gauche ?

En effet, à la phase précoce, il existe un risque de survenue de pancréatite post traumatique pouvant se compliquer d’infection de nécrose pancréatique et d’abcès profond (7, 9, 12, 13, 22, 23) mettant ainsi le pronostic vital en jeu. Une attitude non opératoire nécessite des traitements antalgiques et antibiotiques prolongés, mais aussi une surveillance clinique et tomodensitométrique répé- tée, afin de détecter à temps la survenue de complications spécifiques. Notre patient a présenté un tableau de suppuration profonde, traitée par drainage radiologique et antibiothérapie adaptée. Cette approche pouvant être justifiée du fait des remaniements inflammatoires locaux pouvant rendre difficile la réalisation d’une pancréatectomie gauche dans des conditions suffisantes de sécurité et pouvant imposer une résection splénopancréatique à la phase précoce du traumatisme (25, 26). Dans une étude (16), évaluant la prise en charge de 38 traumatismes du pancréas distal, 19 patients présentant une rupture canalaire documentée par CPRE, et qui n’ont pas eu de résection pancréatique ont développé des complications à type de fistule pancréatique (n=14) ou de faux kyste du pancréas (n=5). La survenue d’une fistule pancréatique après le drainage radiologique chez notre patient, a nécessité la prolongation du drainage. Mais le risque d’une pérennisation de la fistule pancréatique externe dans 2% à 10% des cas (7,9, 13, 23, 27), nous a fait choisir l’option opératoire.

Quel geste réaliser ?

La plupart des auteurs préconisent la réalisation d’une pancréatectomie gauche (PG). En effet, après résection pancréatique gauche, la mortalité, la morbidité et la durée d’hospitalisation sont plus faibles qu’après drainage externe de la rupture pancréatique (8, 29, 30). De plus, chaque fois que c’est possible, il faut éviter la splénectomie, à cause de son risque infectieux (31). Mais la splénopancréatectomie gauche par laparotomie reste néanmoins un geste techniquement facile à réaliser et particulièrement indiqué chez les blessés ne pouvant supporter un prolongement de la durée opératoire. Cependant cette intervention expose au risque de diabète et ne permet pas toujours la conservation splénique (32). D’autres auteurs ont proposé une réparation directe de la fracture par anastomose pancréatico-pancréatique (28). Letton et Wilson (33) rapportaient deux cas de rupture traumatique de l’isthme pancréatique traités par pancréatectomie médiane (PM), qui consiste en une suture de la tranche pancréatique céphalique et anastomose de la tranche distale sur une anse jéjunale montée en Y. Cette technique, très peu utilisée dans les traumatismes pancréatiques (34), a pour but de préserver le parenchyme distal et de réduire le risque d’insuffisance pancréatique endocrine estimé à 10% (35), contre 0 à 2% dans les séries de PM (36, 37). Certains auteurs (37), préconisent l’anastomose pancréatico-gastrique, limitant le geste chirurgical à l’étage sus-mésocolique. En l’absence de différence objective entre ces 2 anastomoses (38), la meilleure technique est certainement celle que le chirurgien maîtrise le mieux. Toutefois, la réalisation de cette anastomose nécessite des tranches pancréatiques saines, ce qui a été le cas chez notre patient, puisqu’il a été opéré à distance du traumatisme.

Conclusion

La prise en charge des traumatismes fermés du pancréas a été modifiée par les progrès réalisés d’une part en imagerie, scanner multibarette ou IRM, d’autre part en endoscopie interventionnelle. Ces progrès techniques ont permis de confirmer le rôle-clé de l’atteinte du canal de Wirsung dans le pronostic. A défaut d’un geste endoscopique permettant un calibrage du Wirsung par une endoprothése, la résection pancréatique gauche est souvent nécessaire. Cependant, dans certains cas sélectionnés et lorsque l’état hémodynamique est stable, le TNOP est une alternative permettant d’éviter ou de retarder une chirurgie initiale difficile et mutilante.

 

 

 

 

 

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