Analyse des facteurs de mortalité et de morbidité des ulcères duodénaux opérés en période hémorragique. A propos de 135 cas

Brahim GHARIANI |

La tunisie chirurgicale - 2009 ; Vol 19

Resumé

But : Déterminer les facteurs de risque de mortalité et de morbidité des patients opérés pour ulcère duodénal en période hémorragique. Matériel et méthodes : De janvier 1996 à décembre 2006, 135 patients ont été opérés pour ulcère duodénal hémorragique, soit d’emblée pour hémorragie massive (14% des cas) sans exploration endoscopique, soit pour persistance ou récidive du saignement (86% des cas). L’age moyen des patients est de 55,6±18,7 ans, avec un Sex-ratio = 6,9. Un état de choc à l’admission était présent chez 32,6% des patients. Cent seize patients (86%) ont bénéficié d’une exploration endoscopique haute dans un délai médian de 9,8 heures. Aucun geste d’hémostase endoscopique n’a été réalisé. L’intervention a été réalisée en moyenne à la 23e heure suivant l’admission. En per-opératoire l’ulcère était postérieur dans 120 cas et antérieur dans 15 cas. La taille de l’ulcère était supérieure ou égale à 15mm chez 36,6% des patients, et un saignement actif a été noté en per opératoire chez 59% des patients. Le geste a consisté en une vagotomierésection gastrique chez 33 patients (24,4%), et en une vagotomie-pyloroplastie chez 102 patients (75,6%). Résultats : La mortalité a été de 23,7%. En analyse univariée, 12 facteurs sont liés au décès, dont 2 indépendants: la récidive hémorragique (OR = 4,55 ; IC95% : 3,3-6,27 ; p=0,002) et la fibroscopie non faite en préopératoire (OR = 2,9 ; IC95% : 1,1-7,72 ; p=0,028). En analyse multivariée 3 autres facteurs indépendants sont liés à la mortalité : le score ASA>2, la présence d’un saignement actif en per-opératoire et la survenue de complications respiratoires postopératoires. La morbidité chirurgicale a était de 10,4%. En analyse univariée, six facteurs sont liés à la morbidité chirurgicale. En analyse multivariée, le pouls > 95b/mn (OR ajusté = 2,37 ; IC95% : 1-5,6 ; p=0,047) et le moignon difficile (OR ajusté = 3,17 ; IC95% : 1,6-6,3 ; p=0,001) sont des facteurs directs de morbidité chirurgicale. La morbidité médicale a été de 30,4%. En analyse univariée 7 facteurs sont liés à la morbidité médicale. En analyse multivariée, seul le nombre de tares supérieur à 2 (NT>2) est apparu comme facteur indépendant (OR ajusté = 1,9 ; IC95% : 1,1- 3,26 ; p = 0,021). Conclusion : les ulcères du duodénum opérés en période hémorragique sont grevés d’une lourde mortalité et morbidité. La chirurgie devrait s’adresser aux malades présentant une hémorragie massive ou après échec du traitement endoscopique. Les malades présentant un haut risque opératoire devraient bénéficier d’un traitement endoscopique permettant de les opérer dans de meilleures conditions. La chirurgie devrait avoir pour objectif d’arrêter l’hémorragie ou de prévenir la récidive hémorragique, plutôt que de guérir la maladie ulcéreuse.

Mots Clés

Ulcère-duodénum-hémorragie-chirurgie-analyse-mortalité-morbidité.

Introduction :

Depuis l’avènement des antisecrétoires puissants et l’éradication de l’Hélicobacter Pylori, l’incidence des ulcères duodénaux n’a cessé de décroître [1], et la nécessité d’une chirurgie à froid est devenue de plus en plus rare [2]. La chirurgie s’adresse désormais, essentiellement aux formes compliquées de la maladie. L’hémorragie constitue la complication la plus fréquente [3,4], elle engage le pronostic vital du patient. Il s’agit d’une véritable urgence thérapeutique. L’incidence de la chirurgie en urgence au cours des dernières n’a pas changé en dépit des améliorations du traitement endoscopique [5,6]. Ce dernier ne semble pas avoir amélioré significativement le pronostic des ulcères duodénaux hémorragiques (UDH) [7,8]. Les facteurs de risque de cette chirurgie sont étroitement liés au terrain [9,10]. Nous nous proposons dans cette étude de déterminer les facteurs de risques de mortalité et de morbidité des patients opérés pour ulcère duodénal en période hémorragique.

Article

Malades et Méthodes

Durant la période allant du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2006, 135 patients ont été opérés au service de chirurgie B de l’hôpital La Rabta de Tunis, pour UDH, soit d’emblée pour hémorragie massive (14% des cas), soit pour persistance ou récidive du saignement (86%des cas). Ont été exclus de l’étude les patients opérés en dehors de la période hémorragique ou présentant un ulcère duodénal doublement compliqué (perforation et hémorragie) et les patients ayant un ulcère récidivant post opératoire hémorragique. Les principales caractéristiques cliniques et biologiques des malades sont rapportées dans le tableau I. Le mode de révélation de l’hémorragie était une hématémèse dans 90 cas (67%), un melaena dans 123 cas (91%). Neuf patients (6,6%) avaient des rectorragies témoignant de l’abondance du saignement. Quarante-quatre patients (32,6%) ayant une pression artérielle systolique infé- rieure à 90 mmHg, et/ou un pouls supérieur à 100 pulsations par minute à l’admission ont été considérés comme en un état de choc. Tous les patients ont été hospitalisés en milieu de réanimation avec un monitorage des constantes vitales, et mise en place d’une sonde gastrique pour un lavage. Cent seize patients (86%) ont subi une exploration endoscopique haute dans un délai médian de 9,8 heures. Cette fibroscopie a été faite avant la 12e heure chez 89 d’entre eux (78,8%). Aucun malade n’a eu de geste d’hémostase endoscopique. Dix-neuf patients (14%) ont été opérés en extrême urgence sans endoscopie préopératoire pour hémorragie massive. Cent seize patients (86%) ont été opérés pour persistance ou récidive du saignement. Les délais de l’intervention sont précisés dans le tableau 2. Le geste opératoire a consisté en une résection gastrique (antrectomie ou hémigastrectomie) associée à une vagotomie (VR) chez 33 patients (24,4%). Cent-deux patients (75,6%) ont eu une vagotomie avec drainage (VD). Il s’agissait d’une vagotomie associée à une excision d’un ulcère antérieur chez 15 patients (11,1%) et d’une hémostase par suture d’un ulcère postérieur associée à une pyloroplastie et à une vagotomie tronculaire bilatérale réalisant l’intervention de Weinberg chez 87 patients (64,4%). Le tableau 3 résume les découvertes et les gestes opératoires.

Etude statistique

Les données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5. Nous avons calculé des fréquences simples et des fré- quences relatives pour les variables qualitatives. Nous avons calculé des moyennes, des médianes et des écartstypes et déterminé l’étendu pour les variables quantitatives.Les comparaisons de 2 moyennes ont été effectuées au moyen du test t de Student, et en cas de faibles effectifs par le test de Mann et Whitney. Les comparaisons de pourcentages ont été effectuées par le test de chi-deux de Pearson, et en cas de non validité de ce test, par le test exact bilatéral de Fisher. Le but de l’analyse est de définir les facteurs de risque de mortalité et de morbidité des UDH opérés en urgence. La recherche des facteurs de risque a été effectuée en calculant les Odds ratio. Pour le calcul des Odds ratio, nous avons transformé les variables quantitatives en variables qualitatives à deux classes. Pour la détermination du seuil auquel il faut «couper» la variable quantitative, nous avons établi des courbes ROC.Après avoir vérifié que l’aire sous la courbe est significativement supérieur à 0,50, nous avons choisi comme seuil la valeur de la variable correspondant au meilleur couple «sensiblité-spécificité». Afin d’identifier les facteurs de risque directement liés à l’évènement, nous avons conduit une analyse multivariée en régression logistique. Auparavant, nous avons testé les liaisons entre les facteurs considérés 2 à 2. Nous n’avons inclus dans le modèle de régression logistique que les facteurs qui étaient significativement liés entre eux, puisque les autres étaient liésseulement à l’évènement et que la liaison était donc directe. La régression logistique a permis de calculer pour chaque facteur directement lié à l’évènement un Odds ratio ajusté, faisant ressortir le rôle propre du facteur. Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05.

Résultats

1- La mortalité : Le décès est survenu dans 32 cas (23,7%). Trois patients sont décédés en per opératoire suite à un état de choc hémorragique irréversible. Trois autres patients ayant eu une VD sont décédés par récidive hémorragique post opératoire (RHPO) entre le 2e et le 6e jour post-opératoire. L’analyse univariée a concerné 25 facteurs, parmi eux douze sont apparus comme liés au décès (tableau 4).Deux facteurs étaient indépendants, à savoir : la récidive hémorragique (OR = 4,55 ; IC95% : 3,3-6,27 ; p=0,002) et la fibroscopie non faite en préopératoire (OR = 2,9 ; IC95% : 1,1-7,72 ; p=0,028). Après régression logistique 3 autres facteurs sont apparus comme indépendants, à savoir : le score ASA > 2, la présence d’un saignement actif en per-opératoire et la survenue de complications respiratoires post-opératoires. 2- Les complications chirurgicales : quatorze patients (10,4%) ont présenté des complications chirurgicales. L’analyse univariée a concerné 18 facteurs (tableau 5). Six facteurs sont apparus comme liés à la morbidité chirurgicale, ils ont été inclus dans un modèle de régression logistique. Le facteur Hb < 10g/dl présente une forte colinéarité avec les autres facteurs, dont le facteur saignement actif en per-opératoire. Nous avons exclu ce dernier facteur, et la régression logistique a permis d’identifier à la 1ère étape : le pouls > 95 b/mn comme facteur indépendant (OR ajusté = 2,37 ; IC 95% : 1-5,6 ; p = 0,047). A la 2e et 3e étapes le moignon difficile est apparu comme un autre facteur direct de morbidité chirurgicale (OR ajusté = 3,17 ; IC 95% : 1,6-6,3 ; p = 0,001). 3- Les complications médicales : Quarante et un patients (30,4%) ont présentés des complications médicales. Les résultats de l’analyse univariée concernant 23 facteurs sont rapportés dans le tableau 6. Sept facteurs sont liés à la morbidité médicale. En analyse multivariée, La régression logistique pas à pas descendante a permis d’identifier un seul facteur indépendant à savoir : le nombre de tares supérieur à 2 (NT > 2) (OR ajusté = 1,9 ; IC 95% : 1,1-3,26 ; p = 0,021).

Discussion

Le but de cette étude était d’évaluer les facteurs pronostiques de mortalité et de morbidité précoces (< 30 jours) dans une population de malades opérés pour UDH en période de saignement actif. Les taux de mortalité, de morbidité chirurgicale et de morbidité médicale observés chez les 135 malades étaient respectivement de 23,7%, 10,3% et 30,3%. Les études rapportées dans la littérature incluent le plus souvent des patients présentant aussi bien les ulcères duodénaux que gastriques [6-8,10-12]. Conçernant l’UDH, en dehors des hémorragies massives, la persistance ou la récidive du saignement surviennent chez 20% à 33% des patients [13], avec un taux de mortalité allant de 10% à 44% [14]. Les techniques d’hémostase endoscopique ont permis de réduire la fré- quence de ces récidives hémorragiques et le nombre d’interventions chirurgicales en urgence [15-17]. Cependant, leur effet sur la mortalité demeure controversé [8-15]. Ne disposant pas de moyens techniques pour assurer une hémostase non opératoire, tous nos patients ont été donc opérés en période de saignement actif, ce qui explique en partie les taux de mortalité et de morbidité élevés. La mortalité après traitement chirurgical de l’ulcère duodénal hémorragique varie de 18% à 26% dans six séries rapportées [9-12, 14,18-21], elle a été de 23,7% dans notre série. Cette mortalité élevée est la conséquence d’une chirurgie d’urgence réalisée chez des patients âgés, porteurs d’affections médicales graves, ou déjà hospitalisés en réanimation pour une autre pathologie. Nous avons eu 3 décès (2,2%) en per-opértoire survenus chez des malades opérés pour hémorragie massive avec état de choc réfractaire à la réanimation. Les décès sont survenus plus fréquemment chez les patients opérés en extrême urgence pour hémorragie cataclysmique qui n’ont pas eu une exploration par fibroscopie préopératoire (OR = 2,9). Contrairement à ce qui a été rapporté dans d’autres séries [10, 22, 23], l’existence d’un état de choc à l’admission (43,8% vs 29,1% ; p = 0,12), et le délai d’intervention chirurgicale n’ont pas influencés le taux de mortalité opératoire dans notre série (23,4 H vs 22,6 H ; p = 0,84). En analyse multivariée, trois facteurs sont apparus comme directement liés au décès : la pré- sence d’un saignement actif en per-opértoire, le score ASA > 2, et la survenue de complications respiratoires post-opératoires. La résection gastrique n’a pas été identifiée comme facteur de mortalité (34,4% vs 21,4% ; p=0,135). Dans l’essai contrôlé randomisé de MILLAT [9], Le taux de mortalité a été de 23% pour les VR vs 22% pour les VD et la différence n’était pas significative. Dans notre série le choix de l’intervention a été influencé  par l’expérience du chirurgien, mais surtout par les lésions anatomiques qui l’obligeaient à opter pour une résection, tel qu’un ulcère postérieur de grande taille ( > à 2 cm), ou un gros cratère de la face postérieure creusant dans le pancréas [24]. Dans notre série, le siége posté- rieur de l’ulcère n’est pas un facteur de mortalité en analyse univariée (78,8% vs 72,8% ; p = 0,549). En analyse multivariée la présence d’un saignement actif en per-opératoire est un facteur de mortalité indé- pendant (75% vs 54,4% ; p = 0,038, OR = 2,51 ; IC95% = [1,03-5,22]), ceci pouvant s’expliquer par le fait que les ulcères duodénaux postérieurs, et de grande taille saignent plus fréquemment que les ulcères antérieurs. La récidive hémorragique post-opératoire (RHPO) est survenue chez trois des patients ayant eu une vagotomiedrainage (VD) et nulle après vagotomie-résection (VR), aucun de ces patients n’a été réopéré. Cette récidive hémorragique post-opératoire a été de 17% après VD et 3% après VR dans la série de MILLAT [9], et de 24,4% dans la série de DOUSSET [10]. Elle a été de 17% dans le groupe VD versus 10% dans le groupe VR, dans la série de HUNT de 201 cas d’ulcère duodénaux opérés en urgence [18]. L’intérêt du traitement endoscopique dans la prise en charge des UDH a été démontré par plusieurs études [15-17]. L’introduction de ces techniques d’hémostase endoscopique a été à l’origine d’une amé- lioration du pronostic des UDH. En effet, elle permet de réduire le nombre d’interventions en urgence, ce qui permet de diminuer le taux de mortalité, puisque ce taux est nettement plus important chez les patients opérés en période hémorragique [22]. Ceci permet de réserver la chirurgie en urgence aux échecs du traitement endoscopique [25, 26], et la chirurgie en urgence différée pour les malades présentant un haut risque de récidive hémorragique après sclérose endoscopique [8,22]. Le taux de morbidité post-opératoire a été de 36,3% dans notre série. Ces taux varient de 45% à 52% dans la littérature [10-12,27]. Les complications chirurgicales sont survenues dans 10,3% des cas dans notre série. En analyse univariée, six facteurs sont liés à la survenue de complications chirurgicales (tableau 5), dont deux en rapport avec la technique opératoire, à savoir la résection gastrique et le moignon duodénal difficile. Cependant, l’âge élevé et la présence de tares n’ont pas été prédictifs de morbidité chirurgicale. En analyse multivariée, le pouls ≥ 95 b/min, et le moignon difficile sont les deux facteurs influençant directement la morbidité chirurgicale. Dans notre série, la gastrectomie partielle a été le plus souvent réalisée par nécessité pour des ulcères géants postérieurs. Le moignon duodénal très remanié, chez des malades présentant un état hémodynamique précaire, explique le lâchage anastomotique et les fistules du moignon duodénal. Les complications médicales sont survenues chez 30,3% de nos patients. En analyse univariée (Tableau 6), 6 facteurs sont liés à la morbidité médicale dont 3 en rapport avec le terrain, et les 3 autres en rapport avec le siège postérieur de l’ulcère, qui a nécessité plus souvent une résection et donc un passage plus long en réanimation. En analyse multivariée, seul le nombre de tares > 2, est apparu comme facteur indépendant. Ceci explique que les malades tarés et le plus souvent âgés sont plus exposés aux complications médicales lors de leur passage en réanimation que les sujets plus jeunes et/ou moins tarés.

 

Conclusion

Nos résultats montrent que les UDH opérés en période hémorragique demeurent grevés d’une lourde morbi-mortalité. La chirurgie devrait s’adresser aux malades présentant une hémorragie massive non gérable par un traitement endoscopique ou après échec de cette dernière. Les malades présentant un haut risque opératoire devraient bénéficier d’un traitement endoscopique permettant de les opérer dans de meilleures conditions. Les progrès dans la compréhension de la maladie ulcéreuse duodénale permettent d’affirmer que le but de la chirurgie n’étant plus de la guérir, mais principalement d’arrêter l’hémorragie.

 

 

Références

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