Résultats du traitement chirurgical des cancers coliques des patients agés de plus de 75 ans

Lamia GOLLI |

La tunisie chirurgicale - 2009 ; Vol 19

Resumé

La question de la prise en charge des cancers des personnes âgées est devenue de plus en plus un problème de santé publique. Il n'existe que peu de données concernant spécifiquement ces patients qui sont exclus du seul fait de l'âge des essais thérapeutiques. Jusqu'à récemment, peu d'études se sont intéressées spécifiquement au sujet âgé. Nous rapportons les résultats du traitement chirurgical des cancers coliques survenant après 75 ans. Matériels et Méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective, colligeant 35 cas de cancers coliques survenant après 75 ans, traités et suivis entre janvier 1995 et décembre 2005. Résultats : L'âge moyen de nos patients était de 79 ans (extrêmes de 75 et de 88) avec une légère prédominance masculine (sex-ratio: 1,69). Le taux de résécabilité était de 91,4% dont 74,2% à visée curative. Les patients ont été opérés en urgence dans 13 cas et à froid dans 22 cas. Les suites opératoires étaient simples dans 70% des cas. Une péritonite post opératoire était survenue chez 4 malades et était responsable de 2 décès. Une complication médicale est survenue chez 8 patients, responsables de 6 décès. Le séjour en unité de soins intensifs était souvent nécessaire (54%) dans les suites opératoires. La mortalité opératoire globale était de 22,8%. La mortalité augmentait en cas d'intervention en urgence (17,1% vs 5,7%) et en cas de grand âge (14,2% vs 8,5%) Vingt et un (60%) malades avait un cancer au stade III de l'UICC. Aucun malade n'a bénéficié d'une chimiothérapie adjuvante. La médiane de survie globale était de 8 mois. La survie à 5 ans était nulle. En analyse multi variée seule le stade UICC de la tumeur était le facteur de mauvais pronostic (p<0,05). Conclusion : Les cancers coliques chez les sujets âgés sont volontiers évolués (35.8%) et souvent compliqués (37.1%) Les patients âgés de plus de 75 ans restent un groupe à haut risque surtout s’ils sont opérés en urgence. Cependant l’âge ne doit pas être considéré comme une contre indication absolue pour la résection chirurgicale. Le prognostic dépend clairement du stade UICC de la tumeur.

Mots Clés

cancer colique, âge, morbidité, survie

Introduction :

L'amélioration des conditions de vie et du niveau sanitaire contribuent à l'augmentation de l'espérance de vie. Compte tenu de l'évolution démographique attendue au cours des prochaines années avec un vieillissement de la population, la proportion des sujets âgés va encore augmenter. La question de la prise en charge des cancers de ces personnes va devenir un problème de santé publique essentiel (1). Il n'existe que peu de données conçernant spécifiquement ces patients qui sont exclus, du seul fait de l'âge, des essais thérapeutiques (1,2). Le but de notre étude est de rapporter les résultats du traitement chirurgical et d'analyser les facteurs influençant la survie des patients âgés suivis pour cancer colique.

Article

Patients et Méthodes

Tousles patients âgés de 75 ans et plus et présentant un cancer colique diagnostiqués entre 1995 et 2005 ont été inclus dans l'étude. Tous les dossiers médicaux des malades ont été revus et les renseignements ont été recueillis selon un canevas comportant des données relatives à l'identité du malade, à ses antécédents, aux signes de l'examen clinique, endoscopique et morphologique, aux modalités thérapeutiques et évolutives. La méthode de Kaplan Meier nous a permis d’obtenir des courbes de survie

Résultats

Parmi 204 malades présentant un cancer du colon, 35 patients (17,1%) étaient âgés de plus de 75 ans. Il s'agissait de 22 hommes et 13 femmes. Le sex-ratio était de 1,69. L'âge moyen était de 79 ans (extrêmes : 75-88 ans). Les lésions siégeaient au niveau du colon droit (n = 19), du colon gauche (n = 12) et du colon transverse (n = 4). La symptomatologie inaugurale était : une altération de l'état général (25%), des douleurs abdominales (25%), un trouble du transit (20%), une occlusion (16%) et des rectorragies (8%). Le délai moyen de consultation était de 12 mois avec des extrêmes de 8 et 22 mois. L'état général était grade 0 de l'OMS pour 7 patients, grade 1 pour 15 patients, grade 2 pour 5 patients et grade 3 pour 3 patients. Vingt trois patients (65,7%) avaient au moins une comorbidité et 3 (8,5%) patients avaient un syndrome démentiel. Les patients ont été opérés en urgence dans 13 cas (7 urgences vraies, 5 urgences différées) et de façon élective dans 22 cas. Une exérèse à été réalisée chez 32 patients (91,4%) dont 26 exérèses curatives (74,2%). Il s'agissait de 19 colectomies droites, 8 colectomies gauches, 3 colectomies transverses et 2 colectomies subtotales. Les stades de la tumeur étaient répartis en 8 (22,8%) stade II, 21 (60%) stade III et 3 (8,5%) stade IV. Les suites opératoires ont été simples dans 70% des cas. Douze patients ont eu des complications en post opératoire. Les complications médicales ont été des défaillances polyviscérales (n=2) des complications cardiaques (n=3) ou respiratoires (n=2) et un AVC (n=1). Elles ont été à l’origine de 6 décès. Les complications chirurgicales étaient des fistules anastomotiques (n=2) péritonites post opératoires (n=1) et un abcès de paroi (n=1). Une ré-intervention a été nécessaire chez 3 malades. Les complications chirurgicales ont été à l’origine de 2 décès. La durée moyenne d’hospitalisation était de 15 jours (extrêmes : 9-28 jours). La mortalité opératoire globale était de 22,8%. La mortalité augmentait en cas d'intervention en urgence (17,1% vs 5,7%), de grand âge (14,2% après 85 ans vs 8,5% avant). Le séjour en unités de soins intensifs a été souvent nécessaire chez plus d’un malade sur deux (54%) Aucun malade de notre série n'a bénéficié d'une chimiothérapie adjuvante. Celle-ci a été récusée devant l’âge avancé. La médiane de survie globale était de 8 mois. La survie à 5 ans était de 0%. En analyse multi variée seule le stade UICC de la tumeur était le facteur de mauvais pronostic (p<0,05).

Discussion

Les principes de la prise en charge des tumeurs digestives des malades de plus de 75 ans sont les mêmes que ceux des malades plus jeunes. 91,2% de nos malades ont été opérés dans notre centre avec une exérèse à visée curative dans 74% des cas. Cependant les cancers du colon chez le sujet âgé ont des caractéristiques bien déterminées. Ils surviennent plus fréquemment au niveau du colon droit. Ils sont plus souvent compliqués nécessitant une prise en charge en urgence. La chirurgie d’urgence risque de décompenser des tares d’où la nécessité de recourir aux unités de soins intensifs. Ceci a été le cas de 54% de nos malades, avec un décès immédiat chez 12% des patients. L’étude de Mella (3) qui a été réalisé sur une série de 3250 patients a montré une grande différence de 5,5 à 21,7% selon les conditions de prise en charge initiale. Chez les personnes âgées de plus de 75 ans, la mortalité varie de 7,9 à 11% à froid et de 20,9 à 35% en urgence.

Plusieurs auteurs ont trouvé un parallélisme entre le stade de la maladie et la mortalité (3,4) soit respectivement 3,2 à 5,9 et 6,8% pour les stades I et II et 6,6 à 15,9% pour les stades III et IV. De même le caractère curatif ou palliatif de la résection influe sur le taux de mortalité opératoire. En effet, Fielding (5) a observé une mortalité de 14% vs 7% dans les résections palliatives et il en est de même pour Fitzerald (6). Les séries de Fielding et Mulcahy (5,7) ont pris en considération l’âge pour comparer la mortalité avant et après 70 ans, 75 ans ou 85 ans. Dans les deux premières classes d’âge, la mortalité varie de 3 à 6% pour les sujets jeunes et de 6 à 16% pour les sujets âgés. Les deux études comparant les patients de moins ou plus de 85 ans confirment un accroissement de la mortalité de 8,8 et 15,4 à 20 et 25,3%. Cependant dans ces séries, l’âge ne constitue pas un facteur péjoratif, seules les tares importent. La seule différence que l’on a observée à statut physiologique équivalent était un allongement de la durée moyenne d’hospitalisation de 15 à 18 jours. Dans l’étude rétrospective de Puig Lagalle (8) portant sur 1120 cas de cancer du colon opérés, 15% des patients étaient âgés de plus de 75 ans. Ce groupe de patients a été comparé à un groupe de patients de moins de 75 ans. Les auteurs ont constaté un pourcentage identique de complications post opératoires (34% vs 36%) et une survie moyenne identique dans les deux groupes (69% vs 71% à 5 ans). Staudacher (9) confirme les résultats précédemment obtenus en étudiant une population opérée âgée de plus de 75 ans. Les auteurs concluent que la décision du traitement chirurgical d’un patient atteint de cancer colo rectal ne doit pas être influencée par l’âge du sujet. Chiappa (10) étudie trois groupes de malades âgés de plus de 65 ans, y compris 51 patients de plus de 80 ans. Les complications post opératoires n’étaient pas influencées par l’âge et le taux de survie à 5 ans varie de 69% à 85%. La survie à 5 ans varie de 30 à 42% selon l’âge. La chirurgie curative donne ainsi les mêmes résultats chez le sujet âgé et chez le sujet jeune (2). Alors que dans notre série, la survie à 5 ans était de 0%. Le mauvais pronostic de nos malades pourrait être expliqué au moins en partie par le retard des consultations, les conditions de la réanimation, la décompensation des tares pré-existantes et l’espérance de vie inférieure à celle de la population européenne.

Conclusion

Les cancers coliques chez les sujets âgés sont volontiers évolués (35.8%) et souvent compliqués (37.1%). Les patients âgés de plus de 75 ans restent un groupe à haut risque surtout s’ils sont opérés en urgence. Le séjour en unités de soins intensifs est souvent nécessaire (54%). Les suites opératoires étaient simples chez à peu prés les deux tiers des patients. Cependant la survie à 5 ans était nulle à 5 ans alors quelle est de 50% dans les séries européennes. Dans notre série le pronostic dépend clairement du stade UICC de la tumeur. L’élargissement des indications de la chimiothérapie adjuvante pour les sujets de plus de 75 ans pourrait probablement améliorer la survie de nos malades.

Références

{1} Hutchin LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA Jr, Albain KS. Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer treatment trials. N Engl J Med 1999 ; 341 : 2061-7 {2} Faivre-Finn C, Bouvier-Benhamiche AM, Phelip JM, Manfredi S, Dancourt V, Faivre J. Colon cancer in France : evidence for improvement in management and survival. Gut 2002 51(1):60-4. {3} Mella Y, Biffin A, Radcliffe AG, Stamatakis JP, Steele RJC. Population based audit colorectal cancer management in two UK health regions. Br J Surg 1997; 84 : 1731-6 {4} Hessman O, Bergknist L, Strom S. Colorectal cancer in patients over 75 years of age ; determinants of outcome. Eur J Surg Oncol 1997 ; 23 : 13-9. {5} Fielding LP, Phillips RK, Hittinger R. Factors influencing mortality after curative resection for large bowel cancer in ederly patients. Lancet 1989 ; 595. {6} Fitzgerald SD, Longo WE, Daniel GL, Vernava AM. Advanced colorectal neoplasia in the high risk elderly patient : is a surgical resection justified ? Dis Col Rectum 1993 ; 36 : 161-6. {7} Mulcahy HE, Patchette SE, Daly L, O’Donoghue DP. Prognosis of elderly patients with large bowel cancer. Br. J. Surg 1994; 815 : 736-8. {8} Puig Lagalle J, Quayle J, Thaler HT, Shi w, Paty PB. Favorable short term and long terme outcome after elective radical rectal cancer resection in patients 75 years of age or older Dis Coon Rectum 2000 ; 43 (12) ; 1704-9 {9} Staudacher C, Chiappa A, Zbar AP, Bertani E, Biella F. Curative resection for colo rectal cancer in the elderly. Prognostic factors and five-year follow-up. Ann Ital Chir. 2000 ; 71(4) : 491-6 {10} Chiappa A, Zbar AP, Bertani E, Biella F Surgical outcomes for colorectal cancer patients including the elderly. Hepatogastroenterology. 2001 ; 48 (38) : 440-4