La couverture des pertes de substance cutanées du membre inférieur par le lambeau supra-malleolaire externe

Sbai Mohamed Ali |

La tunisie chirurgicale - 2009 ; Vol 19

Resumé

Le lambeau supra malléolaire externe est un lambeau cutanéo-aponécrotique prélevé sur la face externe de la partie basse de la jambe pédiculé sur le vaisseau perforant antérieur de l’artère péronière. Le lambeau peut être utilisé de deux façons soit comme lambeau de rotation à charnière cutanée distale soit comme lambeau en îlot à flux rétrograde grâce aux anastomoses de l’artère perforante avec les artères du pied. Nous rapportons 15 observations de couverture par lambeaux supra-malléolaire externe de perte de substance du pied et de la cheville permettant de situer la place de ce lambeau dans l’arsenal thérapeutique des techniques de réparation du membre inférieur.

Mots Clés

Perte de substance - pied - cheville - lambeau.

Introduction :

Les pertes de substance cutanées distales des membres inférieures posent souvent un problème de couverture. Le lambeau supra-malléolaire externe est un lambeau fascio-cutané prélevé sur la face externe du 1/3 inférieur de la jambe venant enrichir l’arsenal thérapeutique en matière de couverture des défects cutanés de la cheville et du pied (1). Nous présentons une série de 15 lambeaux supra-malléolaire externe colligés au service d’orthopédie de Nabeul ces cinq dernières années ; le but de ce travail est de rappeler la technique, les indications, les avantages et les inconvénients de ce procédé de couverture.

Article

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé 15 lambeaux supra-malléoles externes ;14 réalisés en îlots et un lambeau en péninsulaire. L’âge moyen est de 32 ans avec des extrêmes de 19 à 70 ans, la plus part des patients sont de sexe masculin (13 hommes et 2 femmes), dont 3 patients été diabétiques et 8 patients sur 15 sont tabagiques. L’étiologie de la perte de substance était post traumatique dans 5 cas et post infectieuse dans 10 cas. La perte de substance siégeant au niveau de la face anté- rieure de la cheville chez 4 patients, les faces latérales de la cheville chez 5 patients, la face dorsale du pied chez 3 patients, la face postérieure du talon chez 2 patients et un moignon d’amputation trans-métatarsienne du pied. La perte de substance exposait un élément noble dans tous les cas (tendineuse chez 9 patients, articulaire de la cheville chez 5 patients et osseuse chez 1 patient).La taille moyenne de la perte de substance étant de 40 cm2 avec des extrêmes de 20 à 100 cm2 . La couverture a été réalisée dans un délai moyen de 5 jours. Le nerf musculocutané a été sectionné et enfouit chez 3 patients. La zône donneuse a été greffée par une greffe de peau mince de première intension.

Résultat

Nous avons notés une nécrose distale d’un lambeau n’excèdent pas le 1/3 du lambeau ayant bien évolué après exérèse et cicatrisation dirigée. Le résultat jugé sur la fonction du membre et l’aspect esthétique de la couverture était satisfaisant dans la majorité des cas. Les enfouissements intra-musculaires du nerf musculocutané n’ont pas donné de complication. Un cas de nécrose totale du lambeau supra-malléolaire externe prélevé en îlot pour couvrir une perte de substance du talon chez un patient multi-opéré de la cheville et dont le lambeau a été tunnelisé.

Discussion

Le lambeau supra-malléolaire externe est un lambeau fascio-cutané prélevé sur la face externe de jambe dans son tiers distal, décrit par MASQUELET en 1987, son pédicule vasculaire principal est le vaisseau perforant antérieur de l’artère péronière (2,3). Le lambeau est réalisé en îlot rétrograde grâce aux anastomoses de l’artère perforante avec l’arcade dorsale du pied (4). Une artériographie préalable est parfois nécessaire pour vérifier la perfusion du pied après un traumatisme initial par mécanisme d’écrasement ou des interventions chirurgicales itératives permettant d’éviter une nécrose du lambeau telle que notre cas d’échec (5). Le lambeau est prélevé sur 1/3 distal antéro-externe de jambe, le territoire du lambeau peut s’étendre jusqu’à la moitié de jambe. Il est limité en avant par la crête tibiale en arrière par la crête postérieure du péroné et en bas par l’articulation tibio-péronière inférieure. Le point d’émergence de la perforante de la péronière est repéré à quatre travers de doigt au dessus de la pointe de la malléole externe dans l’espace inter tibio-péronier. La limite distale du lambeau doit inclure ce repère. La dimension maximale du lambeau peut atteindre 20 x 9 cm. Le prélèvement du lambeau se fait de proximal en distal et d’avant en arrière. L’attitude vis-à-vis du nerf musculo-cutané, purement sensitif à ce niveau est variable. Le nerf peut être sectionné à son entrée dans le lambeau et l’enfouir dans le muscle, la dissection du nerf peut être préjudiciable à la vascularisation du lambeau.

L’arc de rotation du lambeau qu’autorise le pédicule (8- 10 cm) permet de couvrir les pertes de substance du talon et la face latérale de la cheville et du talon (6). Les avantages de ce lambeau doivent être soulignés : Il est possible de prélever un lambeau d’assez grande surface (20 x 9 cm chez un adulte). Le pédicule est long (8 cm), facile à disséquer et autorise de grande possibilité de couverture, même distale au pied (7). La présence quasi constante de l’artère péronière antérieure, rend le lambeau fiable. En fin ce lambeau ne nécessite pas le sacrifice d’une des artères principales du pied (8,9). Ses inconvénients nous paraissent minimes mais réels : L’insuffisance veineuse de retour décrite (10,11) n’a pas été constatée dans notre série, un simple œdème sans congestion veineuse vraie a été observé chez certains de nos patients. Les lésions du nerf musculo-cutané est sans doute l’inconvénient le plus important, le déficit sensitif inté- resse la face dorsale du pied (6). Le préjudice esthétique du site donneur peut être un obstacle au prélèvement du lambeau supra-malléolaire externe, chez la femme jeune.

Conclusion

Le lambeau supra malléolaire externe présente de nombreux avantages : technique de prélèvement simple et fiable, respect des axes vasculaires essentiels ; possibilité importantes de couverture. Les inconvénients nous semblent mineurs. Ils sont représentés par le risque de névrome du nerf musculocutané et de préjudice esthétique du site de prélèvement à la face externe de jambe.

Références

{1} Cognet JM. Couverture d’une perte de substance du talon en un temps par deux lambeaux pédiculés. Rev. Chir. Orthop 2003 ; 89 : 75-8. {2} Voche P, Stussi JD, Merle M. Le lambeau supra malléolaire latéral. Notre expérience de 35 cas. Ann. Chir. Plast. Esthét 2001 ; 46 : 112-24. {3} Masquelet AC, Romana MC. Le lambeau supra malléolaire externe dans la chirurgie réparatrice du pied. J Chir 1988; 125,5 : 367-72. {4} Masquelet AC, Romana MC Beveridge J. Le lambeau supra malléolaire externe. Chirurgie 1987 ; 113 : 232-36. {5} Mulfinger C and coll. Lambeaux de couverture des pertes de substance du talon. A propos de 28 cas, Ann. Chir. Plast. Esthét 1993 ; 38, 5 : 591-8.

{6} Masurel Th and coll. Traitement des pertes de substance de la cheville ou du talon chez l’adulte. A propos de 88 cas. Ann. Chir. Plast. Esthét 1991 ; 36, 6 : 532-43. {7} Masquelet AC and coll. The lateral supramalleolar flap. Plast Reconst Surg. 1988 ; 81,1 : 74-81. {8} Carriquiry C and coll. An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg. Plast. Reconst. Sur 1985 ; 76 : 354-63. {9} Tropet Y and coll. Traitement des pertes de substance traumatiques étendues du pied et de la cheville par transferts libres. Ann.Chir. Plast. Esthét 1993 ; 38, 5 : 584-9. {10} Cariou JL. Dix ans de lambeaux cutanés. Ann. Chir. Plast. Esthét 1990 ; 40, 5 : 447-525. {11} Le Nen D and coll. Possibilités thérapeutiques du lambeau supramalléolaire latéral et de ses variations. A propos de 6 cas, Ann. Chir. Plast. Esthét 1996 ; 41, 2 : 127-35.