Hémostase endoscopique par clip d’un diverticule colique hémorragique

Riadh BOUALI |

La tunisie chirurgicale - 2009 ; Vol 19

Resumé

La diverticulose colique est une cause fréquente d’hémorragie digestive basse. Une fois sur dix un geste d’hémostase (chirurgical ou endoscopique) est nécessaire. Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 69 ans, sous anti-imflammatoires non stérïdiens (AINS), admis pour rectorragies de moyenne abondance en rapport avec un saignement diverticulaire colique gauche. La pose d’un clip métallique sur le vaisseau visible permet l’arrêt du saignement. La coloscopie de contrôle quatre jours plus tard ne trouve pas de stigmate de saignement avec le clip en place. Après un suivi de 4 ans, aucune récidive hémorragique n’est à signaler.

Mots Clés

Clips, colon, diverticule, endoscopie, hémorragie.

Introduction :

La diverticulose colique est une cause fréquente d’hémorragie digestive basse. Le saignement est souvent peu abondant, cédant spontanément, mais il est une fois sur dix grave nécessitant un geste d’hémostase en urgence. La chirurgie a longtemps été le traitement de choix. Cependant, des études ont montré l’intérêt de l’endoscopie dans un but thérapeutique. Les méthodes endoscopiques d’hémostase comprennent l’injection d’adrénaline, l’électrocoagulation, la thermo coagulation et récemment la pose de clips métalliques. Nous rapportons le cas d’un malade hospitalisé pour hémorragie digestive basse d'origine diverticulaire, chez lequel une hémostase durable a été obtenue par clip métallique.

Article

Un patient âgé de 69 ans est admis en avril 2003 pour rectorragies de moyenne abondance apparues dix jours avant son admission. Ce patient a des antécédents chargés en particulier une insuffisance respiratoire chronique, une diverticulose colique gauche compliquée il y a 2 ans de sigmoïdite et une polyarthrite rhumatoïde traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au long cours. L’examen trouvait un patient obèse, pâle, apyrétique avec une TA à 120/50 mmHg et un pouls à 92 puls. /mn. L’examen de l’abdomen était sans anomalie. Le toucher rectal ramenait du sang rouge. L’hémogramme montrait une anémie à 10g/dl normochrome normocytaire avec une hématocrite à 30%. Les taux de plaquettes et de prothrombine étaient normaux. La coloscopie objective au niveau du colon gauche un saignement en nappe d’origine diverticulaire avec la présence d’un vaisseau visible au fond du diverticule (photos 1 et 2). La pose d’un clip métallique (Olympus HX 600-135) sur le vaisseau visible permet l’arrêt du saignement (photo3). La coloscopie de contrôle quatre jours plus tard ne trouve pas de stigmates de saignement avec le clip en place. Une radiographie d’ASP à 15 jours montre la persistance du clip. Après un suivi de plus de 4 ans et la proscription des AINS, aucune récidive hémorragique n’est survenue.

Discussion

La diverticulose colique est une pathologie du sujet âgé.Elle représente l'une des causes les plus fréquentes d'hémorragie digestive basse après 50 ans. Les diverticules coliques se compliquent dans 5 à 20% des cas d’hémorragie (1-3) ; une fois sur dix le saignement est massif associé à des signes d'instabilité hémodynamique nécessitant des transfusions sanguines (2,3). 25% des patients présentent une récidive hémorragique et ce taux atteint les 60% dans les hémorragies graves (4). L'hémorragie diverticulaire est liée à la rupture des branches intra-murales d'artérioles marginales situées dans le dôme (73%) ou le collet diverticulaire (27%), secondaire aux agressions mécaniques répétées par des stercolithes (3,5). Elle semble être favorisée par la prise d'AINS et/ou d'anticoagulants (6,7) avec un risque relatif de 3,4 dans le travail de Wilcox et collaborateurs(IC à 95% : 1,9-6,2) (6). Les patients nécessitant une transfusion par plus de 4 culots globulaires ont un risque plus important de récidive hémorragique de même que les patients ayant des stigmates récents de saignement tels qu’un vaisseau visible, un caillot adhérent ou un saignement actif. Outre leur valeur pronostique, ces signes endoscopiques permettent également d’établir formellement la responsabilité d'un diverticule colique dans l’origine d’une hémorragie digestive basse. En plus, un traitement hémostatique par voie endoscopique n'est envisageable que si cette certitude est acquise et ce d’autant plus fréquemment que la coloscopie est précoce (8,9). Par le passé, le traitement chirurgical était la seule option thérapeutique disponible, mais l’importante morbidité des colectomies en urgence et le terrain souvent multi taré des patients ont poussé à rechercher d’autres alternatives thérapeutiques. Dans l'étude de Jensen, la réalisation d'un traitement endoscopique diminue significativement le risque de récidive hémorragique et le nombre d'interventions chirurgicales par rapport à l’absence de traitement endoscopique (0% versus 53% et 0% versus 35%, respectivement) (8). Différentes techniques endoscopiques comprenant l’injection d’adrénaline, les traitements thermiques (thermocoagulation et électrocoagulation bipolaire) et récemment le traitement mécanique par pose de clip métallique ont été réalisées. Plus de 50 cas ont été rapportés dans la littérature (2,10,11), parmi eux seulement 7 cas d’hémostase par clip métallique de diverticules coliques hémorragiques ont été publiés (2,5,10,12). (tableau 1)

L’hémostase par clip est associée à un faible taux de récidive hémorragique comparativement aux autres méthodes endoscopiques. Le principe du traitement mécanique consiste à placer un clip soit directement sur le vaisseau qui saigne soit au niveau de la base du diverticule afin de le fermer, on parle alors de coaptation (10). Cette technique est conseillée si le vaisseau siège au niveau du dôme (5) ; en effet, il existe un risque non négligeable de perforation en cas d’utilisation des autres techniques d’hémostase en particulier le traitement thermique. Par contre, la pose de clips ne traumatise pas les tissus adjacents et en plus permet une hémostase durable. La seule limite du traitement endoscopique consiste en la nécessité de visualiser le siège du saignement diverticulaire pour effectuer un traitement électif. En conclusion, l’hémostase endoscopique par pose de clip métallique des diverticules coliques hémorragiques est faisable et semble être une alternative intéressante à la chirurgie car elle pourrait diminuer la morbidité et la mortalité des patients. Des études plus larges sont nécessaires pour confirmer ses résultats prometteurs.

Références

{1} Tudor RG, Farmakis N, Keighley MR. National audit of complicated diverticular disease : analysis of index cases. Br J Surg 1994; 81 : 730-2 {2} Yoshikane H, Sakakibara A, Ayakawa T, Watanabe M, Hashimoto S, Mori S et al. Hemostasis by capping bleeding diverticulum of the colon with clips. Endoscopy 1997; 29: S33-S34 {3} Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II : Etiology, therapy and outcomes. Gastrointest Endosc 1999 ; 49 : 228-38 {4} Raju GS, Leka G. Endoclips for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 36-43 {5} Simpson PW, Nguyen MH, Lim JK, Soetikno RM. Use of endoclips in the treatment of massive colonic diverticular bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 59 : 22-47. {6} Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis GA, Clark WS. Non steroidal anti-inflammatory drugs are associated with both upper and lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1997; 42 : 990-7. {7} Yong D, Grieve P, Keating J. Do Non steroidal anti-inflammatory drugs affect the outcome of patients admitted to hospital with lower gastrointestinal bleeding. N Z Med J 2003 ; 116 (1178) : U517. {8} Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000 ; 342 : 78-82. {9} Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy : impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003; 98 : 317-22. {10} Hokama A, Uehara T, Nakayoshi T, Uezu Y, Tokuyama K, Kinjo F et al. Utility of endoscopic hemoclipping for colonic diverticular bleeding. Am J Gastroenterol 1997; 92 :543-44. {11} Prakash C, Chokshi H, Walden DT, Aliperti G. Endoscopic hemostasis in acute diverticular bleeding. Endoscopy 1999; 31 :460-3. {12} Rino Y, Toshio I, Iwasaki H, Tanabe H, Toyoda H, Kato N et al. Hemostasis of colonic diverticular bleeding with hemoclips under endoscopic control : report of a case. Hepato-gastroenterology 1999 ; 46 : 1733 - 5.