Traitement laparoscopique des appendicites compliquées

Brahim GHARIANI |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

Buts : Le but de notre étude clinique a été d’évaluer la faisabilité, l'innocuité et l'efficacité de l’appendicectomie laparoscopique par rapport à l'appendicectomie ouverte chez les patients présentant une appendicite compliquée. Matériel et méthodes : Entre Janvier 2004 et Janvier 2010, les patients âgés de plus de 14 ans opérés avec un diagnostic d'appendicite aiguë ont été revus. Le diagnostic d'appendicite aiguë a été basé surtout sur la clinique. Les patients avec une appendicite compliquée constituent le groupe de notre étude. L'approche de l'appendicectomie pour les patients avec une appendicite compliquée est choisie en fonction de la préférence des chirurgiens. Le groupe AL est formé par les patients ayant une appendicite compliquée et qui ont subi une appendicectomie laparoscopique, y compris les cas de conversion. Le groupe AO est formé par les patients avec une appendicite compliquée qui ont subi d’emblée une appendicectomie ouverte. Le temps opératoire, le taux d'infection de paroi, les collections intra abdominales, et la durée de séjour ont été comparés entre les deux groupes. Les patients présentant une masse appendiculaire confirmée sur l'imagerie qui ont bénéficié d’un drainage préopératoire, et les patients ayant eu une résection iléo-caecale pour appendicite compliquée, ont été exclus de la présente étude. De même les patients ASA 4 et 5, et ceux présentant une contre-indication au pneumopéritoine ont été exclus de l'étude. Une analyse a été réalisée afin de comparer les 2 groupes de patients. Une analyse par sous-groupe a été également réalisée en stratifiant les patients en fonction de l’état de l'appendice. Résultats : Dans la période d'étude, 1159 patients ont été opérés avec le diagnostic d'appendicite aiguë. Deux cent cinquante-quatre patients (22%) avaient une appendicite compliquée. Il s’agissait de 139 femmes et 115 hommes, l’âge moyen a été de 43,5 ans. Parmi ces 254 patients, 182 ont eu une AL, et 72 une AO. Les deux groupes de patients AL et AO ne présentaient pas de différence concernant l’âge et le sexe. Il y avait 25 conversions dans le groupe AL pour des difficultés techniques. La durée moyenne de l’intervention a été plus courte dans le groupe AL (59 minutes vs 76 minutes, p<0,001). La durée moyenne d'hospitalisation était de 4 jours dans le groupe AL et 5 jours dans le groupe AO (p<0.001). Il y avait un cas (0,5%) d’infection de paroi dans le groupe AL, et six cas (8,3%) dans le groupe AO (p<0,001). Dix patients (5,5%) ont développé une collection intra abdominale dans le groupe AL, et 3 (4,1%) dans le groupe AO (p=0,47). la mortalité a été nulle dans les deux groupes de patients. Après analyse par sous groupes, le temps opératoire médian était plus court après AL dans les 3 sous groupes de patients. L’incidence de l'infection de paroi a été plus faible dans le groupe AL pour appendicite perforée. La durée du séjour hospitalier a également été plus courte en cas d’AL pour abcès appendiculaire. Conclusion : L’AL pour appendicites compliquées est faisable et sûre. Elle est associée à une durée opératoire plus courte, une plus faible incidence de complications infectieuses, et à une diminution de la durée du séjour à l'hôpital par rapport à l’AO.

Mots Clés

laparoscopie, appendicite, chirurgie.

Introduction :

Depuis la première appendicectomie réalisée par laparoscopie [1], plusieurs études ont comparé l'appendicectomie laparoscopique (AL) à l'appendicectomie ouverte (AO) chez les patients présentant une appendicite non compliquée [2-25]. Les avantages de l’AL ont été documentés dans diverses revues systématiques et méta-analyses [26-34]. Cependant, son intérêt dans le traitement de l'appendicite compliquée reste controversé, du fait notamment d’une durée opératoire plus longue et d’une incidence plus élevée de collections intra abdominales postopératoires [8, 15, 35, 39]. Plusieurs auteurs continuent à proposer un abord par laparotomie ou une conversion pour les appendicites compliquées, mais l'amélioration des instruments de laparoscopie et la maî- trise technique, ont rendu possible l’AL en toute sécurité pour ces appendicites compliquées [32, 33, 40-43]. Le but de notre étude clinique a été d’évaluer la faisabilité, l'innocuité et l'efficacité de l’AL par rapport à l'AO chez les patients présentant une appendicite compliquée.

Article

Matériel et méthode

Entre Janvier 2004 et Janvier 2010, tous les dossiers de patients âgés de plus de 14 ans opérés avec un diagnostic d'appendicite aiguë ont été revus. Le diagnostic d'appendicite aiguë dans notre unité, comme la plupart des unités de chirurgie, est basé surtout sur la clinique. La tomodensitométrie abdominale ou l’échographie ont été réalisées de façon sélective. Les patients avec une appendicite compliquée constituent le groupe de notre étude. L'approche de l'appendicectomie pour les patients avec une appendicite compliquée est choisie en fonction de la préférence des chirurgiens. Définition et critères d’inclusion : L’appendicite compliquée est défini d’après les constatations opératoires comme étant une appendicite gangrenée ou perforée, avec ou sans formation d'abcès ou d’épanchement intra péritonéal [43]. Le groupe AL est formé par les patients ayant une appendicite compliquée et qui ont subi une appendicectomie laparoscopique, y compris les cas de conversion. Le groupe AO est formé par les patients avec une appendicite compliquée qui ont subi d’emblée une appendicectomie par laparotomie. Critères de jugement : le temps opératoire, le taux d'infection de paroi, les collections intra abdominales, et la durée de séjour ont été comparés entre les deux groupes. Une analyse par sous-groupe a été faite en stratifiant les patients en fonction de l’état de l'appendice gangréné ou perforé et l'abcès appendiculaire. Critères d'exclusion : Les patients présentant une masse appendiculaire confirmée par l'imagerie qui ont bénéficié d’un drainage préopératoire, et les patients ayant eu une résection iléo-caecale pour appendicite compliquée, ont été exclus de la présente étude. De même les patientsASA4 et 5, et ceux présentant une contre indication au pneumopéritoine ont été exclus de l'étude. Statistiques : L’analyse a été adoptée en intention de traiter. Le test T de Student, le test U de Mann-Whitney, le test du chi carré, et test exact de Fisher ont été utilisés pour comparer les résultats entre les groupes, en utilisant SPSS pour Windows version 11. La valeur p=0,05 a été retenue comme seuil de significativité. Technique opératoire : Tous les patients ont eu une appendicectomie sous anesthésie générale. L’AO, ainsi que la conversion ont été réalisées par une incision de Mac Burney ou par une laparotomie médiane. L’AL a été réalisé par un chirurgien sénior. Une sonde de Foley était rarement utilisée (18% des cas). Le pneumopéritoine a été crée par une open laparoscopie péri ombilicale, ou plus souvent en utilisant une aiguille de Veress au niveau de l’hypochondre gauche (70% des cas). Trois trocarts ont été utilisés : un trocart de 10mm péri ombilical (pour la caméra), un trocart de 10-5 mm supra pubien gauche, et un trocart de 5 mm disposé en triangulation avec les 2 autres et en fonction des constatations opératoires. Dans des situations exceptionnelles un 4e trocart a été rajouté. Les pièces opératoires sont extraites dans un sac jetable ou récupérées à travers le réducteur de 10-5 mm. L’irrigation péritonéale au sérum physiologique chaud a été utilisée selon les constatations opératoires et à la discrétion des opérateurs. Le drainage post-opératoire n’a pas été systématique aussi bien après AL qu’après AO. Il a été préfé- rentiellement réalisé en cas de coque épaisse ou de moignon appendiculaire pathologique. En postopératoire, les patients avec des signes cliniques évocateurs d'une collection intra-abdominale, ont été explorés par une échographie et/ou tomodensitométrie abdominale. Les patients avec des collections localisées sans signes péritonéaux ont été traités par un drainage radio-guidé associé à une antibiothérapie intra-veineuse adaptée. Les patients avec des signes d'irritation péritonéale et ceux ne répondant pas au traitement non opératoire, ont été repris chirurgicalement. Tous les patients ont été revus en consultation externe 4 à 6 semaines après leur sortie de l'hôpital. Les séquences de suivi ont été programmées à 3 mois, 6 mois et 1 an.

Résultats

Dans la période d'étude, 1159 patients ont été opérés avec le diagnostic d'appendicite aiguë. Deux cent cinquante-quatre patients (22%) avaient une appendicite compliquée. Il s’agissait de 139 femmes et 115 hommes, âgés de 15 à 81 ans (âge moyen de 43,5 ans ± 16,8). Parmi ces 254 patients, 182 ont eu une AL, et 72 une AO. Il y avait 25 conversions dans le groupe AL pour des difficultés techniques (figure 1). Les deux groupes de patients AL et AO ne présentaient pas de différence concernant l’âge et le sexe. Les résultats comparatifs sont résumés dans le tableau 1. La durée moyenne de l’intervention dans le groupe AL a été inférieure à celle du groupe AO (59 minutes vs 76 minutes, p<0,001). La durée moyenne d'hospitalisation était de 4 jours dans le groupe AL et 5 jours dans le groupe AO (p<0,001). Il y avait un cas (0,5%) d’infection de paroi dans le groupe AL (après conversion), et six cas (8,3%) dans le groupe AO (p<0,001). Dix patients (5,5%) ont développés une collection intra abdominale dans le groupe AL, et 3 (4,1%) dans le groupe AO (p=0,47). Trois patients ont nécessité un drainage échoguidé, une fois après AL et 2 fois après AO. Dix patients ont été réopérés, une fois par laparotomie et 9 fois par laparoscopie. Il n'y avait pas de mortalité dans les deux groupes de patients. Les stratification des patients en fonction de l’état de l’appendice ; à savoir l'appendice gangréné, l’appendice perforé, et l’abcès appendiculaire; est rapportées dans le tableau 2. L’analyse en fonction des sous groupes et résumés dans le tableau 3. Le temps opératoire médian était plus court après AL dans les 3 sous groupes de patients. L’incidence de l'infection de paroi a été plus faible dans le groupe AL pour le sous groupe appendice perforé. La durée du séjour hospitalier a également été plus courte en cas d’AL pour abcès appendiculaire.

Discussion

La rareté des études sur le rôle de l’AL pour une appendicite compliquée a suscité notre intérêt à réaliser une étude rétrospective comparative. Notre département a adopté l’AL pour tous les patients avec une appendicite non compliquée depuis 2004. Aussi, le rôle de la laparoscopie dans le traitement de l'appendicite compliquée n’étant toujours pas bien défini, la comparaison entre AL et AO a abouti à des résultats contradictoires [40-43]. Néanmoins, divers auteurs ont démontré la faisabilité et la sécurité de l’AL dans le traitement des appendicites compliquées. Ainsi, l’AL est associée en postopératoire à moins de douleurs, moins d’infection de paroi, et à une hospitalisation plus courte avec un retour plus rapide à une activité normale par rapport à l’AO [27-34], alors que le temps opératoire était plus allongé en cas d’AL par rapport à l'AO [28-33]. Dans la présente étude, nous avons constaté que le temps opératoire dans le groupe AL a été significativement plus court que dans le grou pe AO (p < 0.001). Les mêmes résultats ont été constatés lorsque les patients ont été stratifiés en trois sous-groupes différents (tableau 2). Lesinfections postopératoires ont été évaluées par plusieurs méta-analyses. Les abcès de paroi sont plus rares pour les malades qui ont eu une appendicectomie par cœlioscopie [29, 31-33, 44-47]. Notre série a révélé un seul cas d’infection de paroi après AL. En général, une petite incision latérale dans la fosse iliaque droite type Mac Burney est suffisante pour les patients avec une appendicite non compliquée, alors qu’un élargissement de l’incision est souvent nécessaire chez les patients avec une appendicite compliquée. Un temps supplémentaire est alors nécessaire dans le prolongement des plaies et leur fermeture. En présence de difficultés techniques, l'expérience du chirurgien est un facteur important, ce qui permet d’éviter une conversion rapide et de diminuer ainsi le taux de complications septiques pariétales [30]. Toutes les appendicectomies laparoscopiques pour appendicites compliquées dans notre étude ont été effectuées par des chirurgiens séniors. Le risque élevé de collections intra-abdominales après AL pour appendicites compliquées a été souligné dans plusieurs études [8, 15, 35-39]. Ce risque accru n’est pas retrouvé dans une méta-analyse récente comportant près de 6 500 malades issus de séries pédiatriques [48]. Dans l’étude de Hellberg et al. [49], le taux d’abcès profond était semblable dans les 2 groupes (5/244 versus 3/256, p > 0,05).

L’augmentation de la pression intra-abdominale due au pneumopéritoine qui s’accompagne d’une diminution du flux sanguin mésentérique supérieur notamment portal [50] et le rôle du dioxyde de carbone sur la croissance et la translocation bactérienne demeurent un sujet de controverse [51- 54]. Dans notre étude, le risque infectieux était indépendant de la voie d’abord cœlioscopie ou laparotomie. La fréquence des abcès profonds était semblable dans les 2 groupes cœlioscopie et laparotomie (5,5% versus 4,1% ; p < 0,4). De même après analyse par sous groupes, le risque n’était pas corrélé à l’état de l’appendice. Les chirurgiens pratiquant une appendicectomie laparoscopique ont tendance à utiliser plus volontairement l'irrigation, ce qui pourrait expliquer en partie la plus forte incidence des collections postopératoires intra-abdominales. Dans une revue de 720 cas d'appendicite aiguë, Richard et al. [9] ont constaté que les durées de séjour pour les patients ayant une appendicite perforée, était de 3,52 jours pour les AL contre 6,05 jours pour les AO (p<0,001). Récemment, Guller et al. [34] dans une analyse de 43.757 cas d'appendicite, ont constaté que la durée du séjour a été significativement plus courte dans le groupe cœlioscopie pour les patients présentant une appendicite perforée ou compliquée d’abcès, par rapport au groupe AO (3,7 jours contre 5,0 jours ; p < 0,0001). Dans la présente étude, les durées de séjour ont également été significativement plus courtes dans le groupe AL (5 jours contre 6 jours ; p < 0.001). À l'ère de la maîtrise des coûts, les avantages financiers d'une sortie plus précoce peuvent compenser les coûts relativement plus élevés de la cœlioscopie. Bien que la présente étude ait démontré que l’AL pour une appendicite compliquée est associée à un temps opé- ratoire plus court, qu’elle réduit la durée d'hospitalisation et l'infection des plaies opératoires, nous admettons le biais intrinsèque propre aux études rétrospectives, et les résultats des analyses par sous-groupe doivent être interprétés avec prudence. En conclusion, notre étude démontre que l’AL pour appendicites compliquées est faisable et sûre. Elle est associée à une durée opératoire plus courte, une plus faible incidence de complicationsinfectieuses, et à une diminution de la durée de séjour à l'hôpital par rapport à l’AO.

 

Références

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