Revascularisation chirurgicale proximale des membres supérieurs : A propos de 16 cas (2000-2011)

Faker GHÉDIRA |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

Les atteintes occlusives des membres supérieurs sont rares et leur traitement par revascularisation chirurgicale est de plus en plus indiqué. Nous avons analysé les modes de présentation, les méthodes de revascularisations chirurgicales et le suivi de tous les patients ayant une lésion artérielle occlusive des membres supérieurs traitée par un pontage proximal effectué depuis janvier 2000 jusqu’au mars 2011. Les anévrismes et les ischémies aigues post traumatique sont exclus. Seize malades sont inclus dans notre étude avec une prédominance masculine (68,75%). La moyenne d’âge est de 57 ans et les facteurs de risques les plus impliqués sont le tabagisme (62,5%) et le diabète (25%). Les indications opératoires inclus une claudication intermittente invalidante (stade 2) chez 6 patients (37,5%), une douleur au repos (stade 3) chez 6 malades (37,5%), une ischémie subaigüe chez 2 malades (12,5%) et des troubles trophiques (stade 4) chez 2 malades (12,5%). Cinq patients (31,25%) ont un vol vertébro-sous-clavier clinique et / ou radiologique associé. La lésion inté- resse l'artère sous Clavière dans tous les cas et il s’agit d’une thrombose dans 87,5% des cas. L’étiologie la plus probable est l’athérosclérose (75%). Le greffon utilisé était la veine saphène interne inversée dans 9 cas (56,25%) et prothétique dans 7 cas (43,75%). Les résultats à court et à long terme sont encourageants avec un taux de sauvetage de membre de 100 p.100 et un taux de perméabilité de 87,5%.

Mots Clés

ischémie, membre supérieur, pontage, greffon.

Introduction :

La reconstruction artérielle des membres supérieurs est rare. Elle représente moins de 3% de l’ensemble des restaurations artérielles périphériques [1]. L’augmentation de la moyenne d’âge ainsi que l’association des facteurs de risques cardio-vasculaire ont conduit à une augmentation considérable des atteintes artérielles occlusives chroniques des membres supérieurs pour lesquelsla thérapie médicale et / ou le traitement endovasculaire connaissent des limites et la revascularisation chirurgicale s'avère décisive. Les rares études publiées dans la littérature ont montré des résultats encourageants des revascularisations chirurgicales par pontages.
 

Article

Matériel et méthodes

Nous rapportons une étude rétrospective et descriptive incluant tous les cas d’atteinte artérielle occlusive des membres supérieurs traités par des pontages proximaux effectués dans le service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique à la Rabta depuis janvier 2000 jusqu’à mars 2011. Les anévrismes et les ischémies aigues post traumatiques sont exclus. Seize cas sont analysés. Les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques sont recueillies pour chaque patient sur une fiche préétablie à partir des dossiers médicaux : • Epidémiologiques : l’âge, le sexe, les antécédents pathologiques (diabète, HTA, insuffisance coronarienne, fibrillation auriculaire…), le tabagisme. • Cliniques : la symptomatologie (coté atteint, la chronicité, les symptômes), les signes physiques (tenion artérielle, souffle, pouls, troubles trophiques, autres atteintes arté- rielles). • Paracliniques : type d’imagerie, topographie des lésions, étiologie retenue. • Thérapeutiques : type de pontage, geste associé, complications postopératoires immédiats et à distance, résultats. Les analyses statistiques sont réalisées à l’aide de logiciel SPSS 11.0

Résultats

Seize patients sont inclus dans notre étude, 11 hommes (soit 68,75%) et 5 femmes (soit 31,25%). L'âge moyen est de 57 ans (extrêmes : 40 et 83 ans). 10 patients sont tabagiques (soit 62,5%), avec une toxicité moyenne de 25 PA. Les maladies concomitantes sont les suivantes : l'hypertension artérielle chez 2 patients (12,5%), le diabète chez 4 malades (25%) et un patient insuffisant coronarien (6,25%). La fibrillation auriculaire est signalée chez 3 malades (18,75%), et une angioplastie transluminale avec mise en place d’un stent dans l’artère sous clavière est notée chez un malade (6,25%). Cet angioplastie transluminale a précédé le pontage de 5 ans (tableau 1). Le membre supérieur gauche est le plus souvent atteint (81,25 % de cas) et les symptômes sont : une claudication intermittente invalidante (stade 2) chez 6 patients, une douleur au repos (stade 3) chez 6 malades (37,5%), une ischémie subaigüe chez deux malades (12,5%) et des troubles trophiques (stade 4) chez 2 malades (12,5%). Cinq patients (31,25%) ont un vol vertébro-sous-clavier clinique et / ou radiologique associé. Cinq patients (31,25 p.100) présentaient une artériopathie chronique des membres inférieurs associée. Une atteinte carotidienne a été notée chez 2 malades (12,5%) dont un a eu une thromboendartérectomie de la carotide primitive au cours du même acte opératoire. Durant la période entre 2000 et 2004, neuf patients (56,25%) ont été explorés par une artériographie des membres supérieurs dont 7 après la réalisation d’une échographie doppler artérielle et le pourcentage de concordance entre les 2 examens est estimé à 72%. Après 2004, tous les patients ont été explorés par angioscanner. Cette imagerie montre une thrombose de l’artère sous clavière chez 14 malades (87,5%) (figure 1) et une sténose chez 3 patients (18,75%) (figure 2). Cette lésion a été classée TASK A dans 50% de cas et TASK B-C chez l’autre moitié. Le siège de la lésion est l’artère sous clavière dans tous les cas (l’atteinte est pré-vertébrale dans 14 cas (87,5%) et post-vertébrale dans 2 cas (12,5%)).

L’atteinte de l’artère sous clavière était étendue à l’artère axillaire chez 2 patients (12,5%). L’étiologie retenue et la plus probable est l’athérosclérose dans 75% de cas, l’embolie dans 18,75% et indéterminée dans 1 cas (6,25%). Sur le plan thérapeutique, et selon l’étendue de la lésion et la qualité des lits artériels d’amont et d’aval, les gestes de revascularisation se répartissent comme suit : • un pontage carotido-sous-clavier dans 6 cas (37,5%). • un pontage carotido-axillaire dans 7 cas (43,75%). • un pontage sous-claviculo-axillaire dans 1 cas (6,25%). • un pontage carotido-huméral dans 2 cas (12,5%). Le greffon utilisé était la veine saphène interne inversée dans 9 cas (56,25%) et prothétique dans 7 cas (43,75%). Les veines céphalique ou basilique n’ont jamais été utilisées chez nos malades. Les complications postopératoires immédiates sont rares ; un cas d’ischémie aigue du membre par occlusion du pontage traité par embolectomie avec évolution favorable. Un cas d’infection superficielle de la plaie opératoire avec bonne évolution ultérieure. Les résultats immédiats sont marqués par le sauvetage de membre dans tous les cas. Un seul cas d’une thrombose de pontage à j 16 post opératoire, traitée par thrombolyse qui a été arrêtée pour saignement avec évolution ultérieure simple soit un taux de perméabilité immédiate de 93,75%. Durant le suivi à distance, 8 malades (50%) sont perdus de vue et le follow up moyen est de 42 mois (extrêmes : 1 et 99 mois). Un patient a présenté une thrombose du pontage (au 3ème mois post opératoire), confirmée par une échographie doppler artérielle, sans retentissement fonctionnel. Aucun malade n’a eu une 2ème revascularisation des membres supérieurs et un seul patient a eu une amputation très distale de doigts après délimitation des lésions. Le taux tardif de perméabilité est de 87,5% et le taux tardif de sauvetage de membre est de 100% (tableau 2).

Discussion

Les troubles de la vascularisation des membres supé- rieurs sont peu fréquents dans la pratique courante et le chirurgien est rarement confronté aux lésions de ces artères [2]. Bien que relativement rares, il y a eu un intérêt croissant au cours des ces dernières années pour les ischémies des membres supérieurs. Dans la majorité des études, la revascularisation chirurgicale de ces atteintes ne dépasse pas 4% de toutes les procédures chirurgicales vasculaires [2,3,4]. La population cible diffère de celle présentant une isché- mie des membres inférieurs, en fait la moyenne d’âge est plus basse, elle est de 57 ans dans notre série et celle de Hughes et al. [3] et 58 ans dans celles de Roddy et al. [5] et Spinelli et al. [4] versus 67 ans dans les revascularisations des membres inférieurs [3]. Il n’y a pas de différence significative entre les sexes, avec une légère prédominance féminine dans certaines études [3,5] et masculine dans d’autres [4]. Dans notre étude, il y a une nette prédominance masculine (68,75% versus 31,25%), une explication possible est que la toxicité tabagique (avec une moyenne de 25 PA) intéresse 90,1% des hommes alors quelle est nulle chez les femmes. Les autres facteurs de risque cardiovasculaires ne diffèrent pas significativement avec 13 patients (81,25%) présentant moins de 3 facteurs de risque cardio-vasculaires. L’étiologie la plus fréquente est l’athérosclérose (75% dans notre série, 74% dans celle de Spinelli et al.[4]) avec une atteinte le plussouvent proximale sous clavière gauche (81,25% de nos malades et 71% dans l’étude de Bergqvist et al. [2]). Toutes les études montrent la supé- riorité de l’angiographie (numérisée ou pas) par rapport à l’échographie doppler artérielle seule. Dans notre série, l’echodoppler est concordante avec l’angiographie dans 75% des cas et elle l’est dans 89% des cas selon Spinelli et al. [4], c’est qui confirme que cet examen (examinateur dépendent) doit être toujours complété par une angiographie. Dans notre étude, une atteinte artérielle complètement occlusive est notée dans la majorité des cas (87,5%). Ceci s’explique par les progrès des techniques endovasculaires qui sont proposées en premier lieu en cas d’atteinte sténosante non occlusive. Cependant, certains auteurs rapportent une incidence plus élevée de complications après procédure endovasculaire [4]. Dans le cadre des atteintes artérielles occlusives des membres supérieurs, les revascularisations sont le plus souvent réservées aux stades cliniques avancés tel que l’ischémie critique. Dans notre série dix patients (62,5%) sont opérés à un stade d’ischémie critique ou subaigüe, cinq patients (31,25%) sont opérés à un stade de claudication intermittente associée à un vol vertébro-sous-clavier et un seul patient est opéré au stade de claudication isolée.

Le choix du pontage dépend de la localisation de la lésion, son étendue et la qualité des lits artériels d’amont et d’aval. Pour certains auteurs l’utilisation de la veine saphène interne doit être systématique. Pour d’autres, la perméabilité des pontages étant excellente même avec des prothèses en polytétrafluoroéthylène (PTFE) et ils privilé-gient l’utilisation des prothèses afin de préserver le capital veineux et éviter les dégénérescences anévrismales des pontagessaphéniens[1]. L’utilisation in situ de la veine céphalique ou basilique en cas d’occlusion axillaire est également rapportée avec des bons résultats [1]. C’est une bonne alternative dans les cas où la grande veine saphène est utilisée pour la revascularisation des membres inférieurs. Toutefois, d’après Spinelli et al. [4], leur utilisation peut mener à certaines difficultés techniques en raison de la présence d'ectasie. Chez nos malades, on n’a pas eu des thromboses des pontages veineux et seulement un pontage prothétique est thrombosé en post opératoire, c’est le cas aussi dans l’étude de Spinelli et al. [4]. Toutes les études insistent sur les bons résultats immédiats et à distance de ce type de chirurgie avec une perméabilité qui varie de 82,6% à 98% dans les 3 ans et un sauvetage de membre entre 88,8 et 100% des cas [3,4,5]. Mais le nombre élevé (50%) de nos malades qui sont perdu de vue après la chirurgie nous empêche d’évaluer ces résultats à long terme.

Conclusion

Bien que les ischémies des membres supérieurs sont rares, les résultats des revascularisations proximales des ces membres sont excellents dans les lésions occlusives. Ces résultats encourageants incitent à bien codifier les indications qui sont différentes de celles des ischémies des membres inférieurs. Nous croyons que les pontages représentent un traitement valable à la fois pour le sauvetage de membre dans l’immédiat et pour le soulagement des symptômes à long terme.

Références

1. Cron J et Becquemin JP. Chirurgie des artères du membre supérieur (anévrismes et ischémie aigue exclus). Encyclopédie MédicoChirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales-chirurgie vasculaire, 43-029-N,2000,15p. 2. Bergqvist D, Ericsson BF, Konard P, Bergentz SE. Arterial surgery of the upper extremity. World J Surg 1983; 7: 786-91. 3. Hughes K, Hamdan A, Schermerhorn M, Giordano A, Scovell S, Pomposelli Jr F. Bypass for chronic of the upper extremity : results in 20 patients. J Vasc Surg 2007;46:303-7. 4. Spinelli F, Benedetto F, Passari G et al. Bypass surgery for the treatment of upper limb chronic ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39:165-70. 5. Roddy S, Darling 3dr R, Chang B et al. Brachial artery reconstruction for occlusive disease: a 12-year experience. J vasc Surg 2001; 33:802-5. 6. Mesh C, McCarty W, Pearce W, Flin W, Shireman P, Yao J. Upper extremity bypass grafting. Arch Surg 1993; 128:795-802.