La fundoplicature postérieure laparoscopique améliore la qualité de vie des patients opérés pour reflux gastro-œsophagien. Résultats à un an d’une étude prospective.

Fehmi HAMILA |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

Le but de cette étude est de vérifier si la fundoplicature postérieure laparoscopique améliore la qualité de vie des patients opérés pour reflux gastro-œsophagien. Matériels et Méthodes : Entre le mois de janvier 2006 et le mois de Janvier 2008, tous les patients opérés par laparoscopie pour un reflux gastro-œsophagien (RGO), ont été inclus dans une étude prospective dans le but d'évaluer leur qualité de vie. Trente patients successifs ont été traités durant cette période. Tous les patients ont eu la même technique pratiquée par un seul chirurgien. Ces patients ont eu à remplir un questionnaire de qualité de vie : GIQLI (gastrointestinal quality of life index) avant l’intervention puis 3 mois, 6 mois et 12 mois après la chirurgie. Il s’agissait de 16 hommes et 14 femmes d’âge moyen de 44 ans. La qualité de vie des patients, calculée en préopératoire puis en post opératoire, a été comparée à celle d'un groupe témoin comportant 30 sujets sains volontaires identiques aux opérés. Résultats : Le score de GIQLI en préopératoire était de 74,81 ± 8,37. Il était significativement inférieure à celui des témoins : 121,44 ± 12,6 (p < 0,005). A 3, 6, et 12 mois post-opératoire les scores étaient respectivement de 116,5 ± 11,2 ; 120,3 ± 14,6 et 122,8 ± 11,2. Ces scores étaient similaires à ceux des témoins. Conclusion : La qualité de vie des patients opérés pour RGO, est significativement améliorée par la fundoplicature postérieure réalisée par voie laparoscopique. Après un an, elle rejoint parfaitement celle de la population saine.

Mots Clés

Reflux gastro-œsophagien ; Fundoplicature Postérieure ; Qualité de vie

Introduction :

La qualité de vie (QDV) recouvre une entité vaste et subjective qui se réfère à l’état de santé physique, psychique et social de l’individu. Sa mesure permet d’évaluer le retentissement d’une maladie sur ces diffé- rents niveaux de fonctionnement [1]. Une étude comparative a montré une altération plus importante de la QDV générale dans le RGO que dans la décompensation cardiaque ou dans l’hypertension artérielle [2]. Les dimensions de la QDV particulièrement affectées par le RGO sont, la santé mentale et le fonctionnement social et physique à cause de la douleur chronique [2]. La plupart des études qui ont évalué la QDV après chirurgie du RGO ont concerné la fundoplicature totale [3-6]. Ces études ont démontré une amélioration certaine et durable de la QDV après fundoplicature totale. Cependant la QDV après fundoplicature postérieure a été peu étudié. Le but de cette étude est de vérifier si la QDV des patients opérés pour RGO s’améliore par la confection d’une fundoplicature postérieure laparoscopique.

Article

Entre le mois de Janvier 2006 et le mois de Janvier 2008, tous les patients opérés par laparoscopie pour RGO ; au service de chirurgie générale et digestive du centre hôspitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse ; ont été inclus dans une étude prospective dans le but d'évaluer leur QDV. Nous avons inclus dans l'étude : - les patients souffrant d'un RGO ayant une dépendance au traitement médical ; - les patients qui n’ont pas de couverture sociale leur permettant de se procuré les inhibiteurs de la pompe a proton (IPP) a long terme ; - les patients qui sont insuffisamment améliorés par les IPP. Tous les patients ont exprimé leurs consentements pour faire partie de l'étude. Tous les patients ont eu en préopératoire une fibroscopie, une manométrie et une pH-métrie quand la fibroscopie ne montrait pas d'oesophagite. Nous avons exclus : - les patients ayant des troubles sévères de la motricité œsophagienne à la manométrie, - les patients qu'on ne pouvait pas suivre en post opératoire, - les patients résistant au traitement médical. Tous les patients avaient été traités par des IPP en pré- opératoire durant plus d'un an. Ces patients ont reçu une première cure d’un mois initialement puis des prises intermittentes à la réapparition des symptômes. L’intervention réalisée était une fundoplicature posté- rieure selon la technique de Toupet-Boutelier par voie laparoscopique avec une valve courte (3 cm). Tous les patients ont eu à remplir le questionnaire en préopératoire puis à 3, 6, et 12 mois après l'intervention. Aucun patient n'a été perdu de vu. Nos patients ont été appariés à un groupe de 30 témoins sains, constituant une population de contrôle. Ils ont volontairement et anonymement rempli le même questionnaire. Le questionnaire utilisé était le GIQLI ® (Gastro-Intestinal Quality of Life Index ou l’index de qualité de vie pour les maladies digestives) dans sa version française [8]. Nos patients savaient répondre aux questions en français. Le questionnaire comporte 36 items (notés de 0 à 4). La somme des notes permet l’obtention d’un score global de QDV. Le score idéal était de 144. Les items s'intéressent à 5 dimensions de la QDV : les symptômes gastro-intestinaux (19 items : 0-76 points); la condition physique (7 items : 0-28 points); le statut émotionnel (5 items : 0-20 points) ; l’intégration sociale (4 items : 0-16 points); l’effet du traitement médical (1 item : 0-4 points). Le critère de jugement était l'appréciation de la qualité de vie des patients avant et après le traitement chirurgical du RGO. La recherche des références a été réalisée par une interrogation des bases des données : Pub Med, Medline (National Library of Medicine) et Cochrane Library des années comprises entre 1995 et 2010. Les mots clés utilisés étaient: "GERD", "fundoplication" et "quality of life". L'analyse statistique a été saisie sur le logiciel SPSS® 11.0. La comparaison des variables continues a été réalisée par le test T de Student, alors que celle des variables discontinues a été effectuée grâce au test de χ2 (ou de Fisher pour un effectif de moins de 5). La différence est jugée significative pour un p < 0,05.

Résultats

Durant les 2 années 30 patients successifs ont été traités par le même chirurgien. Tous les patients ont été revus régulièrement et ont rempli leur questionnaire. A la fin de l’étude tous les dossiers médicaux étaient complets et exploitables.

Ils’agissait de 16 hommes(53,4%) et 14 femmes(46,6%), le sexe-ratio était de 1,15. La moyenne d’âge des patients était de 44 ans ± 14,39 [extrêmes: 18-73]. Ils ne différaient des témoins que par la présence des manifestations en rapport avec le RGO chez les patients. Ils étaient appariés deux a deux. Les sujets témoins avaient une moyenne d’âge de 39,3 ans et ils n’avaient aucune pathologie. Les patients avaient un RGO qui évoluait en moyenne depuis 8,26 ans ± 10,3 [extrêmes : 1-40]. Les symptômes typiques du reflux étaient notés chez tous les patients. Les signes atypiques étaient présents dans 16 cas a type de dysphagie pour 10 patients (33%) et d’hémorragie digestive pour 6 patients (20%)). La symptomatologie extra-digestive était a type des douleurs pseudo-angineuses avec des explorations cardiologiques négatives dans 15 cas (50%), des manifestations respiratoires récidivantes inexpliquées dans 8 cas (26,6%) et des manifestations oto-rhino-laryngologiques à répétition dans 7 cas (23,3%). Une colopathie fonctionnelle était présente dans 18 cas (60%), elle était toujours au 2ème plan par rapport aux symptômes du RGO, peu gênante sauf pour un patient. Ces patients étaient traités médicalement pour leur colopathie. La laparoscopie n’a été convertie en laparotomie dans aucun cas. L'alimentation liquide a été reprise lendemain de l'intervention et poursuivie pendant 3 semaines. La durée du séjour hospitalier était en moyenne de 3 jours. La mortalité et la morbidité opératoire étaient nulles.

Résultats fonctionnels

La symptomatologie typique et atypique du RGO avaient disparu dans tous les cas. Une dysphagie précoce a été constatée chez 11 patients (36,6%), elle avait persisté après un an chez 1 patient. Un «Gas-bloat syndrome» a été noté chez 2 patients. Une diarrhée post-opératoire, absente en préopératoire, était apparue chez 3 patients. Une récidive clinique du RGO a été rapportée par un patient, 10 mois après l’intervention, mais la pH métrie de contrôle était normale. Les patients souffrant de colopathie fonctionnelle ont été suivi par un gastroentérologue et traités médicalement. L’évaluation de la qualité de vie (figure 1) montre qu’en préopératoire, le score global de GIQLI des patients était significativement inférieure à celui du groupe témoin (74,81 ± 8,37 vs 121,44 ± 12,6 ; p < 0,05). En post opératoire, le score global de GIQLI, calculé après 3 mois (116,5 ± 11,2), a augmenté de façon significative par rapport au score préopératoire (p < 0,05). Ce score s’est encore amélioré après six mois (120,3 ± 14,6) puis il était resté presque stable après 1 an (122,8 ± 11,2).

Ce dernier score était similaire à celui des sujets témoins (p=0.74). L’évolution des scores en fonctions des dimensions de la QDV, après un an est représentée sur la figure 2. Evalués séparément, les scores relatifs aux 4 premières dimensions de la QDV ont été calculés avant puis après l’intervention et comparés à ceux des témoins. Ces scores avaient considérablement progressés après un an. Le taux de satisfaction des patients était de 93,3%. Le résultat de l’intervention a été considéré comme satisfaisant par 27 patients, alors que 3 patients étaient moyennement satisfaits. La corrélation entre le score GIQLI postopératoire et la satisfaction des patients ne pouvait être étudié devant le faible effectif des patients moins satisfait.

Discussion

L'altération de la QDV par les symptômes du RGO est certaine [5,9,10]. En effet ces symptômes sont à l’origine de troubles psychiatriques à type d’anxiété, de dépression, d’insomnie et de réduction de la vitalité [11, 12]. La QDV est d'autant plus altéré que les symptômes sont sévères. De nombreux scores ont été utilisés pour quantifier ces altérations [13,14]. Notre choix a été porté sur un score spécifique et validé pour l'étude du RGO. De nombreuses études ont démontré l'amélioration voire la normalisation de la QDV des patients traités médicalement [15] ou chirurgicalement par la fundoplicature totale [3,16]. Dans la même série certains auteurs avaient inclus des patients opérés par différentes techniques, en se référent aux résultats fonctionnels presque similaires de la fundoplicature totale et de la fundoplicature postérieure (Tableau I). Dans notre série, on a choisie de pratiquer exactement la même technique, par le même chirurgien, pour tous les patients. La QDV de nos patients était nettement altérés avant l’intervention, objectivée par un score de GIQLI significativement inférieur à celui de la population témoin (75,08 ± 8,41 vs 121,44 ± 12,6 avec p < 0,005). Ce score préopératoire était remarquablement plus bas que ceux rapportés par d'autres auteurs (Tableau I). Ceci est expliqué surtout par une chute importante des scores des dimensions concernant l’étude de l’émotion et de la condition physique comparés à ceux des témoins (7,2 vs 16,2 et 10,5 vs 22,4) (figure 2). Après fundoplicature postérieure, une amélioration rapide des scores de nos patients est observée et elle se maintient à 12 mois rejoignant ceux de la population témoin (figure 1). Nos résultats sont confirmés par les données de la littérature [20]. Le gain en QDV reste stable a cinq ans pour Kamolz et al [3]. Concernant les patients qui ont des symptômes atypiques de RGO, certains auteurs ont démontré que la chirurgie contrôle parfaitement leurs symptômes [21]. Ce fait est confirmé pour nos patients opérés pour des symptômes atypiques de RGO puisque leurs scores de QDV a progressé de façon similaire à ceux des patients opérés pour des symptômes typiques. Après traitement chirurgical et disparition de la symptomatologie du RGO, les troubles digestifs, représentés par la colopathie fonctionnelle, passent au premier plan alors qu'ils n'étaient que peu ressentis par les patients en préopératoire. Ces troubles deviennent plus apparents en post opératoire mais n’altèrent pas la QDV. En effet, les scores de GIQLI sont restés stables et le taux de satisfaction est élevé. Pour ces patients, et pour conserver ce bon résultat, il est primordial de leur expliquer, avant toute chirurgie l’absence de relation directe entre les symptômes du RGO et ceux de la colopathie fonctionnelle, et que ces derniers ne seront pas modifiés par la chirurgie du RGO mais qu’ils nécessitent juste un suivi et un traitement médical. Ainsi ont pourra mieux apprécier les résultats de la chirurgie et l’amélioration de la QDV.

 

Références

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