La tuberculose pancréatique : Une cause exceptionnelle d’obstacle du bas cholédoque simulant un cancer de la tête du pancréas

Ibtissem BOUASKER |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

Pré-requis : La tuberculose pancréatique est très rare, elle survient dans 4,7% des cas. Elle est encore plus rare lorsqu’il s’agit de localisation unique. Elle survient souvent sur un terrain immunodéprimé. But : Rapporter une nouvelle observation de tuberculose pancréatique chez un jeune de 14 ans sans tares. Observation : Il s’agit d’un enfant âgé de 14 ans, sans tares, qui a présenté depuis un mois des douleurs épigastriques avec des vomissements. L’examen a trouvé un patient en bon état général, un ictère conjonctival, le reste de l’examen est normal. A la biologie, on a trouvé une cholestase. La tomodensitométrie abdominale a objectivé une masse tissulaire de la tête du pancréas de 5 cm de diamètre avec dilatation bi-canalaire, avec présence d’un nodule péritonéal en regard du segment III du foie. L’IRM pancréatique a confirmé la nature tissulaire de la masse pancréatique et a éliminé une malformation pancréatique. Une biopsie sous scanner a été réalisée et a conclu à une tuberculose pancréatique. Le nodule péritonéal a été également biopsié sous scanner et l’examen anatomopathologique a conclu à une deuxième localisation tuberculeuse. Il a été mis sous traitement anti-tuberculeux. Au bout de deux mois de traitement, le malade est totalement asymptomatique avec régression totale de l’ictère. Conclusion : Notre observation est caractérisée par l’âge jeune du malade qui nous a incité à pratiquer des biopsies pancréatiques devant un tableau clinique et des signes radiologiques qui évoquaient fortement un carcinome de la tête du pancréas

Mots Clés

Pancréas Tuberculose

Introduction :

La tuberculose pancréatique est très rare, elle survient dans 4,7% des cas. Elle est encore plus rare lorsqu’il s’agit de localisation unique. Elle survient souvent sur un terrain immunodéprimé. Nous rapportons une nouvelle observation de tuberculose pancréatique chez un jeune de 14 ans sans tares.

Article

Il s’agit d’un enfant âgé de 14 ans, sans tares, qui a pré- senté depuis un mois des douleurs épigastriques avec des vomissements. L’examen a trouvé un patient en bon état général, un ictère conjonctival, le reste de l’examen est normal. A la biologie, on a trouvé une cholestase avec une bilirubine totale à 100,1 µmol/l (une bilirubine conjuguée à 77 µmol/l), des phosphatases alcalines à 397 U/l, des gamma glutamyl transpeptidase à 513 U/l. La tomodensitométrie abdominale a objectivé une masse tissulaire de la tête du pancréas de 5 cm de diamètre avec dilatation bi-canalaire, avec présence d’un nodule péritonéal en regard du segment III du foie (figures 1, 2). L’IRM pancréatique a confirmé la nature tissulaire de la masse pancréatique et a éliminé une malformation pancréatique (figures 3, 4). Une biopsie sous scanner a été réalisée et a conclu à une tuberculose pancréatique. Le nodule péritonéal a été également biopsié sous scanner et l’examen anatomopathologique a conclu à une deuxième localisation tuberculeuse. Il a été mis sous traitement anti-tuberculeux Au bout de deux mois de traitement, le malade est totalement asymptomatique avec régression totale de l’ictère.

Discussion

La tuberculose demeure un problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Elle est le plus souvent pulmonaire, mais des localisations extra-pulmonaires sont retrouvées dans 15% des cas [1]. Le pancréas est rarement atteint. Il s’agit d’une localisation unique dans 4.7% [2,3]. La tuberculose pancréatique survient essentiellement chez les patients immunodéprimés, elle atteint plus les sujets jeunes [4]. La tuberculose pancréatique n’a pas de symptomatologie propre, elle se manifeste le plus souvent par une anorexie, amaigrissement, fièvre, douleurs abdominales vagues et des vomissements. L’ictère est retrouvé dans les formes céphaliques responsables d’une dilatation du cholédoque comme c’est le cas chez notre patient [5]. Ce polymorphisme clinique rend le diagnostic plus difficile. L’échographie et la tomodensitométrie montrent habituellement une masse pancréatique évoquant le plus souvent une tumeur pancréatique. Le diagnostic positif est basé sur l’étude histologique et bactériologique des biopsies de la lésion pancréatique guidées par l’échographie ou par le scanner [6,7]. Dans certains cas le diagnostic est fait lors de la laparotomie [7]. Dans d’autres cas le diagnostic est posé sur pièce de résection. Pour notre patient, le scanner et l’IRM ont objectivé une masse de la tête du pancréas évoquant fortement un adénocarcinome. Mais devant l’âge jeune, des biopsies ont été réalisées et ont permis de redresser le diagnostic. Une fois le diagnostic est établit, l’évolution est favorable sous traitement antituberculeux dans la majorité des cas [6,8]. Une durée de 6 mois de traitement antituberculeux est suffisante. Cependant, elle peut être prolongée chez les patients où la réponse au traitement est relativement lente. Un traitement chirurgical ou endoscopique peut être envisagé en cas d’obstacle persistant sur les voies biliaires [9]. Cela n’a pas été nécessaire pour notre patient, vu l’évolution rapidement favorable avec régression rapide de l’ictère

Conclusion

Notre observation est caractérisée par l’âge jeune du malade qui nous a incité à pratiquer des biopsies pancréatiques devant un tableau clinique et des signes radiologiques qui évoquaient fortement un carcinome de la tête du pancréas.

 

Références

1. Glassroth J, Robins AG, Snider DE, Jr. Tuberculosis in the 1980s. N Engl J Med 1980;302:1441-50. 2. Auerbache O. Acute generalized military tuberculosis. Am J Pathol 1944;20:121-136. 3. Gelb AF, Leffler C, Brewin A, et al. Miliary tuberculosis. Am Rev Resp Dis 1973;108:1327-1333. 4. Saluja SS, Ray S, Pal S, Kulkaraja M, Srivastva DN, Sahni P, Chattopadhyay TK. Hepatobiliary and pancreatic tuberculosis : a two decade experience. BMC Surg 2007; 7:10. 5. Levine R, Tenner S, Steinberg W, et al. Tuberculosis abscess of the pancreas. Case report and review of the literature. Dig Dis Sci 1992;37:141-144 6. Lo SF, Ahchong AK, Tang CN, Yip AW. Pancreatic tuberculosis : case reports and review of the literature. J R Coll Surg Edinb 1998; 43:65-8 7. Morris DL, Wilkinson LS, al Mokhtar N. Case report : emphysematous tuberculous pacreatitis diagnosis by ultrasound and computed tomography. Clin Radiol 1993; 48:286-7. 8. Brusko G, Melvin WS, Fromkes JJ, Ellison EC. Pacreatic tuberculosis. Am Surg 1995; 61: 513-5. 9. Iwai T, Kida Y, Shikama N, Shibuya A, Saigenji K. Biliary tuberculosis causing cicatricial stenosis after oral antitubrculosid therapy. World J Gastroenterol 2006; 12:4914-7.