Rupture de l’artère carotide post radiothérapie : A propos d’un cas

Faker GHEDIRA |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

Les lésions de l’artère carotide radio-induites sont dominées par les sténoses et les occlusions. La rupture est une complication rare mais non exceptionnelle. Elle survient à la suite d’une radiothérapie cervicale pour un cancer ORL. Ces ruptures sont le plus souvent létales. L’objectif de ce travail est de rapporter le cas d’un patient ayant survécu après une rupture carotidienne survenue après plusieurs séances de radiothérapie pour un cancer du larynx. Les ruptures carotidiennes après radiothérapie ont une évolution foudroyante. Leur prise en charge thérapeutique doit se faire en extrême urgence. La chirurgie conventionnelle en milieu radique est problématique mais reste la seule alternative envisageable.

Mots Clés

rupture carotidienne - radiothérapie - chirurgie carotidienne

Introduction :

Les lésions de l’artère carotide radio-induites sont dominées par les sténoses et les occlusions. La rupture est une complication rare mais non exceptionnelle. Elle survient à la suite d’une radiothérapie cervicale pour un cancer ORL. L’incidence croissante des cancers ORL dont le traitement repose principalement sur la radiothérapie seule ou associée à la chirurgie explique le nombre croissant des ruptures carotidiennes post radiothérapie. Ces ruptures sont le plus souvent létales et entraine la mort par état de choc hémorragique après quelques minutes dans 33% des cas [1]. Les personnes qui survivent gardent fréquemment des séquelles neurologiques. Nous rapportons le cas d’un patient ayant survécu après une rupture carotidienne survenue après plusieurs séances de radiothérapie pour un cancer du larynx.

Article

Patient H.B. âgé de 66 aux antécédents de laryngectomie et curage ganglionnaire pour cancer du larynx avec complément de séances de radiothérapies de la région cervicale antérieure compliquée de nécrose cutanée de cette région. Il a été admis pour un saignement provenant de la pharyngostomie avec un état hémodynamique stable. Le patient était ventilé par la trachéotomie. L’exploration per opératoire objective une plaie de l’artère carotide commune droite de 0,3 cm qui a été suturée par des points séparés proléne 7-0. L’évolution post opératoire a été marquée par l’installation d’un accident vasculaire cérébral ischémique avec des crises convulsives tonicocloniques généralisées et une récidive de l’hémorragie par la même plaie au 13ème jour post opératoire pour laquelle on a procédé à une ligature de l’artère carotide primitive. Depuis le patient n’a plus saigné mais il a gardé des séquelles d’hémiparésie gauche.

Discussion

Au début des années 1940, la radiothérapie a été utilisée dans le traitement des lésions malignes. Cade a rapporté le premier cas de rupture artérielle radio-induite [2]. Depuis cette date, des complications artérielles radioinduites ont été décrites à tous les niveaux du réseau vasculaire [3]. Fajardo a rapporté en 1975 dix cas de rupture carotide ayant entraîné le décès chez huit patients [4]. McReady en 1983 a rapporté cinq accidents vasculaires cérébraux et/ou décès dans les suites de onze ruptures carotides [5]. Les ruptures sont rarement le fait de la seule irradiation mais surviennent le plus souvent après traitement radio-chirurgical et l'infection y joue certainement un rôle prépondérant [3]. La radiothérapie est une méthode de traitement locorégional des cancers ORL utilisant des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L'irradiation a pour but de détruire toutes les cellules tumorales tout en épargnant les tissus sains périphé- riques. Pour le cancer du larynx elle est indiquée en post opératoire a chaque fois que le curage ganglionnaire est N+. Cette radiothérapie n’est pas démunie de complications, plusieurs événements peuvent survenir dans les jours qui suivent ou bien à moyen terme. Parmi les complications aigus on retrouve la mucite, l’epithélite, l’agueusie, et parmi les complications tardives on retrouve : la xérostomie, l’hypothyroïdie, la cellulite infectieuse et la nécrose cutanée. La nécrose cutanée est une complication tardive qui survient habituellement dans les 3 à 6 mois après la radiothérapie mais peut survenir après 5 à 10 ans. C’est une complication redoutable car elle est irréversible, en effet le processus passe par 3 étapes, la constitution inflammatoire de la cellule endothéliale, phase asymptomatique, ensuite l’organisation fibreuse et enfin la scéro- atrophie qui est l’étape irréversible. Plus le diagnostic de nécrose cutanée est fait précocement plus le pronostic est meilleur. Pour notre patient le diagnostic a été fait après 3 mois de radiothérapie donc précocement. Les anti inflammatoires et les antioxydants qui pourraient avoir un effet bénéfique au cours des deux premières étapes voient leurs indications limitées au cours de la troisième étape de scléro-atrophie irréversible. D’où l’intérêt de surveiller les patients recevant des doses de radiothérapie avec un rythme de surveillance rapproché (tous les 3 mois). La nécrose cutanée survient essentiellement chez les patients qui reçoivent des doses élevées (radiothérapie a visée curative). Les doses maximales pour le cancer du larynx étant 60 à 64 gy [6]. Notre patient a reçu 45 gy. Toutes les toxicités tardives ont en commun un délai suffisant entre l’irradiation et la complication et une topographie correspondant au champ d’irradiation. La paroi artérielle peut être lésée à la suite de l’extension de la nécrose cutanée vers les vaisseaux entrainant ainsi des plaies artérielles. Les plaies artérielles peuvent aussi survenir directement par la radiothérapie, en effet dés que commence la radiothérapie se succèdent des phases de lésions de la paroi artérielle puis de cicatrisation qui conduisent à des séquelles à long terme dont l’examen anatomopathologique ne permet pas de différencier avec des lésions d’athérosclérose banale. L’atteinte artérielle est très précoce, dés la 48 heurs après la radiothérapie [7]. Il existe initialement des lésions de la paroi artérielle qui est épaissie, œdémateuse. L’œdème atteint les trois couches de la paroi artérielle, avec nécrose de l’intima, fragmentation de la media et de la limitante élastique interne qui se rompt [7,8]. La cicatrisation évolue vers la fibrose de l’intima, de la media et de la fibrose periarterielle avec occlusion des vasa vasorum.

La radiothérapie peut se compliquer très rapidement d’une nécrose de la paroi artérielle avec rupture. L’évolution est parfois cataclysmique, en particulier dans le cas des irradiations cervicales (cancer ORL) ou l’artère lésée est la carotide primitive. L’imputabilité de la rupture carotidienne et la radiothé- rapie est dans loin d’être établie. En effet dans tous les cas de rupture rapportés dans la littérature d’autres facteurs peuvent être la cause de rupture. Pour notre patient la nécrose cutanée peut expliquer la rupture, certains auteurs les surnomment des facteurs prédisposant la rupture [9] essentiellement l’infection, la nécrose cutanée, les fortes doses d’irradiation, la dénutrition, les fistules, les stades avances des cancers ORL. La chirurgie des artères carotides en milieu radique présente plusieurs difficultés, en effet l'abord chirurgical est délicat car il faut éviter un abord de l'artère directement ou à proximité du territoire irradié et favoriser les abords et les anastomoses en zone saine. La dissection des territoires irradiés permettant d'accéder à l'artère lésée est parfois difficile. Plusieurs auteurs rapportent un échec de l'abord chirurgical du fait de l'étendue des lésions arté- rielles (3 patients/48 pour Cormier [10]) ou de l'étendue de la fibrose (3/9 pour McEniery [11]). La cicatrisation de ces territoires est parfois longue du fait de la sclérose cutanée et sous-cutanée. Pour notre patient on a procède a une chirurgie au niveau de la plaie carotidienne en plein milieu irradié car aucun autre geste n’était envisageable vu l’urgence chirurgicale et l’étendue de la nécrose cutanée ce qui pourrait expliquer la récidive de l’hémorragie après 13 jours. La chirurgie carotide en milieu irradié a une mauvaise réputation. Elle s'accompagne effectivement d'un taux plus élevé de paralysies le plus souvent transitoires des nerfs crâniens et des retards de cicatrisation cervicale [12, 13]. Le risque de récidive hémorragique est très important dans un territoire irradié, la meilleure solution envisageable dans ce cas reste la ligature de l’artère carotide. Pour notre patient la récidive hémorragique était survenue 13 jours après la première intervention. Il a eu une ligature de l’artère carotide commune avec une bonne évolution. L’angioplastie avec stenting joue un rôle important dans les lésions carotidiennes à type de sténose serrée en milieu irradié mais n’a pas de place dans les ruptures. La prévention des ruptures carotidiennes impose un contrôle des facteurs de risques ou prédisposant. En effet une lutte contre l’infection de la région cervicale par une antiobiprophylaxie pourrait éviter les lésions, une bonne adaptation des doses d’irradiation même à visée curative est indispensable, un espacement suffisant des irradiations et enfin assurer une bonne nutrition des patients atteints de stade avancé de cancer ORL [9].

Conclusion

Les ruptures carotidiennes après radiothérapie sont soudaines, imprévisibles et d’évolution foudroyante. Leur prise en charge thérapeutique doit se faire en extrême urgence. La chirurgie conventionnelle en milieu radique est délicate et problématique mais reste la seule alternative envisageable.

Références

1. Frawley Th, Begley CM. Causes and prevention of carotid artery rupture. British Journal of Nursing 2005 ; 14, 1198 - 1202 2. Cade S. Malignant disease and its treatment by radium. Baltimore : Williams and Wilkins 1940 : 161 3. Berguer R. Artérites radiques. In : Maladies artérielles non athérosclé- reuses de l'adulte. Paris : AERCV ed. 1994 : 447-53. 4. Fajardo LF, Lee A. Rupture of major vessels after radiation. Cancer 1975 ; 36 : 904-13. 5. McCready RA, Hyde GL, Bivins BA, Mattingly SS, Griffen WO, Jr. Radiation-induced arterial injuries. Surgery 1983 ; 93 : 306-12. 6. Cheng SW, Ting AC, Lam LK, Wei WI. Carotid stenosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 126 : 517-21

7. Fonkalsrud EW, Sanchez M, Zerubavel R, Mahoney A. Serial changes in arterial structure following radiation therapy. Surg Gynecol Obstetrics 1977 ; 145 : 395-400 8. White D. The histopathologic basis for functionnal decrements in the late radiation injury in diverse organs. Cancer 1976 ; 37 : 1126-43. 9. Upile T, Triaridis S., Kirkland P & al. The management of carotid artery rupture. European archive of otorhino laryngology 2005 ; 262, 555-60 10. Cormier JM, Brisset D, Speir Y, et al. Cinquante-trois sténoses carotidiennes athéromateuses en milieu irradié. J Mal Vasc 1993 ; 18 : 269-74. 11. McEniery PT, Dorosti K, Schiavone WA, Pedrick TJ, Sheldon WC. Clinical and angiographic features of coronary artery disease after chest irradiation. Am J Cardiol 1987 ; 60 : 1020-4. 12. Kashyap VS, Moore WS, Quinones-Baldrich WJ. Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and durable procedure. J Vasc Surg 1999 ; 29 : 90-6. 13. Hassen-Khodja R, Sala F, Declemy S, Lagrange JL, Bouillane PJ, Batt M. Surgical management of atherosclerotic carotid artery stenosis after cervical radiation therapy. Ann Vasc Surg 2000 ; 14 : 608-11.