Traitement des séquelles de brûlures des membres

Riadh MAALA |

La tunisie chirurgicale - 2013 ; Vol 23

Resumé

Pré-requis : Les séquelles rétractiles sont fréquentes dans les suites des brûlures profondes des membres. Lorsque la rééducation ne permet pas le rétablissement des amplitudes et de la fonction articulaires, le traitement chirurgical est indiqué. Buts : L’objectif de ce travail est d’établir et de discuter la stratégie thérapeutique devant les séquelles de brûlure au niveau des membres. Méthodes : Nous rapportons une étude rétrospective de 87 patients présentant des séquelles de brûlure au niveau des membres opérés entre 2005 et 2011. Résultats : L’âge moyen était de 32 ans, le sexe ratio était de 1.48. 80% des atteintes étaient unilatérales avec 85% au niveau du membre supérieur. Le délai moyen de prise en charge était de 4 ans. Tous les patients qu’on a convoqué ont récupéré des possibilités fonctionnelles adaptées à leurs besoins dans leurs activités quotidiennes et professionnelles. La satisfaction du sujet sur le plan esthétique était notée dans 43 cas. Conclusion : Le but de la reconstruction des séquelles de brûlures est de restaurer la fonction, mais aussi l’aspect esthétique afin de permettre à ce traumatisé une totale réintégration sociale

Mots Clés

séquelles de brûlure, membres, chirurgie plastique

Introduction :

Le traitement des séquelles de brûlure au niveau des membres est en premier lieu axé sur la prévention. En effet, l’excision-greffe des lésions profondes réalisée dans les deux semaines suivant la brûlure, ainsi que la prise en charge rééducative avec appareillage adapté et le traitement des cicatrices, permettent dans la majorité des cas de limiter la survenue des séquelles fonctionnelles ou esthétiques. Cependant lorsque la rééducation ne permet pas le rétablissement des amplitudes et de la fonction articulaires, le traitement chirurgical est indiqué. Il fait appel à toutes les techniques de la chirurgie plastique, des autoplasties aux greffes cutanées, dermes artificiels et lambeaux (1). Les séquelles esthétiques sont également source de demande de correction chirurgicale. Les buts de la chirurgie réparatrice de ces séquelles sont la suppression de la rétraction, la révision cicatricielle et la restauration de la fonction tout en prévenant la récidive. La qualité du résultat cosmétique final obtenu doit aussi être prise en compte. La chirurgie des séquelles de brûlure est une école de patience et de persévérance autant pour le chirurgien que pour le patient. La durée de la réparation est, pour les cas les plus graves, de plusieurs années et il est nécessaire d’obtenir une bonne coopération des patients durant toute cette période. Le but de ce travail est de présenter, à travers notre série, nos propresindicationsrésultats et complications de la chirurgie reconstructrice secondaire des brûlures au niveau des membres, c’est-à-dire la chirurgie des séquelles.
 

Article

Matériels et méthodes

Nous rapportons une étude rétrospective de 87 patients présentant des séquelles de brûlure au niveau des membres opérés entre 2005 et 2011. Ces patients ont bénéficié d’une réparation des séquelles de brûlures faisant appel à toutes les techniques de chirurgie plastique autoplasties, greffes cutanées et lambeaux (figure 1 : a ,b ,c ,d). En nous basant sur les dossiers médicaux, nous avons recueilli les données épidémiologiques, clinique, radiologique, thérapeutiques, et les suites postopératoires.

Résultats

L’âge moyen était de 32 ans avec des extrêmes allant de 03 ans à 58 ans. Il s’agissait de 52 patients de sexe masculin et de 35 de sexe féminin. 80% des atteintes étaient unilatérales avec 85% au niveau du membre supérieur, 30 patients avaient une atteinte axillaire, 3 malades ont présenté une atteinte au niveau du coude, une atteinte du poignet et 40 patients ont présenté une atteinte isolée de la main. 15% des atteintes au niveau du membre inferieur, la cuisse était touchée dans 1 cas, le creux poplité dans 5 cas, la jambe était touchée dans 5 cas, le pied dans 2 cas. Le délai moyen de prise en charge était de 4 ans. Au niveau axillaire : pour l’atteinte isolée d’un pilier, des plasties en Z ont été réalisées pour 15 patients et des plasties en IC pour 9 cas. Pour l’atteinte concomitante des 2 piliers, il a été réalisé 2 plastieslocales à 3 mois d’intervalle (plasties en IC puis en Z). Enfin pour les cas de rétraction de toute l’aisselle, nous avons a chaque fois remplacé le placard cicatriciel par un lambeaux para-scapulaire. Au niveau du coude un lambeau (type chinois et un lambeau brachial externe) ont été fait pour des atteintes de la face antérieure du coude (figure 2 : a, b, c) et une incision greffe de peau totale a été réalisée pour une atteinte circonférentielle.

Au niveau du poignet une incision avec greffe de peau totale a été faite pour une atteinte de la face antérieure.

Au niveau de la main : La libération a été faite par plastie en Z 45 fois et par des lambeaux latéro-digitaux 20 fois (figure 3 : a ,b, c, d) ; la téno-arthrolyse totale antérieure a été pratiquée dans trois cas. Pour la libération des brides commissurales nous avons pratiqué la plastie en trident 25 fois et le lambeau latéro-digital de Sterling Bunnel 2 fois. Au niveau de la face dorsale de la main et du poignet, ainsi qu’au niveau de la première commissure, la libération du placard cicatriciel rétractile s’est soldée par une perte de substance qui a nécessité une couverture par un lambeau de Mac Gregor dans 10 cas

(figure 4 : a, b) et par un lambeau chinois dans 5 cas. Nous avons pratiqué un embrochage permettant l’ouverture de la première commissure dans 2 cas et une arthrodèse de l’interphalangienne distale dans 5 cas. Au niveau de la cuisse une excision et greffe cutanée a été réalisé. Au niveau du creux poplité on a réalisé 5 lambeaux postéro externe de la cuisse. Deux exérèses avec greffe de peau totale ont été faites pour des ulcères de Marjolin au niveau du creux poplité. Au niveau de la jambe on a réalisé un lambeau hémisoléaire interne, un lambeau jambier antérieur, et 3 lambeaux suraux. Au niveau de la face antérieure du pied avec hyper extension des orteils on a réalisé une incision avec greffe de peau totale. Au niveau de la face antérieure de la cheville une libération avec greffe de peau totale ont été fait. Au recul moyen de 4 ans et demi avec des extrêmes allant de 2 mois à 6 ans, tous les patients ont récupéré des possibilités fonctionnelles adaptées à leurs besoins dans leurs activités quotidiennes et professionnelles. La satisfaction du sujet sur le plan esthétique était notée dans 43 cas. 9 cas ont présenté des cicatrices hypertrophiques et 6 cas des troubles de la pigmentation. Le taux de complication était de 10% (9 cas). Ces complications étaient toutes mineures : 4 infections superficielles, et 5 cas d’ischémie de la pointe de lambeaux IC.

Discussion

Les séquelles de brûlure au niveau des membres sont fré- quentes et siège surtout au niveau du membre supérieur, cette notion a été trouvée dans notre série avec une atteinte du membre supérieur dans 85% des cas. Elles sont cependant fréquentes chez l'enfant à l'âge de la découverte de leur environnement et au début de la marche.

Les séquelles ne sont traitées classiquement qu’une fois la maturité cicatricielle obtenue même si chaque cas se discute en équipe. En effet pour M. Costagliola la chirurgie reconstructrice ne doit commencer que lorsque le tissu cicatriciel est stable et mature soit de neuf à 12 mois et même plus après la brûlure [2]. Cependant, nous privilé- gions dans la majorité des cas un délai d’une année en moyenne depuis l’apparition de la lésion, temps nécessaire à la maturation cicatricielle et à la réalisation d’un protocole à base de presso thérapie, kinésithérapie et port d’attelle. Ce n’est qu’après avoir constaté une insuffisance de résultats que la chirurgie est réalisée. Le type d’intervention est lié à l’étendue des lésions. Dans l’immense majorité des cas, les lésions séquellaires intéressent seulement le revêtement cutané et le tissu sous cutané, plus rarement les lésions concernent les tissus tendineux ou articulaires [2]. Les séquelles cutanées sont dominées par la dyschromie cicatricielle qui est quasi constante après brûlure profonde. Elle peut survenir après brûlure même superficielle en cas d’exposition solaire. La coloration des greffes cutanées n’est presque jamais identique à celle de la peau périphérique. Dans notre série tous les patients présentaient une dyschromie cicatricielle même après la chirurgie des séquelles. Pour le traitement des séquelles fonctionnelles du membre supérieur différentes techniques ont été utilisées et qui dépendent de la région atteinte et de l’étendue de la lésion. Les séquelles rétractiles axillaires sont extrêmement fré- quentes. Certains auteurs proposent de traiter chirurgicalement les séquelles axillaires dès l’apparition des premiers symptômes afin de prévenir l’atteinte des tissus sous-jacents [3] alors que d’autres tels que Huang et al.[4] ont montré une nette amélioration des rétractions locales après presso thérapie et port d’attelle durant un an. Dans la majorité des cas nous privilégions un délai d’une année depuis l’apparition de la symptomatologie. Il existe plusieurs classifications des séquelles de brûlures axillaires [5]. La classification d’Achauer [5], reprise par Mojallal et al. [6] est la plus détaillée : Type 1 : atteinte isolée du pilier antérieur ou postérieur de l’aisselle. Selon l’état des tissus avoisinants, le débridement ou l’incision de la bride est suivi d’une greffe de peau totale prélevée en zone non brûlée, ou d’une plastie locale. Une plastie en Z, de multiples Z, un double Z asymé- trique, une plastie en IC, en Trident ou une plastie en Y-V peuvent être réalisées [6]. Dans notre série on a utilisé surtout des plasties en Z et en 2ème position les plasties en IC. Il faut veiller à ne pas déplacer sur le versant thoracique la zone pileuse axillaire. Lorsque les plasties locales ne sont pas suffisantes, un lambeau fasciocutané de la face interne du bras peut être utile. Type 2 : atteinte des deux piliers de l’aisselle avec respect du creux axillaire. Les autoplasties et lambeaux locaux utilisables pour l’atteinte d’un seul pilier sont également utilisables sur chacun des piliers atteints. Cependant, il est rare de disposer de peau saine péri lésionnelle suffisante pour réaliser ces gestes sur les deux piliers. Dans ce cas, les deux piliers doivent être incisés et débridés et la perte de substance cutanée résultante, couverte par une greffe de peau totale ou un lambeau de plus grande surface : [6] - lambeau fascio-cutané médial du bras [7] ; - lambeau fascio-cutané latéro-thoracique, prélevé en regard du muscle grand dorsal [8] ; - lambeaux scapulaire ou parascapulaire [9,10] ; - lambeau perforateur pédiculé sur les perforantes de l’artère thoracodorsale Dans notre série nous avons réalisé que des plasties locales pour les atteintes des deux piliers. Type 3 : atteinte des deux piliers et du creux axillaire. le creux axillaire est une zone à risque et la réalisation de deux incisions, au pôle supérieur (brachial) et inférieur (thoracique) du creux axillaire, permettent de ne pas aborder cette zone tout en libérant les rétractions. Les deux pertes de substance ainsi créées seront couvertes par deux greffes de peau totale, ou un lambeau fasciocutané. En cas de réalisation d’une incision unique à travers le creux axillaire, le risque d’exposition vasculo-nerveuse est important. Il faut alors couvrir les éléments exposés par un grand lambeau cutané régional ou libre[1]. Dans notre série nous avons à chaque fois remplacé le placard cicatriciel par un lambeaux para-scapulaire. Type 4 : atteinte axillaire extrinsèque. Ce sont les cicatrices des régions avoisinantes qui sont à l’origine de la réduction de la mobilité articulaire. Celles-ci doivent être traitées comme toutes les lésions isolées, par incision ou débridement puis interposition ou couverture par une greffe de peau totale ou un lambeau[1] Les séquelles de brûlures rencontrées au niveau du coude sont le plus souvent des brides rétractiles de la face antérieure. Les autres pathologies rencontrées sont les périostéoarthropathies (POA), et les ulcérations chroniques olécraniennes. Plusieurs classifications ont été proposées pour les lésions du coude. Stern et al. [11] ont proposé une classification anatomique, Baux et al. [12] une classification fonctionnelle. Achauer [5] préfère une classification anatomique en quatre groupes. Nous avons repris la classification proposée par Achauer : - Bride rectiligne : le meilleur traitement est la réalisation de plasties locales type Z, IC, etc., ou une incision suivie d’une greffe de peau totale - Atteinte modérée : Ce sont des brides développées sur moins de 50% de la face antérieure du coude. Ces brides sont également traitées par des plasties locales ou par incision-greffe de peau totale. - Atteinte majeure : Elle concerne plus de 50% de la surface du coude. Le traitement est nécessairement une incision suivie d’une greffe de peau. Des lambeaux fasciocutanés du bras ou de l’avant bras peuvent être réalisés. [13,14]. Les lambeaux à distances sont inadaptés, sauf le lambeau-latéro thoracique [15] peut être réalisé. Si la surface est plus grande, ou si l’atteinte concerne tout un membre, un lambeau de type grand dorsal pédiculé ou un lambeau fasciocutané oblique externe peuvent être réalisés. Dans notre série au niveau du coude un lambeau type chinois et un lambeau brachial externe ont été fait pour des atteintes de la face antérieure du coude et une incision greffe de peau totale a été réalisée pour une atteinte circonférentielle Au niveau du poignet l’élasticité cutanée étant faible, les rétractions à ce niveau sont préférentiellement traitées par interposition de greffe de peau totale ou de lambeau régional prélevé sur l’avant-bras ou le lambeau de Mac Gregor. Nous avons opté pour l’incision avec greffe de peau totale pour une rétraction de la face antérieure limitant l’extension du poignet. Les séquelles de brûlures de la main sont représentées essentiellement par les rétractions dont l’aspect est variable pouvant être soit une bride linéaire soit un placard plus ou moins étendu associé ou non à une hypertrophie cicatricielle. Au niveau des doigts, il s’agit essentiellement de brides rétractiles digito-palmaires s’opposant à l’extension des doigts avec parfois des rétractions majeures qui compromettent le pronostic fonctionnel digital. La libération de ces brides se fait selon plusieurs méthodes en fonction de l’importance du déficit d’extension du doigt. Ainsi, la plastie en Z est indiquée lorsque le déficit global d’extension (DGE) est inférieur à 30°, les lambeaux homo-digitaux lorsque le DGE est entre 30 et 90° et lorsqu’il s’agit d’un crochet digital sévère avec un DGE > 90° la téno-arthrolyse totale antérieure est préconisée [16]. Il a été rapporté dans la littérature que les séquelles de brûlures touchant la face palmaire de la main sont plus fréquentes que celles touchant la face dorsale comme c’est le cas dans notre série. Par ailleurs, les séquelles dorsales donnent généralement de mauvais résultats après libération vu l’existence fréquente de lésions d’éléments nobles sous jacents (tendineux et articulaires). D’autre part, les séquelles palmaires sont souvent moins graves et leur traitement est moins difficile [17]. Tous les auteurs s’accordent sur le fait que la rééducation et l’appareillage représentent des éléments indispensables dans le traitement des séquelles de brûlures de la main d’où la nécessité d’une prise en charge physiothérapique spécialisée précoce et durable. Au niveau des membres inférieurs la destruction massive des vaisseaux lymphatiques par la brûlure ou par l’excision trop profonde aggrave les séquelles. Une lyse des greffes, un œdème chronique et une lenteur à la maturation cicatricielle peuvent être rencontrés [6]. Les brides poplitées sont souvent unique située de part ou d’autre du creux poplité avec conservation de l’intégrité des tissus sains. Dans ces cas la rétraction cicatricielle doit être brisée par une plastie locale type Z, IC, V-Y ou Trident. Ces lambeaux donnent de meilleurs résultats qu’une incision-greffe de peau. Pour les brides médianes postérieures un débridement suivi d’une couverture par greffe de peau totale ou par un lambeau fasciocutané est nécessaire. Parmi les lambeaux fasciocutanés, les plus utilisés sont le lambeau de la face postérieure de la cuisse ou le lambeau sural à pédicule proximal [6]. Au niveau du creux poplité on a réalisé des lambeaux postéro externe de la cuisse pour des brides médianes limitant l’extension du genou. Au niveau de la jambe les brides simples. peuvent faire l’objet des plasties locales, tout en tenant compte de la faible élasticité des tissus à ce niveau. Pour les placards cicatriciels. La réduction cicatricielle itérative, l’expansion cutanée, mais au niveau des membres elle donne des résultats inconstants avec un fort taux de complications, [18] le remplacement du placard cicatriciel par une greffe de peau totale ou plus récemment l’utilisation du derme artificiel. S’il ya exposition des structures profondes. Il s’agit fréquemment d’une exposition osseuse ou tendineuse il faut alors réaliser un lambeau musculaire greffé de type lambeau des gastrocnemiens (pour le tiers supérieur) ou du soléaire (pour le tiers moyen) ou du fléchisseur commun de l’hallux (tiers inférieur). En dernier recours un lambeau libre microanastomosé ou un lambeau fasciocutané en cross-leg peuvent être envisagés. Au niveau de la jambe on a réalisé un lambeau hémi-soléaire interne, un lambeau jambier antérieur, et 3 lambeaux suraux. La rétraction cutanée dorsale du pied est à l’origine d’une rétraction des orteils en hyperextension. Une, voire deux incisions étagées du placard cicatriciel, permettent la libération des rétractions. En l’absence d’exposition tendineuse, la greffe de peau totale est indiquée en couverture de la perte de substance cutanée ainsi créée. La rétraction des orteils en flexion dans les suites d’une brûlure plantaire nécessite la libération des rétractions, suivie de greffe de peau totale. Si nécessaire, un lambeau plantaire local de rotation ou de transposition, prélevé en zone non portante, permet de remplacer la greffe par de la peau plantaire. Un lambeau plantaire médial peut également être réalisé [1]. La prise en charge postopératoire comprend l’immobilisation en position de capacité cutanée maximale pendant les premiers jours suivant les greffes cutanées, afin d’en assurer la prise. De même, lorsque des autoplasties ou des lambeaux sont réalisés, celle-ci devra être immobilisée en position de gain maximal [1], une semaine après l’intervention, la rééducation peut débuter, associant mobilisations passives et actives afin de restaurer les amplitudes articulaires et d’éviter les adhérences au plan sous-cutané.

Conclusion

Le but du traitement chirurgical des séquelles de brûlures est de restaurer la fonction du membre atteint, mais aussi l’aspect esthétique afin de permettre à ce traumatisé une totale réintégration sociale. La prise en charge d’un brûlé séquellaire est un travail d’équipe multidisciplinaire auquel collaborent chirurgiens, médecins physiques, psychiatres, kinésithérapeutes et ergothérapeutes. La chronologie de ces temps opératoires doit être prévue et discutée avec le patient.

Références

 

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