Revascularisation infra-inguinale pour sauvetage de membre inférieur chez les diabétiques

Jalel ZIADI |

La tunisie chirurgicale - 2013 ; Vol 23

Resumé

Introduction : L’artériopathie diabétique constitue un sérieux problème de santé publique. De réels progrès ont été réalisés dans la prise en charge du pied diabétique mais la prévention piétine encore et le taux d’amputations n’a pas baissé. But du Travail : L’objectif de ce travail est d’évaluer le taux de sauvetage de membre chez les diabétiques et de préciser les principaux facteurs influençant le pronostic fonctionnel du membre inférieur et le pronostic vital du patient diabétique après geste de revascularisation. Matériels et Méthodes : Notre colligeons, à travers une étude rétrospective, 72 patients diabétiques d’âge moyen 65 ans qui ont bénéficié d’une revascularisation infra-inguinale pour sauvetage de membre inférieur entre 2002 et 2012 au service de chirurgie cardiovasculaire, à l’hôpital La Rabta. 20 patients présentaient une artérite chronique des membres inférieurs stade III de la classification de Leriche et Fontaine et 52 patients présentaient une artérite stade IV. Résultats : Nous avons réalisé une revascularisation par chirurgie conventionnelle chez 57 patients et une revascularisation endovasculaire chez 15 patients. La durée moyenne d’hospitalisation était de 12 jours. A 1 mois, le taux de perméabilité était de 80% pour les revascularisations chirurgicales et de 100% pour les revascularisations endovasculaires. Le taux global de sauvetage de membre était de 85% et la mortalité précoce était de 6%. Notre recul moyen était de 5 ans. Le taux global de sauvetage de membre était de 59% à 5 ans. Le taux de sauvetage de membre à 1, 3 et 5 ans était respectivement de 81%, 71% et 58% pour les revascularisations chirurgicales et de 94%, 79% et 60% pour les revascularisations endovasculaires. La mortalité tardive était de 11%. Conclusion : Le pied diabétique constitue un véritable problème de santé publique. Sauver le pied d’un malade diabétique est une tâche difficile qui impose une prise en charge rigoureuse et multidisciplinaire.

Mots Clés

Revascularisation, artériopathie diabétique, sauvetage de membre, pied diabétique

Introduction :

La fréquence des malades diabétiques ne cesse d’augmenter. Le diabète de type 2 qui, classiquement, ne touchait que les personnes âgés, atteint actuellement même les sujets jeunes. Parmi les complications les plus graves du diabète, les troubles trophiques des membres inférieurs constituent un sérieux problème. Certes de réels progrès ont été réalisés dans la prise en charge du pied diabétique, notamment par les revascularisations chirurgicales telles les pontages distaux et de plus en plus actuellement par les techniques endovasculaires, mais la prévention piétine encore et le taux d’amputations dans les pays en voie de développement n’a pas baissé. L’objectif de ce travail est d’évaluer le taux de sauvetage de membre chez les diabétiques et de préciser les principaux facteurs influençant le pronostic fonctionnel du membre inférieur et le pronostic vital du patient diabétique après geste de revascularisation.

Article

Matériels et Méthodes

Nous colligeons, à travers une étude rétrospective, 72 patients ayant bénéficié de revascularisation infra-inguinale au service de chirurgie cardiovasculaire de l’hôpital La Rabta entre 2002 et 2012. Dans cette étude, nous avons inclus 68 patients diabétiques de type 2 et 4 diabétiques de type 1. Vingt patients présentaient une arté- rite chronique des membres inférieurs (ACMI) stade III de la classification de Leriche et Fontaine et 52 patients présentaient une ACMI stade IV. L’âge moyen de nos patients était de 65 ans avec des extrêmes de 35 ans et de 89 ans. Nous avons noté une prédominance masculine avec un sexe ratio à 4. Les facteurs de risque athérosclé- reux étaient représentés par le tabagisme dans 55 cas, l’hypertension artérielle dans 34 cas et la dyslipidémie dans 8 cas. Une co-morbidité associée a été retrouvée dans 30 cas ; il s’agissait d’une coronaropathie dans 22 cas et d’une insuffisance respiratoire chronique dans 8 cas.

Résultats

Dans le cadre du bilan préopératoire, nous avons réalisé un angioscanner des membres inférieurs dans 60 cas et une artériographie dans 12 cas. Ces examens ont montré une atteinte des axes fémoro-poplités dans 45 cas et une artérite jambière dans 20 cas dont 10 atteintes d’un seul axe, 7 atteintes de 2 axes et 3 atteintes de 3 axes. Une sténose ostiale de l’artère fémorale profonde a été observée dans 6 cas. Nous avons réalisé une revascularisation par chirurgie conventionnelle chez 57 patients ; un pontage fémoropoplité (PFP) sus articulaire dans 30 cas, un PFP sous articulaire dans 12 cas et un pontage fémoro-jambier (PFJ) dans 15 cas. Le greffon utilisé était la veine saphè- ne interne dans 44 cas et une prothèse polytétrafluoroé- thylène (PTFE) n°6 dans 13 cas en raison de l’absence de veine saphène interne adéquate (Tableau 1). Nous avons réalisé une revascularisation endovasculaire de l’axe fémoro-poplité dans 15 cas dont 6 angioplasties simples et 9 angioplasties stenting. Nous avons réalisé des gestes d’amputations mineures associées chez tous les patients présentant des troubles trophiques. La durée moyenne d’hospitalisation était de 12 jours avec des extrêmes de 4 jours et de 22 jours. Les suites opératoires précoces ont été marquées par une infection du site opératoire dans 7 cas (12%) dont 4 sur des pontages prothétiques. L’évolution a été favorable sous traitement médical dans 3 cas et après débridement des tissus infectés sans explantation du matériel dans 4 cas. A 1 mois, nous avons déploré 3 thromboses précoces de PFP sus articulaires, 3 thromboses de PFP sous articulaires et 5 thromboses de PFJ. Le taux de perméabilité des pontages était de 80%. Nous avons réalisé des amputations majeures dans 3 cas. Le taux global de sauvetage de membre était de 85%. La mortalité précoce était de 6% (4 patients) ; les causes de décès étaient liées à un syndrome coronarien dans 2 cas et à un sepsis sévère dans 2 cas. Le recul moyen était de 5 ans. Nous avons enregistré 4 infections tardives (7%) sur des pontages perméables dont 3 sur des pontages prothétiques. L’évolution a été favorable après geste chirurgical conservateur et antibiothérapie adaptée. Nous avons déploré 6 thromboses de PFP sus articulaires, 3 thromboses de PFP sous articulaires et 6 thromboses de PFJ (Tableau 1).

Le taux global de perméabilité des pontages était de 55% à 5 ans. Celui des pontages veineux était de 63% et celui des pontages prothétiques était de 25%. Nous avons réalisé des amputations majeures sur des pontages thrombosés dans 19 cas et sur des pontages perméables dans 2 cas en raison de la présence d’une infection étendue. Nous avons déploré 8 thromboses de l’axe fémoropoplité après angioplastie dont 3 thromboses sur stents. Nous avons réalisé une amputation majeure chez 30 patients (41%). Le taux global de sauvetage de membre était de 59% à 5 ans. Le taux de sauvetage de membre à 1, 3 et 5 ans était respectivement de 81%, 71% et 58% pour les revascularisations chirurgicales et de 94%, 79% et 60% pour les revascularisations endovasculaires (Figure 1). La mortalité tardive était de 11% (8 patients) et les causes de décès étaient liées à des coronaropathies dans 6 cas et inconnues dans 2 cas.

Discussion

Le diabète est un facteur de risque bien établi de survenue précoce d’une atteinte vasculaire périphérique avec un risque relatif d’artérite de 4 à 6 pour les diabé- tiques comparativement aux sujets non diabétiques [1]. Les troubles trophiques du pied chez le diabétique sont souvent la résultante de plusieurs mécanismes physiopathologiques dont l’intrication peut perturber l’examen clinique et biaiser les techniques d’investigation habituelles. En effet, le diabète touche non seulement la vascularisation du membre inférieur mais aussi l’innervation du pied. Cette association artériopathie et neuropathie avec parfois une infection surajoutée contribue souvent à l’installation du classique pied diabétique et dans 80% des cas un traumatisme minime initial est révélé [2]. Lorsqu’une revascularisation chirurgicale est envisagée, une cartographie lésionnelle s’impose. L’angioscanner est un examen non invasif qui permet l’évaluation morphologique pré thérapeutique du réseau artériel avant revascularisation. Il permet d’analyser la topographie des lésions, la longueur des sténoses et la qualité du lit d’aval. Cependant l’interprétation est souvent limitée par l’importance des calcifications. Il a été pratiqué chez 83% de nos patients. Cependant, l’artériographie demeure l’examen gold standard et garde une indication prépondérante dans le bilan lésionnel des artériopathies distales. Dans notre pratique, cet examen est réservé aux patients qui ont du pouls poplité présent. Il a été pratiqué dans 17% des cas. L’écho-doppler garde une indication dans le bilan préopératoire des artériopathies diabé- tiques. Cet examen permet d’apprécier le retentissement hémodynamique et vélocimétrique du flux en amont et en aval des lésions mais reste opérateur dépendant et limité par la médiacalcose diffuse. Actuellement il est considéré comme un examen de premier choix dans le bilan pré-thérapeutique, il permet d’étudier avec une excellente spécificité la qualité des artères jambières (la pédieuse et la tibiale postérieure rétro-malléolaire) qui sont des artères généralement épargnées par la médiacalcose et les lésions thrombotiques. Dans notre série, le choix du type de revascularisation a été discuté au cas par cas. Il dépendait du caractère et l’étendue de la lésion d’une part et de l’état général du patient d’autre part. Nous pratiquons souvent les revascularisations endovasculaires pour les lésions courtes, localisées et chez les patients à haut risque chirurgical, alors que les revascularisations chirurgicales sont réservées pour les lésions étendues et plurifocales. Nous constatons que les taux de perméabilité se rejoignent à long terme pour les revascularisations endovasculaires et chirurgicales (58% vs 60% à 5 ans). Les angioplasties bénéficient d’un meilleur taux de succès technique et de perméabilité précoce en raison de leur caractère moins invasif et de leur indication dans les bonnes formes anatomiques. Cependant, l’évolution naturelle de l’artériopathie diabétique et la fréquence de l’hyperplasie myo-intimale sont des facteurs qui peuvent expliquer la diminution des taux de perméabilité secondaire du traitement endovasculaire qui rejoignent tardivement les mêmes taux que les revascularisations chirurgicales. Largement acceptée au niveau iliaque comme 1ère option thérapeutique pour le traitement de la claudication intermittente en raison de sa faible invasivité et de son faible taux de complications, l’angioplastie trans-luminale peut être proposée comme une alternative à la revascularisation chirurgicale pour le sauvetage des membres [3,4]. A ce niveau les lésions focales, fréquemment traitées par voie endovasculaire, appartiennent au groupe TASC A et B, avec les meilleurs résultats de perméabilité. En effet, les résultats présentés en 2007 par le groupe TASC II montrent une perméabilité à 3 et à 5 ans de 61% et 55%. Les résultats sont moins bons pour les lésions longues ou les occlusions associées à des lésions des artères jambières (perméabilité à 3 et 5 ans de 48% et 42% d’après le TASC II). Ceci a été déjà noté par Wolf et al qui ont comparé les résultats de la perméabilité primaire à 1 an chez 2 groupes de patients traités pour des lésions sténosantes longues ou occlusives. Ils ont trouvé une perméabilité primaire de 43% à un an chez les patients traités par angioplastie et de 82% chez ceux traités chirurgicalement [5,6]. Nous pensons que les indications d’angioplastie fémoro-poplitée devraient être réservées aux malades ayant des lésions focales, sténosantes et non occlusives, avec un bon lit d’aval ainsi qu’une importante co-morbidité. L’utilisation de stents au niveau fémoro-poplité est indiquée en cas de sténose résiduelle ou de dissection après angioplastie. Les stents augmentent la perméabilité immédiate mais exposent à des troubles tardives par hyperplasie myointimale. La tendance actuelle est à l'utilisation des stents couverts mais leur coût élevé freine leur expansion. Les résultats précoces de notre série en terme de revascularisation endovasculaire sont satisfaisants avec un taux de succès technique immédiat de 100%, un taux de perméabilité précoce de 100% et une morbi-mortalité faible.Au cours du suivi, les résultats de l’angioplastie rejoignent progressivement les résultats de la chirurgie et à 5 ans nous avons un élément pronostic important pour le sauvetage du membre inférieur surtout chez les diabétiques en raison de la fréquence de l’atteinte jambière chez cette population. Ce dernier est guidé par les données angiographiques et par la possibilité d’utiliser un matériel veineux. En effet, d’après une méta-analyse réalisée à partir des études publiées depuis 1981, Mills et al [8] ont constaté une différence statistiquement significative de perméabilité entre les pontages prothétiques réalisés en poplité sus articulaire et ceux réalisés en poplité sous articulaire. Cette différence n’apparaissait pas pour les pontages veineux, pour lesquels le site de l’anastomose n’influençait pas la perméabilité. Les résultats de notre série sont concordants à ceux de la littérature. En effet, la perméabilité des pontages sus articulaires prothétiques était de 60% à 5 ans alors que celle des pontages sous articulaires était de 0%. Concernant les pontages veineux, la perméabilité était de 72% à 5 ans pour les pontages sus articulaires et de 75% pour les pontages sous articulaires. La revascularisation des artères de jambe est souvent indiquée dans l’ischémie critique. Le succès d’un pontage distal dépend de la présence de matériel veineux et d’un lit artériel d’aval correct. En l’absence de matériel veineux, la perméabilité des pontages jambiers réalisés avec du matériel prothétique reste médiocre (Tableau 3).

La perméabilité des pontages prothétiques fémoropoplités ou fémoro-jambiers est donc inférieure à celle des pontages en veine saphène, quel que soit le niveau de l’anastomose distale ; la supériorité des pontages veineux augmente avec la longueur du pontage et le petit diamètre de l’artère receveuse. Le diabète est un facteur de risque vasculaire qui touche les vaisseaux de moyen et de petit calibre. Chez le patient diabétique, les lésions jambières sont plus fréquentes que les lésions aorto-iliaques. La localisation des lésions artérielles ne dépend pas que du diabète, mais également des autres facteurs de risque vasculaire qui peuvent lui être associés. Ces derniers constituent un facteur aggravant le pronostic de l’artériopathie diabétique et sont prédictifs de perte de membre. En effet, dans notre série le taux d’amputation le plus élevé a été retrouvé chez les patients tabagiques (65%) comparativement aux patients hypertendus (50%) et dyslipidémiques (20%) mais cette différence n’était pas significative (p=0,06). La revascularisation chirurgicale des artérites diabétiques peut être associée à une morbi-mortalité importante. Les complications opératoires les plus souvent observées sont représentées par les infections, les thromboses et les syndromes coronariens (Tableau 4). Le diabète est un facteur de risque indépendant et majeur de mortalité cardiovasculaire essentiellement lié à la mortalité coronarienne [9-11]. Quelque soit le type de diabète, la maladie coronaire représente la cause la plus fréquente de décès chez ces malades [10]. Ceci a été démontré par l’étude MRFIT [11]. La gravité de la coronaropathie diabétique tient au fait que la clinique est trompeuse. L’ischémie myocardique silencieuse est 2 à 6 fois plus fréquente selon les études chez les diabétiques que dans la population générale [12,13]. Les données que nous possédons concernant la mortalité des patients diabétiques après chirurgie artérielle périphérique sont très controversées. Alors que plusieurs auteurs comme Karacagil et al [14] notaient des mortalités supérieures chez les patients diabétiques, d’autres comme Akbari et al [15] publiaient des résultats comparables avec la population non-diabétique. Bergan et al [16] ont montré par une étude prospective, qu’il n’existait pas de différence significative en termes de survie précoce et tardive entre les patients diabétiques et les non-diabétiques bénéficiant d’un pontage distal. Le type même du diabète ne semble pas influencer le taux de mortalité après contrôle des facteurs de risque. Dans notre série, la mortalité opératoire était de 6%, la mortalité tardive était de 11% et plus de 50% des décès étaient liés à la coronaropathie. Nous pensons que la prise en charge de l’ACMI chez le diabétique par une équipe de chirurgie cardiovasculaire n’est pas suffisante. Cette prise en charge doit être multidisciplinaire afin d’obtenir un contrôle optimal des chiffres glycémiques et des autres facteurs de risque athéromateux. Elle doit associer chirurgien, cardiologue, réanimateur, endocrinologue, podologue et kinésithérapeute. Cette association permet d’obtenir de meilleurs résultats en termes de sauvetage de membre inférieur et de mortalité chez les patients diabétiques.

Conclusion

Le pied diabétique constitue actuellement un véritable problème de santé publique. Sauver le pied d’un malade diabétique est une tâche difficile nécessitant des soins médicaux et infirmiers longs et coûteux. L’impact socio- économique est considérable. Un malade diabétique est plus exposé à subir une amputation qu’un malade non diabétique. Une prise en charge multidisciplinaire en évite plus de la moitié des amputations. La prévention reste une étape fondamentale. Elle passe par une grande accessibilité des malades diabétiques aux soins, une formation médicale et paramédicale adéquate, une politique de santé volontaire et efficace, des équipes multidisciplinaires et des centres spécialisés. Tous ces facteurs sont indispensables pour améliorer non seulement le pronostic du pied diabétique mais aussi le pronostic vital du malade diabétique.

Références

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