L’ostéoradionécrose Mandibulaire

Rania, , . E-mail : BEN M’HAMED |

La tunisie chirurgicale - 2013 ; Vol 23

Resumé

Dans le traitement des cancers de la tête et du cou, la radiothérapie est souvent associée à la chirurgie, ou est appliquée dans un but palliatif. La complication la plus fréquente de ce traitement est l’ostéoradionécrose. Le but de notre travail est d’exposer ses différentes manifestations cliniques et ses différentes modalités de prise en charge. Matériel et méthodes : Nous rapportons une série de neuf patients pris en charge pour ostéoradionécrose mandibulaire, dont nous rappelons les facteurs prédictifs, les caractéristiques cliniques, et les différentes modalités thérapeutiques. Discussion : L’ostéoradionécrose se présente comme une zone de nécrose osseuse au niveau du maxillaire supérieure ou de la mandibule ne se tarissant pas après un délai minimal de trois mois. Dans la majorité des cas, son évolution est progressive et devient de plus en plus extensive et douloureuse. Ses manifestations tardives comprennent infection et fractures pathologiques. Sa prise en charge suit un algorithme par étapes, avec des stades précoces plus sensibles aux traitements conservateurs.

Mots Clés

ostéoradionécrose; mandibule; radiothérapie; dentition; facteurs de risque.

Introduction :

L’ostéoradionécrose des os de la face et plus particuliè- rement de la mandibule est une complication connue de la radiothérapie individualisée dans les années 50. Elle a des présentations cliniques et radiologiques multiples et variées et il n’existe à l’heure actuelle aucun signe spécifique ou pathognomonique. Elle pose à ce jour un problème de prise en charge thérapeutique. Le but de notre travail est de décrire ces différentes présentations cliniques et d’insister sur l'intérêt des mesures préventives et d’exposer les différentes modalités thérapeutiques.

Article

Matériel et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective portant sur neuf patients pris en charge pour ostéoradionécrose mandibulaire, entre 2000 et 2011. Tous les patients ont été classés en trois stades selon la classification de Store et Boysen [1]. Les données cliniques inhérentes au patient, à la tumeur, au traitement reçu et d’autres paramètres ont été analysés ainsi que leur association à la sévérité de l’ostéoradionécrose mandibulaire.

Résultats

Sept patients avaient un carcinome de type indifférencié du nasopharynx classé stade IV, un patient avait un carcinome épidermoïde de l’amygdale classé T3 et un patient avait un carcinome épidermoïde de la glande submandibulaire classé T3. Tous les patients avait reçu des doses comprises entre 45 à 70 Gy. Le rythme standard consistait en cinq séances de 2 Gy par semaine. Huit patients avait reçu une radiothérapie de première ligne et un patient a reçue une radiothérapie adjuvante. Cinq patients avaient eu une chimiothérapie première et un patient avait eu une chirurgie première. Le motif de consultation était dominé par les douleurs mandibulaires et le trismus, d’autres symptômes étaient rapportés tels que paresthésies, dysphagie, hyalitose et fistule cutanée. L’examen clinique avait objectivé un mauvais état buccodentaire dans tous les cas avec des caries multiples, une gingivite était notée dans 7 cas, une infection péridentaire dans 4 cas et un abcès dentaire dans 2 cas. Six patients avaient un trismus associé. L’atteinte prédominait au niveau des prés molaires et des molaires. La panoramique dentaire avait objectivé des signes d’atteinte osseuse dans tous les cas à type de lyse osseuse dans 2 cas, géode dans 2 cas et irrégularité osseuse dans 5 cas. Le scanner du massif facial avait objectivé les limites de l’atteinte corticale et spongieuse, les fistules et orostomes associés et les atteintes des tissus mous. Le délai moyen pour voir s’installer une ostéoradionécrose était de 7,5 mois. Huit patients avaient eu des soins dentaires pré radiothérapie dans un délai de 26 jours. Deux patients avaient eu un traitement conservateur des dents qui s’étaient compliqués d’ostéoradionécrose. Une protection fluorée avait été instaurée dans tous les cas. Elle était maintenue jusqu’à l’apparition de l’ostéoradionécrose dans 2 cas. L’infection secondaire était présente dans tous les cas d’ostéoradionécrose stade III. L’âge avancé, le stade IV tumoral, la dose de radiothérapie, et l’absence de soins dentaires pré radiothérapie étaient prédictifs d’une atteinte sévère de la mandibule. Le traitement de l’ostéoradionécrose a associé plusieurs moyens thérapeutiques. Tous nos patients ont reçu une antibiothérapie dirigée contre les anaérobies et à tropisme osseux associant une céphalosporine de troisième génération (fortum®) et une ofloxacine (ciflox®), pour une durée minimale de 21 jours. Deux de ces patients avaient bien évolué sous ce seul traitement. Une oxygé- nothérapie hyperbare lui a été associée dans 2 cas. Un patient avait guéri par cette association thérapeutique. Une séquestrectomie avait été associée dans 5 cas, devant l’échec thérapeutique. Ces cinq patients avaient guéri de leur maladie. Aucune hémi mandibulectomie, n’a été réalisée dans notre série.

Discussion

L’ostéoradionécrose est une nécrose osseuse secondaire aux radiations ionisantes utilisées à des fins thérapeutiques. Il s’ensuit une altération des capacités de défense et de cicatrisation du tissu osseux mandibulaire ou maxillaire. L’expression clinique est variable en fonction des patients, mais la douleur est généralement présente, puis les expositions osseuses, fistules, orostomes et fractures pathologiques peuvent se voir au cours de l’évolution. [2,3]. L’ostéoradionécrose du maxillaire est la plus sérieuse et la plus importante complication de la radiothérapie des tumeurs de la tête et du cou. Son mécanisme physiopathologique incrimine l’association d’une hypovascularisation, d’une hypoxie et d’une hypocellularité qui sont à l’origine d’un défaut de réparation des différents tissus irradiés. Il s’en suit une fibrose atrophique avec altération du métabolisme osseux et la formation de radicaux libres, inflammation et thromboses microvasculaires qui aboutissent à la nécrose des tissus affectés [3,4]. Dans des séries anciennes, l’incidence de l’ostéoradionécrose rapportée était comprise entre 5% et 22% (moyenne : 10% - 15%) (5). Des travaux plus récents ont rapporté une diminution nette de cette complication avec une incidence inférieur à 5%. Ceci est probablement du à l’utilisation du mégavoltage (Cobalt 60, accé- lérateurs linéaires) qui a permis une nette régression de l’incidence de l’ostéoradionécrose grâce à la diminution des doses reçues par la mandibule. Les techniques récentes de radiothérapie (radiothérapie conformationnelle avec ou sans modulation d’intensité) permettent de réduire encore les volumes de tissus sains irradiés. Une ostéoradionécrose précoce (apparaissant moins de deux ans après la radiothérapie) est classiquement en rapport avec une dose de radiothérapie au delà de 70 Gy ou fait suite à des traumatismes dentaires chirurgicaux.

Les ostéoradionécroses d’installation tardive sont en relation avec des traumatismes dentaires au niveau de tissus siège d’hypoxie chronique [6]. D’autres facteurs de risque ont été évoqués plus récemment, incluant le site tumoral, le stade carcinologique, la proximité de l’os, l’association d’une chimiothérapie, les extractions dentaires pré et post radiothérapie, l’âge et le sexe [7]. Tous nos patients avaient reçu un traitement par radiothérapie externe et aucun n’avait reçu de brachythérapie; facteur qui a été largement invoqué comme à l’origine d’ostéoradionécrose. Dans notre série l’ostéoradionécrose est apparue chez huit patients non opérés et un patient opéré. Curi et Dib [8] sont les seuls à avoir noté une association entre ostéoradionécrose et chirurgie première suivie d’une radiothérapie. La moyenne de la dose cumulée dans notre série était de 60 Gy, dose au delà de laquelle le risque d’ostéoradionécrose est considéré comme accru [6,7]. Un patient avait eu une dose supé- rieure à 60 Gy dans notre série et avait présenté une ostéoradionécrose stade III. Sept de nos patients ont eu une chimiothérapie associée. Nombreuses sont les études qui ont exploré l’association entre chimiothérapie et le risque d’ostéoradionécrose sans trouver de relation significative [9,10]. Dans une étude plus récente [11], l’hygiène dentaire a été incriminée comme principal facteur prédictif d’ostéoradionécrose. La principale limite dans notre pays est l’absence de prise en charge totale de la fluorothérapie et son coût élevé. Tous nos patients avaient eu des soins dentaires avant radiothérapie dans un délai moyen de 26 jours et cinq patients avaient eu des soins dentaires post radiothérapie dans un délai moyen de 22 mois. Le début de la radiothérapie avant la fin de la cicatrisation alvéolaire est un facteur favorisant [12-14]. Un délai de 10 à 21 jours entre les avulsions dentaires et la radiothérapie est généralement admis. Il est connu que le taux d’ostéoradionécrose augmente en cas d’extraction dentaire post radiothérapie, il a été aussi rapporté un taux plus important d’hémi mandibulectomie en cas d’extraction pré opératoire [5,6]. Le traitement conservateur médical de l’ostéoradionécrose ne peut se concevoir qu’en cas de stade précoce d’ostéoradionécrose. Ce traitement médical doit être associée à une chirurgie large emportant un segment mandibulaire danslesstadesII et III [15]. Le traitement médical dans notre série avait associé des antibiotiques à large spectre associé dans 2 cas à l’oxygénothérapie hyperbare.

Conclusion

Le stade initial, l’âge, la dose cumulée de radiothérapie, l’absence de soins dentaires pré radiothérapie et l’extraction dentaire post radiothérapie sont prédictifs d’ostéoradionécrose sévère. La prise en charge de l’ostéoradionécrose suit un algorithme par étapes, avec des stades précoces plus sensible aux traitements conservateurs.

 

Références

1. Store G, Boysen M. Mandibular osteoradionecrosis:clinical behavior and diagnostic aspects. Clin Otolaryngol 2000;25:378-84. 2. McLeod NM, Bater MC, Brennan PA. Management of patients at risk of osteoradionecrosis: results of survey of dentists and oral & maxillofacial surgery units in the United Kingdom, and suggestions for best practice. Br J Oral Maxillofac Surg. 2010;48:301-4. 3. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg. 1983;41:283-8. 4. Chrcanovic BR, Reher P, Sousa AA, Harris M. Osteoradionecrosis of the jaws-a current overview-part 1: Physiopathology and risk and predisposing factors. Oral Maxillofac Surg. 2010;14:3-16. 5. Epstein JB, Wong FL, Stevenson-Moore P. Osteoradionecrosis: clinical experience and a proposal for classification. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:104-10. 6. Teng MS, Futran ND. Osteoradionecrosis of the mandible. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:217-21. 7. Schwartz HC, Kagan AR. Osteoradionecrosis of the mandible : scientific basis for clinical staging. Am J Clin Oncol 2002;25:168-71. 8. Curi MM, Dib LL. Osteoradionecrosis of the jaws : a retrospective study of the background factors and treatment in 104 cases. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:540-46. 9. Jereczek-Fossa BA, Orecchia R. Radiotherapy-induced mandibular bone complications. Cancer Treat Rev 2002;28:65-74. 10. Glanzmann C, Gratz KW. Radionecrosis of the mandibula: a retrospective analysis of the incidence and risk factors. Radiother Oncol 1995;36:94-100. 11. Katsura K, Sasai K, Sato K, et al. Relationship between oral health status and development of osteoradionecrosis of the mandible : a retrospective longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:731-8. 12. Marx RE. A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:351-7. 13. Marx RE. Osteoradionecrosis : a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:283-8. 14. Sulaiman F, Huryn JM, Zlotolow IM. Avulsions dentaires chez les patients irradiés de la tête et du cou : une etude rétrospective du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Rev Stomatol Chir Maxillofac 2004;105:298-301. 15. Notani K, Yamazaki Y, Kitada H, et al. Management of mandibular osteoradionecrosis corresponding to the severity of osteoradionecrosis and the method of radiotherapy. Head Neck 2003;25:181-6.