Les complications chirurgicales de la greffe rénale

Yassine NOUIRA |

La tunisie chirurgicale - 2014 ; Vol 24

Resumé

La transplantation rénale constitue le meilleur moyen thérapeutique de l’insuffisance rénale chronique au stade terminal. Toutefois, de nombreuses complications peuvent survenir dans les suites opératoires d’une transplantation rénale. Seules les complications chirurgicales sont détaillées dans cette mise au point. Elles peuvent être vasculaires, urinaires ou générales et surviennent en période post-opératoire précoce ou tardive. Ces complications sont favorisées par des problèmes techniques, le recours à des donneurs de profil plus exhaustif et l’utilisation de nouvelles molécules immunosuppressives qui retardent la cicatrisation. Les thromboses artérielles et veineuses représentent les complications post-opératoires précoces, les plus graves. Elles doivent être diagnostiquées et traitées rapidement afin de sauver le greffon. Les sténoses urinaires et artérielles constituent les principales complications tardives. Leurs traitements ont largement bénéficiés de la radiologie interventionnelle permettant, le plus souvent, d’éviter le recours à une reprise chirurgicale. Finalement, la morbidité et la mortalité de la transplantation rénale peuvent être significativement réduites en faisant attention aux différentes étapes de la chaine de transplantation. Par ailleurs, un diagnostic à temps de ces complications et leurs bonnes prises en charge sont les garants d’une longue survie du greffon.

Mots Clés

rein, transplantation, chirurgie, complications, vasculaire, urinaire, immunosuppresseurs

Introduction :

La transplantation rénale constitue actuellement le meilleur moyen thérapeutique de l’insuffisance rénale chronique (IRC) au stade terminal. Toutefois, de nombreuses complications peuvent survenir les suites opératoires d’une transplantation rénale. Ces complications postopératoires peuvent augmenter la morbidité, la durée d’hospitalisation, le coût et influence la survie du greffon. Ces complications peuvent être chirurgicales, médicales ou immunologiques. Seules les complications chirurgicales sont détaillées dans cette mise au point. Elles peuvent être vasculaires, urinaires ou générales et surviennent en période postopératoire soit précoce ou tardive.

Article

Définition et rappel

L’IRC se définit comme une réduction permanente de la filtration glomérulaire. Elle est dite terminale (IRCT) lorsque la clairance de la créatinine devient inférieure à 10 ml/mn. Son incidence est en augmentation continue et elle suit l’augmentation de l’incidence de l’hypertension artérielle (HTA) et du diabète. Il existe trois modalités thérapeutiques de l’IRCT : l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale. La transplantation rénale a trois avantages majeurs par rapport à la dialyse [1] :

- L’amélioration de la qualité de vie

- Un bénéfice économique certes. En effet le coût de la transplantation rénale et de son traitement immunosuppresseur est moindre que le coût de la dialyse.

- La greffe rénale augmente l’espérance de vie des malades insuffisants rénaux quels que soient leurs âges et leurs co-morbidités. Ceci est dû essentiellement à la réduction du risque cardio-vasculaire qui est majeur en IRC.

Facteurs favorisants les complications chirurgicales [2]

Classiquement, ces complications chirurgicales sont secondaires à des problèmes techniques. Toutefois, le recours à des donneurs de profil plus exhaustif (que se soit des donneurs vivant plus âgés ou des donneurs cadavériques en état d’arrêt cardio-vasculaire) et l’utilisation de nouvelles molé- cules immunosuppressives (MMF et Sirolimus) qui retardent la cicatrisation constituent d’autres facteurs favorisant la survenue de ces complications.

Les complications vasculaires

Elles peuvent être artérielles, veineuses ou lymphatiques et elles peuvent survenir soit précocement ou tardivement.

1) Les complications artérielles Elles sont favorisées par la présence d’artères multiples sur le greffon et l’athérosclérose des vaisseaux du donneur. Mais il faut savoir que certaines thromboses vasculaires précoces sont d’origine immunologique.

a) Les thromboses artérielles C’est une complication précoce, rare (1%) [3]. Plusieurs facteurs peuvent être responsables : une rupture de l’intima, des résistances vasculaires trop élevées et exceptionnellement une embolie artérielle. Elle doit être la première cause évoquée devant une cassure de la diurèse et élévation de la créatinémie. Elle est facilement confirmée par l’écho-doppler. Il faut être agressif vis-à-vis de cette complication grave. Si une thrombectomie est réalisée dans les 12 premières heures un rein sur deux pourrait être sauvé [4].

b) Les sténoses artérielles C’est une complication tardive, observée dans 5 à 12% des cas [4]. Elles surviennent le plus souvent durant la première année de greffe [5]. Le diagnostic repose sur

l’écho-doppler et l’artériographie demandés devant un souffle, une HTA ou une altération de la fonction rénale. Elle peut être due à une rupture de l’intima, à des plicatures artérielles ou à des anastomoses trop serrées. D’où l’intérêt de réaliser des sutures par des points séparées pour les artères grêles et chez les enfants, et d’éviter une traction intempestive sur le pédicule rénal lors du prélèvement. L’athérosclérose, l’ischémie prolongée et certainessolutions de conservations constituent d’autres facteurs qui favorisent la survenue de cette complication. Si la sténose n’est pas serrée un traitement médical utilisant des anti-hypertenseurs peut être efficace. Mais, si la sténose est serrée, dite significative (> 70%), une angioplastie par voie percutanée est indiquée. La chirurgie à ciel ouvert serait le dernier recours en cas d’échec de cette technique de radiologie interventionnelle ou en cas d’une coudure artérielle qui serait due à une malfaçon technique.

c) Les anévrysmes C’est une complication rare. Des anévrysmes mycotiques dûs à une infection de la loge rénale ont été décrits [6]. Ils risquent de se rompre dans la loge rénale ou dans le tube digestif ou dans la vessie. Une intervention chirurgicale est nécessaire dans tous les cas.

2) Les complications veineuses

a) Les thromboses veineuses

C’est une complication précoce, rare, qui peut être associée à une thrombophlébite de l’axe iliaque [7]. Le diagnostic repose sur l’écho-doppler et son traitement associe une thrombectomie et une héparinothérapie à dose curative

b) La rupture du greffon C’est le cas ultime d’une thrombose veineuse extensive qui s’accompagne d’une rupture du greffon. C’est une complication aigue, grave, dûe à un problème immunologique [8]. Le tableau clinique associe des douleurs, une oligurie, une hypotension et une déglobulisation. L’échographie objective un hématome péri-rénal, une perte de l’écho linéaire de la capsule rénale et une thrombose veineuse. Une transplantectomie est alors nécessaire.

3) Les complications lymphatiques La lymphocèle est due à un défaut de lymphostase des vaisseaux lymphatiques soit de l’axe iliaque du receveur, soit du hile rénal du greffon. C’est une complication fréquente (18%) mais qui se tarit le plus souvent spontanément [9]. Rarement, la collection est volumineuse (20% des cas) et nécessite une intervention à cause d’une compression des structures de voisinage en particulier l’uretère [10]. Une marsupialisation avec épiploplastie est alors réalisée soit à ciel ouvert soit par voie coelioscopique.

Les complications urinaires

L’incidence est de 2 à 10% des cas [11]. L’ischémie est la principale cause de ces complications urinaires. Elles peuvent être précoces, sous formes de fistules urinaires ou à révélation tardive, c’est la sténose urétérale. Certaines circonstances prédisposent à ses complications urinaires, c’est le cas des reins prélevés de donneurs âgés, des fortes doses de corticoïdes et les nouveaux agents immunosuppresseurs (MMF et Sirolimus).

1) Les fistules urinaires

C’est la complication précoce, la plus fréquente (1 à 5%) [11]. Elle peut être urétérale, vésicale ou plus rarement calicielle.

a) Les fistules urétérales Elles sont le plus souvent dues à une nécrose de la partie distale de l’uretère ou à une déhiscence de l’anastomose urétéro-vésicale. Ainsi, il est important d’utiliser un uretère court et de garder sa graisse péri-urétérale et de préserver sa vascularisation à partir du hile rénal.

b) Les fistules vésicales Elles sont dues à une déhiscence de la fermeture vésicale favorisées par le retard de cicatrisation des agents immunosuppresseurs. Certaines équipes recommandent d’utiliser des fils non résorbables (Prolène) pour réaliser ces sutures.

c) Les fistules calicielles Elles sont dues à une nécrose parenchymateuse due le plus souvent à la ligature d’une artère polaire [12]. Le diagnostic d’une fistule urinaire est facile et repose sur l’écoulement urinaire par le redon en cas de révélation précoce. Une étude biochimique du liquide peut être réalisée en cas de confusion avec une lymphocèle. Si le drainage a été enlevé, une collection péri-rénale se constitue et elle sera facilement diagnostiquée par échographie ou scanner avec prise de clichés tardifs ou par une opacification des cavités rénales à travers une ponction percutanée du rein. La mise en place d’une sonde JJ lors de la transplantation rénale est largement discutée dans la littérature pour diminuer le risque de ces complications urinaires. Toutefois, les résultats sont controversés [13]. Un traitement percutané par la mise en place d’une sonde de néphrostomie ou une sonde JJ par voie antérograde peut être efficace pour assécher la fistule urinaire. Une reprise chirurgicale est indiquée en cas d’échec du traitement percutané ou en cas de nécrose urétérale. Selon la longueur urétérale résiduelle, on réalisera une anastomose urétéro-vésicale ou urétéro-urétérale en utilisant l’uretère natif. Une vessie psoique ou une épiploplastie sont exceptionnellement nécessaires pour corriger un défect urétéral majeur. Concernant les fistules calicielles, une néphrectomie partielle est souvent nécessaire, toutefois des cas d’assè- chement par double drainage par néphrostomie et sonde JJ ont été décrits [12].

2) Les sténoses urinaires

C’est une complication tardive décrite dans 6% des cas et siège le plus souvent (80%) au niveau de la jonction urété- ro-vésicale [13]. Le diagnostic est évoqué devant la pré- sence de dilatation des cavités rénales à l’échographie. La confirmation du diagnostic est faite par uroscanner avec prise de clichés tardifs ou bien par une opacification des cavités rénales à travers une ponction percutanée. Le traitement endoscopique ou percutané est le traitement de première intention. En cas d’échec de ce traitement ou en cas de sténoses étendues, un traitement chirurgical à ciel ouvert est proposé.

3) Le Reflux vésico-rénal

La fréquence du reflux urinaire vésico-urétéral varie selon la technique de réimplantation urétéro-vésicale. Elle est de 30% en cas de technique type Leadbetter et de 10% en cas de Lich-Grégoir avec un long trajet sous muqueux. Cette dernière technique est, actuellement, la méthode la plus réalisée à travers le monde [13]. Le reflux vésico-rénal favorise le risque de pyélonéphrite aigue, qui est multiplié par quatre [14]. Un traitement endoscopique ou chirurgical du reflux n’est discuté qu’en cas de pyélonéphrites à répétition.

4) Les calculs urinaires

C’est une complication rare (<1%) et tardive [15], favorisée par l’hyperparathyroidie secondaire à l’IRC et les sténoses urétérales. Le diagnostic est fait par l’échographie, réalisée fortuitement ou devant une hématurie et des douleurs. Souvent ces calculs sont de petites tailles et seront traités par lithotritie extra corporelle ou urétéroscopie souple.

Les complications générales

1) Complications pariétales

Il s’agit souvent de collections aseptiques sous cutanées, observées dans 5 à 10% des cas [8]. Elles sont plus fréquentes chez les obèses, en cas de ré-intervention et favorisées par certains agents immunosuppresseurs (Sirolimus et MMF). Une asepsie rigoureuse et une antibiothérapie prophylactique permet le plus souvent d’éviter la surinfection de ces lésions pariétales.

2) Hématomes

Complications précoces fréquentes, retrouvées dans 15% des cas [7], favorisées par la présence d’artères multiples du greffon et par l’altération de la fonction plaquettaire secondaire à l’IRC. Le diagnostic repose sur la découverte à l’échographie d’une collection échogène périrénale associée à une déglobulisation. S’il existe un retentissement hémodynamique manifeste et une déglobulisation importante une reprise chirurgicale est nécessaire. Ailleurs, un drainage percutané de l’hé- matome et une correction de l’anémie est suffisant.

3) Hernies et éventrations

Ce sont des complications tardives, retrouvées dans 5% des cas [7]. Elles sont favorisées par l’obésité et les nouveaux agents immunosuppresseurs, d’où il est recommandé d’utiliser des fils non résorbables lors de la fermeture pariétale.

Conclusion

La transplantation rénale constitue le meilleur traitement pour la majorité des patients en insuffisance rénale chronique terminale. La morbidité et la mortalité sont significativement réduites en faisant attention aux différentes étapes de la chaine de transplantation avec une bonne évaluation du couple donneur - receveur, une chirurgie minutieuse, une bonne préservation du greffon, une bonne étude immunologique et la sélection du traitement immunosuppresseur. Par ailleurs, un diagnostic à temps de ces complications et leur bonne prise en charge sont les garants d’une longue survie du greffon.

 

 

 

 

Références

1. Kalble T, Lucan M, Nicita G, Sells R, burgos Revilla FJ, Wiesel M. EAU guidelines on renal transplantation. Eur Urol 2005;47:156-66. 2. Burgos FJ, Pascual J, Quicios C, Marcen R, Fernández A, López Fando L, Ortuño J. Post-kidney transplant surgical complications under new immunosuppressive regimens. Transplant Proc. 2006; 38 :2445-7. 3. Haberal M, Moray G, sevmis S, Karakayali F, Aydogan C,Karakayali H et al. Corner-saving renal anastomosis for renal transplantation. Transplant Proc 2008;40:145-7. 4. Emiroglu R, Karakayali H, sevmis S, Arslan G, Haberal M. Vascular complications in renal transplantation. Transplant Proc 2001;33:2685-6. 5. Libicher M, Radeleff B, Grenacher L, et al. Interventional therapy of vascular complications following renal transplantation. Clin Transpl 2006;20(suppl 17):55-9 6. Benoit G, Bellamy J, Bensadoun H, Icard Ph, Hiesse C, Charpentier B, Fries D. Traitement des anévrysmes mycotiques après transplantation rénale. Ann. Urol. 1988;22: 98-100. 7. Karam G, Maillet F, Braud G, Battisti S, Hétet JF, Glémain P et al. Les complications chirurgicales de la transplantation rénale. Ann Urol 2007;41:261-75. 8. Bretan PN, Hodge E, Streem SB, Steinmuller DR, Novick AC Transplant. Diagnosis of renal transplant urinary fistulas. Proc 1989;21:1962-6. 9. Glass LL, Cockett AT. Lymphoceles : diagnosis and management in urologic patients. Urology. 1998;51(5A Suppl):135-40. 10. Martin X, Aboutaieb R, Dawara M, Lagha K, Garnier JL, Pangaud C, Lefrancois N, et al. Traitement des lymphocèles après transplantation rénale. Prog Urol 1996;6: 260-3. 11. Shoskes DA, Hanbury D, Cranston D. Urological complications in 1000 consequent renal transplant recipients. J Urol 1995;153:18-21 12. Hricko GM, BIirtch AG, Bennett AM, Wilson RE. Factors responsable of urinary fistula in renal transplant recipient. Ann. Surg 1973;178:609-15. 13. Haberal M, Emiroglu R, Karakayali H, Torgay A, Moray G, Arslan G, Sozen H, Dalgic A. A Corner-Saving Ureteral Reimplantation Technique Without Stenting. Transplant Proc. 2006;38:548-51. 14. Dunn SP, Vinocur CD, Hanevold C, Wagner CW, Weintraub WH. Pyelonephritis following pediatric renal transplant: increased incidence with vesicoureteral reflux. J. Pediatr. Surg. 1987;22:1095-9. 15. Leapman SB, Vidne BA, Butt KMH, Waterhouse K, Kountz SL. Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation : a case report and review of the literature. J Urol 1976;115:129-32