Syndrome de vol ischémique sur accès vasculaire d’hémodialyse

Jalel ZIADI |

La tunisie chirurgicale - 2014 ; Vol 24

Resumé

Introduction : Le syndrome de vol ischémique sur accès vasculaire d’hémodialyse est une complication rare pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel du membre. Le but de ce travail est de passer en revue les facteurs de risque, les particularités cliniques et les modalités thérapeutiques et préventives de cette pathologie. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique de l’hôpital La Rabta entre 2006 et 2012, qui s’est intéressée à l’analyse des données de 6 dossiers de patients traités pour ischémie distale du membre supérieur compliquant un accès vasculaire pour hémodialyse. Résultats : Il s’agit de 2 femmes et 4 hommes, d’âge moyen de 72 ans, insuffisants rénaux au stade d’hémodialyse, porteurs d’une fistule artério-veineuse (FAV) native huméro-céphalique compliquée d’un syndrome de vol ischémique. Un cerclage de la veine a été réalisé dans 2 cas, une déconnection de la FAV dans 3 cas et une revascularisation distale avec ligature intermédiaire dans un cas. L’évolution a été marquée par une disparition des signes ischémiques dans 4 cas, une persistance des signes de mal perfusion chez le patient qui a eu une revascularisation distale avec ligature intermédiaire avec évolution ultérieure favorable et l’apparition de troubles trophiques étendus chez un patient qui a eu une déconnection de la FAV ayant nécessité une amputation de l’avant-bras. Le taux de sauvetage de membre était de 83%. Conclusion : La survenue d'une ischémie distale après chirurgie pour accès d'hémodialyse est rare mais nécessite d'entreprendre rapidement le diagnostic et le traitement afin d'éviter l'apparition de séquelles neurologiques irréversibles et de nécrose digitale.

Mots Clés

Syndrome de vol, fistule artério-veineuse, accès d’hémodialyse

Introduction :

Le syndrome de vol ischémique sur accès vasculaire d’hémodialyse est une complication rare pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel du membre. Le but de ce travail est de passer en revue les facteurs de risque, les particularités cliniques et les modalités thérapeutiques et préventives de cette pathologie.

Article

Matériels et Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique de l’hôpital La Rabta entre 2006 et 2012, qui s’est intéressée à l’analyse des données de 6 dossiers de patients traités pour ischémie distale du membre supérieur compliquant un accès vasculaire pour hémodialyse.

Résultats

Il s’agit de 2 femmes et 4 hommes, d’âge moyen 72 ans avec des extrêmes de 49 ans et de 80 ans, insuffisants rénaux au stade d’hémodialyse, porteurs d’une FAV native huméro-céphalique compliquée d’un syndrome de vol ischémique. Le diagnostic a été suspecté par l’examen clinique et confirmé par l’échographie doppler qui a permis la mesure du débit de la FAV et de la pression artérielle en aval de la FAV. Nous avons réalisé une opacification artérielle et veineuse du membre supérieur par un fistulo-scanner chez tous les patients à la recherche de sténose artérielle distale ou post anastomotique. Cet examen n’a pas montré d’anomalies particulières dans tous les cas (figure 1). Un cerclage de la veine a été réalisé dans 2 cas, une déconnection de la FAV dans 3 cas et une revascularisation par un DRIL(distal revascularisation interval ligation) dans un cas. L’évolution a été marquée par une disparition des signes ischémiques dans 4 cas, une persistance des signes de mal perfusion chez le patient qui a eu un DRIL avec évolution ultérieure favorable et l’apparition de troubles trophiques étendus chez un patient qui a eu une déconnection de la FAV ayant nécessité une amputation de l’avantbras. Le taux de sauvetage de membre était de 83%.

Discussion

Les lésions ischémiques des extrémités par hémodétournement représentent une complication rare mais grave des accès vasculaires pour hémodialyse. La fré- quence de l'ischémie varie de 1% à 10% avec des symptômes qui sont habituellement modérés et disparaissent dans la plupart des cas en quelques semaines. Une ischémie sévère nécessitant un traitement chirurgical survient dans 1% des cas [1]. Cette complication est favorisée par plusieurs facteurs dont l’âge avancé des patients, l’association de plusieurs tares (surtout le diabète), la circulation collatérale insuffisante et la mauvaise qualité du lit d’aval [2]. Le tableau ischémique du syndrome de vol comprend des douleurs, une froideur, une parésie digitale et une abolition du pouls. La survenue de ce syndrome peut être expliquée soit par la création d’une FAV hyper-débitante, soit par la décompensation de lésions artérielles distales préexistantes [3]. L’hémodétournement suspecté par la clinique doit être confirmé par les examens complémentaires. Le doppler permet de mesurer le débit de la FAV et le flux distal après sa compression. L'artériographie ou le fistulo-scanner permet de préciser les mécanismes de l'ischémie et d’évaluer les possibilités thérapeutiques [4]. Lorsque les manifestations ischémiques sont intenses, un traitement s’impose pour éviter le risque de séquelles neurologiques irréversibles ou de troubles trophiques majeurs pouvant conduire à une perte du membre. Pour le chirurgien, le défi est de traiter les symptômes sans perdre l'accès vasculaire. Différentes techniques chirurgicales conventionnelles ou endovasculaires ont été utilisées. Le traitement chirurgical de l'ischémie comprend soit la suppression de la FAV tout en préservant la perméabilité de l'artère, soit la diminution du débit de la FAV en la gardant perméable. En cas d’exclusion, l'anastomose artério-veineuse peut être fermée à l'aide d'un patch veineux ou réséquée avec suture temino-terminale de l'artère. La simple ligature de la veine à distance de l'anastomose artério-veineuse laisse persister un moignon veineux qui peut se thromboser ou devenir anévrismal et être source d'embolies artérielles distales. Cette technique est simple à réaliser, elle permet de supprimer le phénomène de vol et d'améliorer la perfusion distale. Son inconvénient majeur est la perte de la fistule avec la nécessité de créer un nouvel accès [5]. La technique du “banding” permet de diminuer le flux au niveau de l'accès vasculaire en réduisant le calibre de la veine proximale par un cerclage en PTFE (polytétrafluoroéthylène). Le problème majeur de cette technique est de déterminer en préopératoire le degré de réduction nécessaire pour réduire le débit et maintenir la perméabilité de la fistule [6].

La technique de “DRIL” permet à la fois de traiter les symptômes d'ischémie et de préserver la fistule. Elle comporte une ligature de l'artère en aval de la fistule et la réalisation d'un pontage entre l'artère 5 cm en amont de la FAV et immédiatement en aval de la fistule (figure 2). Le pontage rétablit une perfusion distale au niveau de la main et la ligature de l'artère en aval de la FAV supprime le phénomène de vol. Lorsque l'artère en aval de la FAV est le siège de lésions occlusives, la ligature n'est pas nécessaire. Le matériel de choix pour les pontages du DRIL est la veine saphène interne quoi que le PTFE et la veine céphalique peuvent être également utilisés. Le taux de perméabilité de ces pontages est de 94% et le taux de sauvetage de membre est de 100% [7]. Le traitement endovasculaire du syndrome de vol consiste en une angioplastie trans-luminales des lésions artérielles distales décompensées par la FAV.

L'indication et l'efficacité de ce traitement dépendent du siège de ces lésions par rapport à la FAV. Les lésions diffuses ou très distales de l'artère radiale et cubitale représentent les limites de cette technique car elles comportent un risque élevé d'échec [8]. La prévention garde une importance primordiale dans le traitement des complications ischémiques des FAV. Elle comporte l'évaluation préopératoire de l'état artériel et du capital veineux du membre supérieur par l'examen clinique et la phlébographie préopératoire associés à une réduction de la taille de l'anastomose artério-veineuse en per-opératoire [9].

Conclusion

La survenue d'une ischémie distale après chirurgie pour accès d’hémodialyse est rare mais nécessite d'entreprendre rapidement le diagnostic et le traitement afin d'éviter l'apparition de séquelles neurologiques irréversibles et de nécrose digitale.

 

Références

1. Scheltinga MR, Van Hoek F, Bruijninckx CM. Time of onset in haemodialysis access-induced distal ischaemia is related to the access type. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3198-204. 2. Tordoir JH, Dammers R, Van der Sande FM. Upper extremity ischemia and hemodialysis access. Eur J Vas Endovasc Surg 2004;27:1-5. 3. Leon C, Asif A. Arteriovenous access and hand pain : The distal hypoperfusion ischemic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:175-83. 4. Mascia S, Spiezia S, Assanti AJ et al. Ischemic steal syndrome in a hemodialysis patient : The roles of Doppler ultrasonography and dynamic Doppler studies in diagnosis and treatment selection. J Ultrasound 2010;13:104-6. 5. Suding PN, Wilson SE. Strategies for management of ischemic steal syndrome. Semin Vasc Surg 2007;20:184-8. 6. Wang S, Almehmi A, Packer J. Dilator-assisted banding for managing complications associated with excessive hemodialysis access flow. Semin Dial 2013;26:100-5. 7. Yu SH, Cook PR, Canty TG et al. Hemodialysis-related steal syndrome: predictive factors and response to treatment with the distal revascularization-interval ligation procedure. Ann Vasc Surg 2008;22:210-4. 8. Namdari S, Park MJ, Weiss AP, Carney WI. Chronic hand ischemia treated with radial artery balloon angioplasty : case report. J Hand Surg Am 2008;33:551-4. 9. Whittaker L, Bakran A. Prevention better than cure. Avoiding steal syndrome with proximal radial or ulnar arteriovenous fistulae. J Vasc Access 2011;12:318-20.