Quelle durée de drainage après cure par prothèse d'une hernie de la paroi antérieure de l’abdomen ? Résultats d’une étude prospective randomisée en double aveugle

Fehmi HAMILA |

La tunisie chirurgicale - 2014 ; Vol 24

Resumé

Introduction : La réparation d'une hernie ou d'une éventration de la paroi antérieure de l’abdomen nécessite souvent l’utilisation d’une prothèse pour réduire le risque de récidive. Un drainage pariétal est réalisé dans 50% des interventions dans le but de faciliter le drainage des sérosités, produites par la réaction inflammatoire locale, et pour prévenir leurs surinfections. Cependant la durée de ce drainage est inconnue, elle varie selon les habitudes des équipes chirurgicales. Le but de ce travail est de vérifier si la réduction de la durée du drainage pariétal, après cure des hernies et des éventrations de la paroi abdominale par prothèse, augmente la morbidité opératoire. Méthode et patients : 58 patients ont été inclus dans une étude prospective randomisée en double-aveugle, comparant une durée de drainage courte de 4 jours (groupe A), à une durée de drainage moyenne habituelle de 6 jours (groupe B), pratiquée dans notre centre. Résultats : 30 patients du Groupe A et 28 patients du Groupe B, ont été randomisé. Ils ont été opérés pour une éventration (19 vs 23), une hernie de la ligne blanche (4 vs 2) ou une hernie ombilicale (7 vs 3). Un drainage parié- tal par drains de Redon a été utilisé. La moyenne du débit de ce drainage par 24 heures était respectivement dans le groupe «A» et «B» : à J1 : 167 vs 173 ml ; J2 : 61 vs 64 ml; J3 : 42 vs 50 ml; J4 : 38 vs 47 ml, et pour le groupe B: J5 : 52 ml ; J6 : 30 ml; J7 : 27 ml; J8 : 20 ml. L’évolution était favorable chez 29/30 patients du Groupe A et chez 23/28 patients du Groupe B (p= 0,49). Les complications étaient respectivement dans le groupe «A» et «B» : une collection séreuse 1 vs 4 cas (p= 0,87) ; un hématome 1 vs 1 cas (p= 0,88) ; une suppuration pariétale dans 1 vs 2 cas (p= 0,92). La durée de séjours était 4 vs 6,6 jours. Conclusion : cette étude montre qu’une durée de drainage pariétal maximale de 4 jours avec un drainage unique, lors d’une cure par prothèse de hernies ou d’éventrations de la paroi abdominale, n’augmente pas la morbidité opératoire et permet de réduire le séjour hospitalier.

Mots Clés

hernie de la paroi antérieure de l’abdomen, prothèse, drainage

Introduction :

La cure d’une hernie ou d’une éventration de la paroi antérieure de l’abdomen nécessite habituellement l'utilisation de prothèse pour diminuer le risque de récidive qui peut atteindre le taux de 50% après réfection simple [1- 3]. Les prothèses de polypropylène sont actuellement les plus utilisées pour ces cures [4]. Les différentes procédures chirurgicales utilisées, lors d'une cure par prothèse, entrainent rapidement le développement d’une réaction inflammatoire locale [5]. L’intensité de cette réponse inflammatoire dépend de l’importance du plan de dissection et de l’étendue des décollements, des caractéristiques de la prothèse (densité, taille, caractéristiques physiques, porosité) [6] et même de l’âge du patient [7]. Cette réaction inflammatoire locale produit un épanchement séreux justifiant, pour de nombreux auteurs, les drainages de contact pour prévenir la création de collections qui risquent de s’infecter. Cependant la durée de ce drainage reste très variable, elle dépend des habitudes des équipes chirurgicales. Dans notre pratique, la durée de drainage est en moyenne de 6 jours, elle atteint parfois les 8 jours quand le drainage reste productif. Cette durée est équivalente à la durée de séjour de ces patients qui refusent souvent de sortir de l’hôpital avec leurs drains, pour que ces derniers soient retirer à la consultation une fois le débit s’étant réduit (inférieur à 20 ml en 24 heures). Des études prospectives ont mesuré l’évolution des taux des facteurs de l’inflammation dans le liquide de drainage mis au contact de la prothèse pariétale. Elles ont montré une décroissance rapide des taux des cytokines (IL-1 ra, IL-6, IL-10, IL-1 alpha) entre le premier et le quatrième jour post opératoire [8], ce qui laisse penser qu’une durée de drainage maximale de 4 jours serait suffisante même si le drain est encore productif. Le premier Objectif de cette étude est de vérifier si la réduction de la durée de drainage pariétal après cure par prothèse augmente la morbidité opératoire.Le second objectif est de vérifier si le nombre de drains mis en place influence la morbidité opératoire.

Article

Patients et Méthodes

Il s’agit d’un essai clinique randomisé en double aveugle. Ont été inclus les patients ayant eu une cure par prothèse d'une hernie ou d'une éventration de la paroi abdominale antérieure dont le diamètre du collet était supérieur ou égale à 5 cm. Les participants ont exprimé un consentement oral et le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique. Ont été exclus de l'étude les patients immunodéprimés, les insuffisant rénaux, les cirrhotiques, et ceux qui étaient sous anticoagulants. La période d’étude allé du 1er juin 2008 et le 30 April 2009, 58 patients âgés de 30 à 80 ans ont été randomisés en deux groupes pour comparé la durée de drainage pariétal après cure par prothèse. Dans le groupe «A», les patients ont eu une ablation systématique du drainage pariétal au 4ème jour post opératoire alors que dans le groupe «B», les patients ont eu une ablation du drainage pariétal une fois le débit du drainage s’étant réduit (inférieure à 20 ml/24 heures). Les 2 groupes A et B étaient appariés selon le sexe, l'âge, le BMI et le score ASA. Seule la durée du drainage post opératoire était différente entre ces deux groupes. Le code de randomisation a été gardé à l’insu des différents investigateurs (médecins, infirmières et patients). Ce code n'a été divulgué qu'au 4ème jour post opératoire. De cette manière les patients et les investigateurs ignoraient la date de l’ablation du drainage. Les patients du groupe A avaient eu un contrôle échographique 24 heures après l’ablation des drains à la recherche de collection séreuse pariétale. Celle-ci pouvait éventuellement être retirée par ponction écho guidée en cas de besoin. Tous les patients ont été mis sortant immédiatement après l'ablation des drainages. Le suivi a été fait par un examen physique à 2 à 4 semaines de l'intervention.

L'intervention chirurgicale

Tous les patients ont subit une anesthésie générale standard, une analgésie régionale par la technique péridurale et la pose d’une sonde de Foley et d’une sonde nasogastrique pour décomprimer la vessie et l’estomac. Tous les patients avaient reçu une antibioprophylaxie à l'induction de l'anesthésie (2 g de Keflin®) et des anticoagulants en post opératoire (Lovenox 40®) durant la période d'étude. Les patients ont été opérés par 3 chirurgiens séniors. Ils ont reproduit la même procédure pour tous les patients. La procédure a consisté en une dissection et une résection totale ou partielle du sac de la hernie ou de l'éventration. Une prothèse de polypropylène a été insérée en arrière des muscles grands droits de l'abdomen en avant de leur fascia postérieur en sus ombilical et en pré péritonéal sous l'arcade du douglas. La fixation de la prothèse au plan postérieur a été réalisée par des points séparés au vicryl ® 2/0. Dans tous les cas un ou plusieurs (moins de 4 drains) drains aspiratifs type Redon ont été insérés en avant de la prothèse. Le choix du nombre de drains utilisés a été laissé aux chirurgiens. Enfin le fascia antérieur a été suturé au dessus de la prothèse. La collecte des fluides de la zone opératoire par un flacon de Redon aspiratif gradué a été enregistrée quotidiennement. Pour éviter la contamination les flacons n'étaient remplacés que s'ils étaient pleins. Chez les patients ayant eu plusieurs drains, la quantité totale des fluides ramenée par ces drains a été prise en considération.

Revue de la littérature et analyse statistique

Pour les besoins de l’étude, nous avons revus les bases de données : Cochrane Library, EMBASE (1990 to April 2010), et Pub Med (1951 to JUNE 2010). Les mots clés utilisés: “ventral hernia”, “surgical mesh” and “drainage”. L’effectif nécessaire pour mener l’étude a été déterminé sur «Epi info» sur la base de l’hypothèse initiale qui était de réduire de 30% (2 jours) la durée du drainage actif au contact de la prothèse. L'étude a été menée en intention de traiter. L'analyse statistique a été saisie sur le logiciel SPSS® 10.0. Le “Student t test” a été utilisé pour comparer les différentes moyennes. La différence était considérée statistiquement significative quand p était inférieure à 0,05.

Résultats

Cinquante huit patients ont été randomisés en deux groupes, 30 patients dans le groupe A ayant eu un drainage de 4 jours et 28 patients dans le groupe B ayant eu une durée de drainage classique plus longue. L'âge, le sexe, le stade anesthésique (ASA), le type de hernie, la durée opératoire et l'indice de masse corporelle (IMC) n'étaient pas significativement différent entre les deux groups A et B (Tableau 1). L'âge moyen des patients du groupe A était de 55,77 ans (extrêmes de 29 et 70 ans) avec 10 hommes et 20 femmes, pour le groupe B l'âge moyen des patients était de 54,14 ans (extrême de 31 et 80) avec 6 hommes et 22 femmes (p=0,58).

Les patients des groupes A et B (30 vs 28 patients) ont été opérés pour : une éventration sur cicatrice médiane antérieure (19 vs 23 patients), une hernie de la ligne blanche médiane (4 vs 2 patients) et pour une hernie ombilicale (7 vs 3 patients) (p=0.79). La taille moyenne du grand axe du collet du défect pariétal était de 6,13 cm dans le groupe A et 6,25 cm dans le groupe B (p=0,97). La surface médiane de la prothèse était de 504 cm² dans le groupe A et de 510 cm² dans le groupe B. Le nombre de drains laissés au contact de la prothèse dans les 2 groupes était un seul drain (24 vs 16) ou plusieurs drains (2 à 4) (6 vs 12). La durée du séjour hospitalier était de 4 jours dans le groupe A et de 6,61 jours dans le groupe B.

Complications post opératoire

Aucune complication chirurgicale pariétale post opératoire n'a été notée (sérome, hématome, infection, déhiscence) chez 29/30 patients du groupe A et chez 23/28 patients du groupe B (p=0,49). Une collection séreuse a été constatée chez 1 patient du Groupe «A» et 4 patients du Groupe «B» (p= 0,87), un Hématome a été détecté chez 1 patient du Groupe A et 1 patient du Groupe B (p=0,88). La reprise chirurgicale a été nécessaire chez ce dernier sans ablation de la prothèse. Une infection pariétale superficielle a été notée chez 1 patient du Groupe A et 2 patients du Groupe B (p= 0,92). Des soins locaux étaient suffisants sans ablation de la prothèse.

Fluides des drainages

La quantité quotidienne des fluides recueillis par les drainages était similaire dans les groupesAet B (figure 1) jusqu’au quatrième jour post opératoire. Le débit moyen des fluides au 4ème jour était de 38 ml dans le groupe A et 45 ml dans le groupe B. Les jours suivants, les drainages du groupe B ont continué à collecter du liquide parfois jusqu’au 8ème jour post opératoire.


Discussion

La cure par prothèse d’une hernie ou d’une éventration de la paroi abdominale induit une réaction inflammatoire aigue [9] avec mise en jeu des cytokines pro et antiinflammatoires dans les différentes phases du processus de cicatrisation [2]. Un drainage au contact de la prothèse est probablement nécessaire pour prévenir les collections pariétales. Peu d’études se sont intéressées au drainage après cure par prothèse pariétale [10], en effet la durée de drainage est rarement évoquée dans ces études même si l’utilisation de ces drainages est un des facteurs majeurs qui influencent directement la durée du séjour hospitalier.Anotre connaissance aucune étude randomisée n’a étudié la durée de drainage après cure par prothèse pour hernie ou éventration de la paroi abdominale.

Le drainage

Les modalités du drainage répondent actuellement aux habitudes des chirurgiens. En général les drainages sont enlevés une fois leur débit est faible, ce qui rend la durée de drainage très variable allant parfois jusqu’a huit jours ou plus [11]. Le débit de drainage régresse spontanément et de façon significative au 4ème jour post opératoire [8]. Dans notre étude, le débit moyen de drainage du 4ème jour post opératoire était faible et similaire dans les deux groupes de patients. D’autre part ce débit n’était pas différent entre les patients ayant un seul drain et ceux ayant plusieurs drains. Ce qui rend dérisoire la multiplication des drains surtout que la morbidité opératoire était comparable entre les deux groupes. Le débit des fluides varie aussi en fonction de la surface de la prothèse mise en place, en effet certains auteurstrouvent que les réparations pariétales utilisant des prothèses d’une surface supérieure à 400 cm2 est associée à un débit des fluides et des médiateurs de l’inflammation plus important qu’avec des prothèses de surface faible [9]. Dans notre étude, la surface médiane de la prothèse pour la réalisation de la cure était supérieure à 500 cm². Une surface de prothèse aussi importante, nécessitant une dissection large pouvant expliquer l’issu de sérosité dans les drains au-delà du 4ème jour post opératoire chez les patients du groupe «B». Toutefois l’ablation systématique des drains du groupe «A», au 4ème jour post opératoire, alors que le débit moyen des fluides était comparable à celui du groupe «B», n’a pas été a l’origine d’une majoration des complications post opératoires.

Les suites opératoires La durée du séjour hospitalier des patients ayant eu une prothèse pariétale est liée à la douleur post opératoire, à la durée du drainage et à la survenue de complications. De nombreux auteurs ont démontré que le drainage augmente la durée du séjour hospitalier [12] mais peut être aussi source de douleur post opératoire [13]. D’autres auteurs pensent que le drainage est un corps étranger au contact de la prothèse qui peut être source d’infection locale [14,15]. Dans notre série, si les suites opératoires étaient relativement meilleures chez les patients du groupe A comparés aux patients du groupe B, cette différence n’était pas significative. En effet il ya eu une infection pariétale superficielle chez 2 patients du groupe B ayant eu un drainage prolongée et chez un seul patient du groupe A ayant eu un drainage court. Les séromes étaient aussi plus fréquents dans le groupe B (14%) comparés au groupeA(3%) avec une différence non significative. Les hématomes de la paroi étaient rares (un cas dans chaque groupe). Qu’il s’agisse du groupe A ou B, nos taux de complications restent faibles par rapport à ceux rapportés par Carbajo et Moreno-Egea [16,17]. A savoir 10 à 50% de séromes, 10% d’hématome, 10% d’infection, voire des occlusions et des accidents de perforation intestinale. Notre étude montre qu’une durée de drainage pariétal maximale de 4 jours, et avec un drain unique, est suffisante et n’augmente pas la morbidité opératoire des patients ayant eu une cure par prothèses pour une hernie ou pour une éventration de la paroi abdominale.

Références

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