Les plaies de l’abdomen, conduite diagnostique et thérapeutique : à propos de 210 cas

Khaled BEN SALAH |

La tunisie chirurgicale - 2014 ; Vol 24

Resumé

Objectif : Les plaies de l’abdomen représentent des urgences de gravité très variable. Leur prise en charge en dehors d’une urgence extrême demeure controversée. Les moyens thérapeutiques mis en œuvre varient de la laparotomie exploratrice à la simple surveillance. Cette attitude peut être modulée en fonction de la précision des examens d'imagerie s'ils écartent la possibilité d'une lésion viscérale et autorisent une surveillance en milieu chirurgical. Les objectifs de cette étude rétrospective sont les suivants : - Analyser les résultats des deux attitudes thérapeutiques. - Préciser les arguments cliniques, biologiques et radiologiques pouvant justifier un changement d’orientation thérapeutique. - Dégager une attitude pratique en cas de plaie de l’abdomen. Patients et méthodes : Etude rétrospective de 210 patients (janvier 2001-décembre 2010) ayant une plaie de l'abdomen. Les paramètres étudiés ont été la corrélation clinique, radiologique, chirurgicale, le traitement et les suites opératoires. Résultats : Quatre-vingt-quinze patients ont été opérés en urgence en présence de signes cliniques et/ou radiologiques de gravité (64 avaient une plaie de la paroi abdominale antérieure, 25 une plaie thoraco-abdominale et 6 avaient une plaie lombaire), et 26 ont bénéficié d'une surveillance «armée». Huit patients surveillés initialement pour des plaies abdominales jugées pénétrantes mais non perforantes ont été opérés secondairement devant l’apparition d’un syndrome péritonéal (7 cas) et/ou une instabilité hémodynamique (1 cas). La corrélation entre l'imagerie et les constatations opératoires était bonne 84 fois (40%) après plaie par arme blanche ; le nombre moyen de lésions viscérales était respectivement de 1 et 3. Deux patients (0,95%) sont décédés, trois (1,4%) ont eu des suites compliquées. Conclusion : Les plaies pénétrantes par arme blanche peuvent être traitées par surveillance rapprochée si l'imagerie exclue une lésion viscérale.

Mots Clés

plaies diagnostique thérapeutique

Introduction :

Les plaies abdominales par arme blanche constituent une urgence chirurgicale particulière, elles suscitent l’intérêt pour plusieurs raisons : - Une fréquence de plus en plus élevée ces dernières années en relation avec la détérioration de la situation sécuritaire. - Des attitudes thérapeutiques non univoques. En effet, la prise en charge diagnostique et thérapeutique des plaies de l’abdomen continue à générer une discussion et des controverses. Deux attitudes s’opposent : - Une attitude classique «interventionniste» imposant une laparotomie exploratrice chaque fois que la plaie arrive à la cavité péritonéale. Cette attitude est remise en question vu le nombre important de laparotomies blanches pouvant atteindre 40% et dont la morbidité et la mortalité ne sont pas négligeables [11]. - Une attitude conservatrice «sélective», basée sur l’imagerie médicale et l’examen clinique répété. Cette attitude a pour but de réduire le taux de laparotomies non thérapeutiques mais risque de méconnaitre des lésions viscérales et expose le malade à des complications parfois mortelles. Le taux de laparotomies secondaires est estimé à 10% [11]. L’évolution des techniques diagnostiques radiologiques (échographie et tomodensitométrie notamment), des techniques d’anesthésie réanimation et des techniques chirurgicales (avec notamment l’avènement de la voie d’abord coelioscopique et de la laparotomie écourtée) ont considérablement modifié l’approche des plaies de l’abdomen au cours des trois dernières décennies. A l’heure actuelle la prise en charge des plaies de l’abdomen tend à être de moins en moins invasive, avec la remise en cause du dogme de la laparotomie systématique dans les plaies pénétrantes abdominales par arme blanche.

Article

Matériel et méthodes

Ils'agit d'une étude monocentrique, rétrospective de janvier 2001 à décembre 2010. Les patients inclus avaient une plaie pénétrante de l'abdomen. Le diagnostic était porté soit cliniquement à l'accueil du patient (éviscération, extériorisation),soit radiologiquement,soit après exploration sous anesthésie locale au bloc opératoire dans les conditions d'une éventuelle laparotomie complémentaire. L'exploration chirurgicale sous anesthésie locale était menée si une exploration radiologique éliminait une lésion intrapéritonéale chirurgicale (absence d'épanchement intrapéritonéal). Elle permettait de diagnostiquer les plaies pénétrantes, les patients justifiant alors d'une surveillance clinique, biologique et radiologique de plusieurs jours. En cas d'impossibilité de réaliser une telle surveillance, une laparotomie exploratrice, ou éventuellement une cœlioscopie exploratrice, était conduite sous anesthésie générale. La surveillance «armée» proposée aux patients ayant une plaie pénétrante de l'abdomen comprenait : • Un bilan tomodensitométrique (TDM) initial éliminant une pathologie abdominale de prise en charge chirurgicale, chez les patients compliants à une telle surveillance ; • Une évaluation clinique répétée toutes les huit heures ; • Un bilan biologique (essentiellement la numération formule sanguine, CRP, Bilan hépatique) quotidien . • Une échographie à la recherche d'un épanchement péritonéal à 48 heures ; cette dernière était éventuellement répétée en fonction de l'évolution clinique, biologique et radiologique. Les paramètres étudiés étaient le mécanisme lésionnel ainsi que les circonstances du traumatisme, le type d'examen complémentaire radiologique réalisé (échographie abdominale, TDM), le traitement envisagé (chirurgie, surveillance «armée»), les suites opératoires, et la durée d'hospitalisation. La corrélation entre les données radiologiques préopératoires et les lésions décrites en peropératoire a été évaluée.

Résultat

De janvier 2001 à décembre 2010, 210 patients (198 hommes (94%), 12 femmes (6%)) présentant une plaie de l'abdomen ont été pris en charge. La moyenne d'âge globale était de 26 ans (extrêmes : 2-70). Le mécanisme était une plaie par arme blanche. La violence était la cause la plus fréquente de ces accidents (97.1%) et l’agent vulnérant le plus utilisé était l’arme blanche (97.1%). Les plaies étaient souvent uniques (87.6%) de siège abdominal antérieur dans 60% des cas. Le côté gauche était le plus touché (38%). La fréquence des plaies de l’abdomen en fonction de leur siège est représentée sur le Tableau 1

 

Le bilan radiologique comprenait 57 fois des examens conventionnels (radiographies simples du thorax et de l'abdomen) permettant de poser l'indication chirurgicale (par la présence d’un pneumopéritoine), 16 fois une échographie, et 11 fois une TDM avec injection. La corrélation des résultats radiologiques aux constatations peropératoires a été jugée bonne 84 fois (40%). L’examen clinique initial, l’exploration locale de la plaie et les examens radiologiques effectués en urgence ont guidé notre attitude : - 95 Patients (45,2%) étaient opérés en urgence en présence de signes cliniques (EHD) et/ou radiologiques de gravité (64 avaient une plaie de la paroi abdominale antérieure, 25 une plaie thoraco-abdominale et 6 avaient une plaie lombaire). - 5 Blessés ont bénéficié d’une surveillance clinique et radiologique en milieu chirurgical pour des plaies pénétrantes à l’exploration locale, sans signe clinique ou radiologique de gravité.

- 8 Blessés surveillés pour des plaies abdominales jugées pénétrantes mais non perforantes ont été opérés secondairement devant l’apparition d’un syndrome péritonéal (7 cas) et/ou une instabilité hémodynamique (1 cas). - 8 laparotomies secondaires ont été indiquées devant l’apparition de signes péritonéaux ou d’état de choc hémorragique. - 94 Patients ont bénéficié d’un simple parage avec suture des plaies qui étaient non pénétrantes. Les lésions viscérales étaient présentes dans 60% des cas des plaies abdominales pénétrantes avec une atteinte préférentielle du foie (20 cas) et des organes creux (49 cas), en particulier le grêle (20 cas). Les plaies du diaphragme étaient observées dans 15 cas (7.14%) et elles étaient l’apanage des plaies thoraco-abdominales. Au niveau des organes creux, les gestes réalisés ont été : suture gastrique (n = 13), suture simple (n =16) et résection anastomose (n = 1) du grêle, suture simple (n = 3) et extériorisation en colostomie (n = 2) d'une plaie du côlon. Les plaies parenchymateuses ont été traitées au niveau hépatique par suture (n = 6) et au niveau splénique par splénorraphie (n = 1). Douze plaies du mésentère et trois plaies du mésocôlon ont été traitées par suture hémostatique sans qu'une résection digestive associée ne soit nécessaire. Nous avons étudié la valeur diagnostique des différents signes cliniques concernant l’existence de lésion viscé- rale intra-abdominale réclamant une exploration chirurgicale en urgence. L’état de choc avait une sensibilité de 92.86%, une spécificité de 96.3%, une VPP de 81.25% et une VPN de 98.73%. Le syndrome péritonéal avait une sensibilité de 94.12%, une spécificité de 96.15%, une VPP de 84.21% et une VPN de 98.68%. L’éviscération avait une sensibilité de 97.44%, une spécificité de 83.93%, une VPP de 80.85% et une VPN de 97.92%. Dans notre série deux blessés étaient décédés, dans un tableau de défaillance multi viscérale 24 heures après une laparotomie réalisée en urgence pour une plaie thoraco-abdominale avec plaie vasculaire dans un cas, et dans un tableau de défaillance viscérale secondaire à un état de choc septique survenue à j5 postopératoire d’une plaie colique traitée tardivement. Trois patients (4.2%) ont eu des suites opératoires compliquées.

La durée moyenne d'hospitalisation a été de 8.2 jours (extrêmes 1-23).

Discussion La prise en charge des patients blessés surtout par arme blanche au niveau de l’abdomen repose sur l’évaluation la plus correcte et la plus précoce de la gravité des lésions afin d’adapter la thérapeutique rapidement. Le bilan lésionnel doit être le plus exhaustif possible. Son but est de préciser au maximum l’indication chirurgicale et la technique. Il est clinique et para-clinique. Il utilise la plupart des techniques actuellement disponibles à bon escient. La pertinence de l’examen clinique, même meilleure dans les plaies par armes blanches reste faible et rend les examens complémentaires indispensables. De nos jours, le dogme de laparotomie systématique en cas de plaie abdominale par arme blanche, quel que soit l’état clinique du patient, ne fait plus l’unanimité des auteurs. En effet, en urgence la laparotomie reste systématique en cas de signe clinique et/ou radiologique de gravité. Shaftan et al. [1] ont été en 1960 parmi les premiers à remettre en question ce dogme dans les plaies par arme blanche, ne proposant une laparotomie que sur des critères cliniques précis. Dans leur série, le taux de péné- tration péritonéale n'était que de 63% parmi 112 patients pris en charge. Ditmars et al. [2] ont introduit la notion de laparoscopie première systématique, avec secondairement, en cas d'effraction péritonéale, une laparotomie complémentaire ; parmi les patients ayant eu une laparotomie dans sa série, seulement 50% ont eu une laparotomie thérapeutique. Cette attitude visait à supprimer les complications des laparotomies inutiles qui, dans la littérature, ont une mortalité variant de 0 à 0,3% [3] et une morbidité de 3 à 37% [4] [5] faite essentiellement de complications cardiorespiratoires, de suppurations pariétales, d'éviscérations et d'iléus postopératoires [6]. La laparoscopie systématique avait l'avantage d'éviter les laparotomies «blanches» mais aussi pour inconvénients : • De conduire à une laparotomie systématique chez des patients ayant une lésion pénétrante mais non perforante (laparotomie non thérapeutique) ; • D'imposer une laparoscopie systématique à des patients ayant une plaie non pénétrante de l'abdomen, pour lesquelles une exploration rigoureuse de la plaie sous anesthésie locale aurait suffi, évitant ainsi une «cœlioscopie blanche». Dans notre expérience, seuls 3.8% traités par surveillance «armée» ont dû avoir une laparotomie secondairement. Dans notre série les indications opératoires étaient : un état de choc hémorragique (14 cas), un syndrome péritonéal (18 cas), une éviscération (49 cas), une arme blanche in situ (1 cas), un épanchement péritonéal à l’échographie et au scanner témoignant d’une plaie diaphragmatique dans 10 cas. Le taux de laparotomies blanches était de 13.6%. Les résultats de la valeur diagnostique des signes cliniques, comme l’état de choc où un syndrome péritonéal, conçernant l’existence de lésion viscérale intraabdominale concordent avec les données de la littérature. Elles rendent indiscutable l’indication opératoire en urgence devant un état de choc hémorragique, un syndrome péritonéal, un saignement extériorisé par la plaie, un écoulement de liquide digestif ou urinaire par la plaie ou une arme in situ [14]. L’éviscération de l’épiploon ou de l’intestin grêle demeure une indication chirurgicale discutée dans la littérature. Dans notre série, les résultats de la valeur diagnostique de ce signe font opter pour une exploration chirurgicale en urgence à la recherche d’une lésion viscérale intra-abdominale. En dehors de ces situations, la plupart des auteurs recommandent une surveillance clinique et radiologique en milieu chirurgical afin de déceler à temps une lésion viscérale intraabdominale justiciable d’une intervention chirurgicale. Cette attitude conservatrice correspond à une stratégie thérapeutique basée sur un arsenal de moyens d’investigations dont dispose le clinicien. Ces moyens d’investigations sur lesquels va se baser le traitement non opératoire peuvent être scindés en méthodes non invasives (examens cliniques répétés, échographie abdominale, TDM) et méthodes invasives (PLP, exploration locale de la plaie, cœlioscopie). Les radiographies standard telles que la radiographie du thorax (réalisé chez tous les malades) et de l’abdomen sans préparation restent toujours utiles. En effet elles permettent de détecter un épanchement pleural, un pneumopéritoine ou un corps étranger.

L’exploration locale permet de vérifier le caractère pénétrant de la plaie sans pour autant évaluer ses conséquences. Des cas de faux négatifs ont été rapportés dans la littérature, c’est pourquoi une surveillance d’au moins 24 heures est adoptée pour ces patients. L’avènement et la disponibilité d’une imagerie de grande qualité tant échographique que scannographique ont supplanté la ponction lavage du péritoine, technique sensible mais pouvant être à l’origine de faux positifs. L’échographie, examen anodin de réalisation facile même en salle de déchoquage, est recommandée dans l’examen initial de tout traumatisé de l’abdomen. Elle est pratiquée d’avantage dans les plaies abdominales par arme blanche, elle recherche les épanchements et permet de les quantifier, elle détecte les lésions d’organes pleins. Cependant sa sensibilité est faible pour la détection d’organes creux. La TDM, plus performante que l’échographie pour établir un bilan lésionnel précis en détectant les lésions intra et rétro péritonéales. Elle trouve de l’intérêt dans le cadre de plaies postérolatérales lorsqu’elle est réalisée avec triple opacification [13]. Cependant elle est peu fiable pour la détection des lésions du diaphragme. Outre son intérêt immédiat, l’imagerie présente un intérêt indéniable dans le suivi évolutif et la surveillance facilitant ainsi la prise en charge non opératoire [12]. La cœlioscopie a connu un essor considérable dans l’arsenal diagnostique et thérapeutique des plaies abdominales chez des patients peu symptomatiques et hémodynamiquement stables chez lesquels l’effraction péritonéale était positive ou douteuse. Son intérêt a été étudié dans le diagnostic de la pénétration péritonéale et dans l’établissement du bilan lésionnel. Elle permet de faire le diagnostic du caractère pénétrant de la plaie avec une sensibilité de 100% tout en préservant le capital pariétal. Elle permet de faire le diagnostic d’une lésion viscérale sous-jacente, de pratiquer un geste thérapeutique sinon d’ajuster une voie d’abord. Cependant sa sensibilité dans le diagnostic des lésions d’organes creux est faible [11]. Pour les blessés opérés, la voie d’abord était souvent une laparotomie médiane. Le taux de laparotomies blanches était de 13.6%, ce taux est dû au nombre de laparotomie en urgence pour des plaies pénétrantes à l’exploration locale. Une laparotomie secondaire était nécessaire (9 cas) au décours d’une surveillance armée devant l’apparition des signes péritonéaux, ou d’un état de choc hémorragique. La morbidité globale était de 4.2%. En fait les complications post opératoires étaient celles de toute chirurgie abdominale en urgence. La mortalité des plaies abdominales par armes blanche a diminué grâce à l’amélioration de la prise en charge médico-chirurgicale [15]. Dans notre série, la mortalité était de 0.9%, elle est évaluée entre 0 et 6% dans la littérature, ou’sont incriminés le retard de prise en charge, l’état de choc à l’admission et les associations lésionnelles. La durée moyenne de séjour était de 8.2 jours pour les malades opérés, de 12 jours en cas de laparotomie secondaire et de 2 jours en cas de laparotomie blanche. Une relation significative a été notée entre la durée de séjour et la présence de lésions viscérales d’une part et de complications postopératoires d’autre part. Après l’analyse de nos résultats, une revue de la littérature et en tenant compte des progrès techniques acquis aussi bien diagnostique que thérapeutique, on préconise d’adopter l’attitude sélective ou’ la laparotomie n’est indiquée qu’en présence de signes de gravité : signe d’irritation péritonéale, état de choc, écoulement de liquide digestif ou urinaire, arme blanche in situ [14,16]. Ailleurs, les données de l’examen clinique répété et les résultats de l’imagerie permettent de poser l’indication d’une éventuelle laparotomie. Mais cet abstentionnisme sélectif risque de laisser évoluer les lésions viscérales et de retarder la prise en charge. C’est ainsi qu’au moindre doute, l’exploration coelioscopique trouve son intérêt en permettant d’éviter une exploration chirurgicale inutile ou une surveillance prolongée [11]. Dans notre série, la bonne corrélation des examens radiologiques aux lésions anatomiques et à l'état de gravité du patient nous permet d'envisager une telle attitude dans la prise en charge des plaies par arme blanche. Par ailleurs, Richter et al. [7] montraient dès 1970 que les laparotomies différées n'entraînaient pas d'augmentation dans ce sousgroupe de mortalité ni de morbidité, attitude confirmée aujourd'hui par de nombreux auteurs [8-10]. Dans notre expérience, c'est souvent l'absence de compliance du patient (éthylisme, contexte social ou médicolégal ou psychiatrique) qui justifie de renoncer à une surveillance armée au profit d'une laparotomie ou d'une cœlioscopie de principe, même si celle-ci doit être blanche ou non thérapeutique.

Conclusion

Le pronostic des plaies de l’abdomen dépend de la capacité de leur prise en charge, du choix approprié des méthodes d’investigation radiologique et des décisions thérapeutiques qui en résultent. Durant ces dernières années, l’apport de l’imagerie médicale et le développement de la cœlioscopie ont profondément modifié l’approche diagnostique et thérapeutique des plaies de l’abdomen. L’abstentionnisme sélectif, une attitude thérapeutique et non pas une simple surveillance, est à l’heure actuelle un choix thérapeutique permettant d’éviter un taux assez important de laparotomie blanche non dénuée de complications post-opératoires.

 

 

Références

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