Lipome massif de la main : A propos d’un cas

Riadh MAALA |

La tunisie chirurgicale - 2014 ; Vol 24

Resumé

Les lipomes sont très rarement localisés au niveau de la main et au niveau des commissures. On rapporte un cas de lipome massif de la première commissure évoluant depuis 10 ans chez une dame de 61 ans. Malgré la taille de la tumeur et son arborescence au niveau des autres espaces interosseux, aucun signe de compression nerveuse n’a été signalé par la patiente. Nous soulignons l’intérêt de l’IRM qui a permis de poser le diagnostic, de préciser les limites de la masse et ainsi de faciliter son exérèse chirurgicale. La masse a été emportée en bloc sans lésions d’éléments vasculo-nerveux ou tendineux. Les suites opératoires ont été simples, et le patient a récupéré une bonne mobilité de la main et des doigts après quelques séances de rééducation fonctionnelle.

Mots Clés

lipomes, main, 1ère commissure, IRM, chirurgie.

Introduction :

Les pathologies tumorales bénignes de la main sont fréquentes, parmi celles-ci les lipomes ne représentent que 1 à 3,8% des tumeurs de la main et des doigts [1]. Nous rapportons un cas de lipome massif thenarien dorsopalmaire envahissant toute la paume de la main sans signes cliniques de compression neuro-vasculaire.

Article

Patiente âgée de 61 ans, présente depuis plus de 10 ans une volumineuse tuméfaction de la loge thénar asymptomatique. L’examen clinique a montré une tumeur sous cutanée mesurant environ 7 cm de longueur x 8 cm de largeur, écartant ainsi la 1ère commissure et rendant l’opposition du pouce très limitée voir impossible (figure 1 et 2). Cette masse de consistance molle, sans signes inflammatoires et non douloureuse, parait mal limitée, donnant des extensions tumorales de plus petites tailles à la paume de la main en regard des 3ème et 4ème espaces interosseux. La patiente ne signale aucun déficit sensitif et l’examen neurologique local est normal. La radio standard montre l’aspect d’une image tissulaire sans lésions osseuses (figure 3). L’IRM met en évidence une volumineuse formation tissulaire en hypersignal T1, T2 bien limitée, elle est développée dans la graisse sous cutanée de la 1ère commissure, s’insinue en avant des trois derniers métacarpiens et englobe les tendons fléchisseurs profonds et superficiels (figures 4 et 5).

L’intervention chirurgicale a été réalisée sous anesthésie locorégionale, et sous garrot pneumatique à la racine du membre. La voie d’abord a permit d’avoir une exposition satisfaisante sur toute la paume de la main et permettant de mettre en évidence une masse lipomateuse, encapsulée, refoulant les pédicules vasculo-nerveux des doigts longs sans les envahir et restant en avant des tendons fléchisseurs (figure 6). La tumeur a été prudemment disséquée ce qui a permis de l’emporter en bloc sans léser les éléments nobles (figure 7).

 

Discussion

Bien que fréquent au niveau des membres (11,5 à 27% aux membres supérieurs), sa localisation à la main est rare (5% des cas) [1,2]. Le lipome des doigts ou de la face dorsale de la main se présente sous la forme d’une lésion molle parfois lobulée ne retentissant pas sur la fonction. Le lipome palmaire, plus fréquent, est soit superficiel et sous cutanée, soit profond sous aponévrotique réalisant une tuméfaction arborescente, volumineuse, s’insinuant entre les septas de la main mais n’entraînant que rarement des signes de compression nerveuse. Il peut occasionner selon sa localisation, une compression du nerf interosseux à l’avant-bras [3] un syndrome du canal carpien [4], une compression du nerf ulnaire dans le canal de Guyon [5,6] ou encore des nerfs digitaux [7], voire une compression des muscles intrinsèques de la main occasionnant des doigts à ressaut [8]. Dans notre cas, malgré la taille de la tumeur et l’effet de masse qu’elle peut occasionner sur les différents pédicules vasculo-nerveux de la main on n’a noté aucun signe de compression nerveuse. Les radiographies peuvent montrer rarement une érosion osseuse au contact du lipome. L’IRM s’avère très intéressante pour compléter le bilan préopératoire en cas de doute diagnostique. En effet l’IRM, du fait de sa haute sensibilité, permet de montrer une image de masse lobulée comprenant desseptas avec un aspect en hypersignal en T1 et en iso signal en séquence pondérée T2, elle permet également d’étudier les dimensions, les rapports, les limites de la masse et nous orienter quant à la nature bénigne ou maligne de la tumeur. Le traitement chirurgical d’un lipome asymptomatique ne serait pas impératif si le diagnostic n’était pas fait régulièrement en per-opératoire lors de l’extirpation de la masse, mais seule l’examen histologique permet d’éliminer un liposarcome, qui reste toutefois exceptionnel avant 40 ans et qui doit être évoqué devant une croissance rapide de la tumeur et des signes neurologiques, ainsi que d’autres tumeurs bénignes plus fréquentes au niveau de la main tels que ; une dystrophie kystique synoviale ou une tumeur à cellules géantes. La récidive reste rare et correspond en fait à une exérèse initiale incomplète.

Conclusion

Les lipomes de la main représentent une pathologie tumorales bénigne rare. La proximité des rapports avec les structures vasculo-nerveuses doit conduire à la plus grande prudence lors de la dissection chirurgicale. L’IRM représente l’exploration la plus intéressante, à visée diagnostique et d’influence thérapeutique certaine. Seules les examens anatomopathologiques pourront confirmer la nature histologique de la lésion.

Références

1. Glicenstein J, Ohana J, Leclercq C. - Lipomes. In : Glicenstein J., Ohana J, Leclercq C. : Tumeurs de la main, Berlin, Springer-Ver!lag, 1988, 78-83. 2. Bogumill G.P., Sullivan D.J., Baker G.L - Tumors of the hand. Clin Orthop, 1975, 108, 214-22. 3. Higgs PE, Young VL, Schuster R, Weeks PM. Giant lipomas of the hand and forearm. South Med J 1993;86:887-90. 4. Babins DM, Lubahn JD. Palmar lipomas associated with compression of the medial nerve. J Bone Joint Surg 1994;76-A(9):1360-2. 5. Zahrawi F. Acute compression ulnar neuropathy at Guyon’s canal resulting from lipoma. J Hand Surg 1984;9:238-9. 6. De Smet L, Bande S, Fabry G. Giant lipoma of the deep palmar space, mimicking persistent carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg 1994;60:334-5. 7. Hoehn JG, Farber HF. Massive lipoma of the palm. Ann Plast Surg 1983;11:431-3. 8. Brand MG, Gelberman RH. Lipoma of the flexor digitorum superficialis causing triggering at the carpal canal and median nerve compression. J Hand Surg 1988;13:342-4.