Kyste dermoïde de l’ovaire compliqué d’une péritonite chimique : A propos d’un cas

M.S. ABDELKEFI |

La tunisie chirurgicale - 2014 ; Vol 24

Resumé

Le kyste dermoïde est la tumeur ovarienne la plus fréquente. Son traitement chirurgical est simple mais peut se compliquer d’une rupture per opératoire en péritoine libre. Ceci expose à une évolution longue et astreignante en rapport avec une péritonite chimique et une réaction inflammatoire de prise en charge parfois difficile. Nous rapportons le cas d’une patiente dont l’exérèse d’un kyste dermoïde de l’ovaire gauche par voie cœlioscopique s’est compliquée d’une péritonite chimique par rupture per opératoire lors du temps d’extraction. Deux nouvelles interventions, une hospitalisation pendant 3 mois et un traitement anti-inflammatoire ont été nécessaires à la résolution complète de la symptomatologie clinique. Nous proposons à travers ce cas de rappeler les spécificités des tumeurs dermoïdes et en particulier leur potentielle complication en péritonite chimique et d’exposer les mesures visant à prévenir cette complication

Mots Clés

:kyste dermoïde ; tératome mature ; péritonite chimique ; cœlioscopie.

Introduction :

Le kyste dermoïde ou tératome mature bénin est la tumeur ovarienne bénigne la plus fréquente, il représente environ 5-25% de l’ensemble des tumeurs ovariennes [1]. Il peut s’observer à tout âge, mais avec une nette prédominance pendant la période d’activité génitale [2]. Les kystes dermoïdes sont souvent asymptomatiques mais ils peuvent se compliquer de torsion ovarienne notée dans 3,5% des cas [3], de rupture, de dégénérescence maligne et d’infection. La rupture en péritoine libre, spontanée ou plus souvent iatrogène, expose à la survenue d’une péritonite chimique d`évolution longue et astreignante. La kystectomie laparoscopique est largement acceptée comme la méthode la plus préconisée pour le traitement des kystes dermoïdes de l’ovaire [4]. Il est reconnu que cette approche laparoscopique est associée à un risque accru de déversement du contenu kystique dans la cavité péritonéale [4], ce qui implique certaines précautions. Nous proposons à travers ce cas de rappeler les spécificités des tumeurs dermoïdes et en particulier leur potentielle complication en péritonite chimique et d’exposer les mesures visant à prévenir cette complication.

 

Article

Mlle W.S., âgée de 22 ans, sans antécédents particuliers, a été adressée du service de pneumologie à notre service pour une douleur abdominale prédominante au niveau de l’hypochondre gauche, une dyspnée, une douleur basi-thoracique gauche, une fièvre à 38,5°-39° inexpliquée et persistante malgré une antibiothérapie à large spectre. Cette symptomatologie évolue depuis deux mois et est apparue au décours de l’exérèse laparoscopique d’un kyste dermoïde ovarien gauche de 6 cm de diamètre. Cette intervention a été marquée par une rupture intra abdominale du kyste lors de son extraction. La patiente a été réopérée par cœlioscopie après 20 jours, mettant en évidence un liquide séreux intra péritonéal avec des débris de substances dermoïdes, des adhérences intestinales ainsi que de nombreuses pseudomembranes. Aucune plaie digestive ou vésicale n’a été mise en évidence. Des prélèvements bactériologiques du liquide péritonéal ont été réalisés. Un magma adhérentiel sous phrénique gauche indissécable a été respecté et un lavage abondant au sérum salé de la cavité péritonéale a été réalisé. Un drainage par un drain de Redon a été laissé en place. Le diagnostic de péritonite chimique suite à la rupture d’un kyste dermoïde a été retenu. L’examen bactériologique des prélèvements intrapéritonaux a été négatif. Après une amélioration transitoire, la patiente a présenté un syndrome infectieux rebelle (malgré une antibiothérapie à large spectre), des douleurs basi-thoraciques gauches avec dyspnée et persistance de l’épanchement pleural sur la radiographie du thorax. Les hémocultures étaient stériles et les sérodiagnostics infectieux négatifs. Une tomodensitométrie (TDM) a mis en évidence une agglomération d’anses en sous phrénique gauche faisant suspecter un abcès à ce niveau. Une deuxième reprise chirurgicale, par laparotomie médiane, a été indiquée et réalisée. L’évacuation d’un abcès sous phrénique, une adhésiolyse intestinale étendue et une splénectomie de nécessité ont été réalisées et un système de drainage a été laissé en place. La tempé- rature s’est normalisée et la douleur a régressé. De nouveaux prélèvements bactériologiques ont été réalisés. Un syndrome inflammatoire résiduel a persisté en postopératoire avec une C réactive protéine (CRP) oscillant entre 40 et 60 mg/l pendant 30 jours. Les radiographies du thorax ont montré une régression progressive de l’épanchement pleural gauche. L’évolution clinique et biologique a été lentement favorable sous corticothérapie sur 6 semaines. A 3 mois, on a mis en évidence une collection séborrhéique au niveau de la cicatrice abdominale, site d’extraction lors de la première intervention. Cette collection a été rompue et évacuée spontanément ce qui a nécessité des soins locaux pendant une dizaine de jours. Au bout de 3 ans, l’évolution clinique est satisfaisante avec radiographie du thorax et CRP normaux. Le dernier chiffre de CRP était inferieur à 6 mg / litre. A 4 ans de l’intervention, on constate une infertilité primaire.

Discussion

Le kyste dermoïde est une tumeur composée de tissus adultes bien différenciés provenant des lignées germinales (ectodermique, endodermique et mésodermique). Actuellement et grâce aux développement de l’imagerie médicale, le kyste dermoïde peut être diagnostiqué à un stade précoce. L’élément sémiologique le plus fiable est la présence du «dermoïd plug» ou nodule de Rokitansky et de calcifications [5]. Les complications de ce kyste sont dominées par la torsion (15%), la rupture (1,3%), l’infection (1 à 2%) et plus rarement l’hémorragie [2]. La dégénérescence maligne s`observe dans 0,5 à 1,2% des cas et quasi exclusivement en post ménopause [6]. La dissémination du contenu kystique dans la cavité abdominale est appelé «spillage» en langue anglaise. Le spillage en péritoine libre, spontané ou plus souvent iatrogénique expose à la survenue d’une péritonite chimique ou granulomateuse. Cette péritonite est secondaire au déversement du contenu, aseptique mais chimiquement agressif, du tératome kystique mature à l’origine d’une réaction inflammatoire granulomateuse de la séreuse péritonéale avec formation des adhérences [2,7,8]. En cas de fuite massive du contenu kystique, le tableau clinique observé est aigu. Les cas de fissuration chronique donnent un tableau plus pernicieux avec distension abdominale progressive, nausées, vomissements et diarrhées. Lors de l’exploration chirurgicale, on retrouve une réaction péritonéale granulomateuse, des formations calcaires de couleur blanc jaune simulant parfois une carcinose péritonéale ou une miliaire tuberculeuse ainsi que des adhérences très denses [7,8]. Sur le plan microscopique, la réaction granulomateuse lipophagique est constituée de macrophages chargés de lipides, d’un infiltrat lympho-plasmocytaire et de cellules géantes traduisant la réaction à corps étranger [9]. Le traitement du kyste dermoïde de l’ovaire est chirurgical. La cœlioscopie, méthode de référence actuellement, présente plusieurs avantages mais soulève quelques problèmes spécifiques dominés par le risque de déversement du contenu graisseux du kyste dans la cavité péritonéale et par les difficultés liées à l’extraction de la pièce opératoire [7,10]. Le risque de déversement par voie laparoscopique est de 15% à 100% selon les séries comparativement à seulement 4% à 13% par laparotomie [4]. Dans une revue de la littérature incluant 470 kystectomies laparoscopiques, l’épandage s’est produit dans 310 cas (66%) et la péritonite chimique granulomateuse a été observée dans seulement 1 cas survenant 9 mois en post opératoire. La conclusion de cette étude était que la péritonite chimique par déversement du contenu kystique pendant la chirurgie laparoscopique est une complication rare avec une incidence de 1% si le contenu kystique est soigneusement et entièrement enlevé [4]. Dans un passage en revue sur la littérature incluant 501 interventions, Ghezzi et al. n’ont relevé qu’une seule complication, ce qui correspond à un taux de complications de 0,2%, et leur propre étude incluant 63 cas n’a recensé aucune complication sérieuse [11]. Quand elle se produit, la péritonite chimique peut être une complication très grave, nécessitant parfois une reprise chirurgicale soit par laparotomie soit par cœlioscopie. L’objectif est de réaliser une adhésiolyse complète et un lavage abondant. Une corticothérapie doit être débutée rapidement en association [7]. La réalisation d’une cœlioscopie précoce peut conduire à une récupération rapide et permet d’éviter au long terme la péritonite chimique, complication la plus grave [12]. Afin de minimiser les fuites du contenu du kyste et les complications ultérieures, le chirurgien doit choisir la technique qui est la plus efficace et la moins traumatisante lors de l’abord du kyste. L’une de ces techniques proposées est la combinaison de l’«Ovarioscopy» et de la laparoscopie avec évacuation directe du contenu du kyste puis son retrait notamment pour les grosses masses annexielles [12,13]. De nombreux auteurs ont soulignés les difficultés techniques rencontrées pour extraire la pièce opératoire, en particulier lorsque la composante solide est volumineuse ou lorsque le contenu pileux est difficile à aspirer. C’est pourquoi l’extraction de la composante solide implique parfois une mini-laparotomie [10]. Pour réduire le risque de spillage per opératoire certains auteurs préconisent une manipulation de l’ovaire dans un sac (inside-bag-oravien-surgery) ; un sac pédiculé introduit par colpotomie postérieure, permet d’atteindre le meilleur angle et de bénéficier d’une liberté de mouvement absolue et une sécurité de plus. En plus, la colpotomie postérieure présente également l’avantage de permettre d’extérioriser des masses importantes et présente un avantage esthétique certain. En cas de contamination accidentelle de la cavité péritonéale par rupture du kyste, il est recommandé de procéder à un lavage abondant au sérum salé, d’enlever toutes particules visibles, de toujours limiter l’écoulement au fond du Douglas et de contrôler les premiers lavages aspirations afin d’éviter une dissémination à l’abdomen [2,10]. Le lavage apporte une diminution de la concentration de matériel potentiellement nocif dans la cavité abdominale. La quantité du matériel résiduel dépend de la quantité du matériel kystique déversé initialement et de celle du liquide utilisée pour le rinçage (effet de dilution) [14]. L’expérience du chirurgien en laparoscopie est un facteur déterminant chez certains auteurs permettant de diminuer significativement le risque de rupture per opératoire lors d’une kystectomie (26,1 versus 51,2%) [7,15]. Toutefois la taille du kyste dermoïde parait aussi avoir un rôle déterminant dans le choix de la technique chirurgicale. Canis et al fixent la limite 15 cm pour le traitement laparoscopique et conseillent une ponction du kyste dans un sac dès 7 cm de diamètre [16].

Conclusion

La laparoscopie est la méthode de référence pour la prise en charge des kystes dermoïdes de l’ovaire car elle offre de nombreux avantages techniques, fonctionnels et esthétiques. Mais ces bénéfices ne doivent en aucun cas occulter le fait que cette voie d’abord expose à des incidents techniques lors de la manipulation du kyste, dominés par la rupture de ce dernier dans la cavité abdominale et l’épandage de son contenu nocif, exposant la patiente à la survenue d’une péritonite chimique. Le choix de la technique chirurgicale la plus adéquate et la connaissance des facteurs de risque de rupture per opératoire du kyste dermoïde sont les clés d’une bonne pratique permettant ainsi d`éviter les lourdes séquelles qui peuvent émailler la prise en charge de cette pathologie bénigne.

 

Références

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