Apport de la tomodensitométrie abdominale dans le diagnostic de la diverticulite caecale : à propos de deux cas.

Mehdi KHALFALLAH |

La tunisie chirurgicale - ; Vol

Resumé

La diverticulite caecale est une cause exceptionnelle d’abdomen aigu. Le tableau clinique ressemble à celui d’une appendicite aigue et le diagnostic est le plus souvent fait en per-opératoire. La tomoddensitométrie abdominale aide au diagnostic et permet de guider la stratégie thérapeutique. Nous rapportons deux observations de diverticulite caecale pour lesquelles la tomodensitométrie abdominale a permet de contribuer au diagnostic. Conclusion : La diverticulite caecale et rare. La tomodensitométrie abdominale permet d’en faire le diagnostic et d’opter pour un traitement médical en l’absence de complications.

Mots Clés

abdomen aigu, diverticulite caecale, tomodensitométrie abdominale

Introduction :

La diverticulite caecale est une cause exceptionnelle d’abdomen aigu, avec une prévalence de 0.004% à 2.1%. [1]. Le tableau clinique mime celui d’une appendicite aigue et le diagnostic est le plus souvent posé en per-opératoire. La tomodensitométrie (TDM) abdominale contribue à établir le diagnostic en pré-opératoire et permet d’adapter la stratégie thérapeutique [2]. En effet, en dehors de signes de diffusion péritonéale, le traitement médical peut être entrepris, la chirurgie n’étant réservée qu’aux formes compliquées [2]. Le but de ce travail est, à la lumière de deux observations, de montrer l’intérêt de la tomodensitométrie abdominale dans le diagnostic de la diverticulite caecale.

Article

Madame M.N, âgée de 58 ans a été admise pour des douleurs de la fosse iliaque droite avec fièvre évoluant depuis 48 heures, sans troubles du transit. A l’examen, la patiente était fébrile à 38.5° C, avec une sensibilité de la fosse iliaque droite sans masse palpable, et le toucher rectal était normal. A la biologie elle avait une hyperleucocytose à 13000 elts/mm3 et une CRP à 68 mg/l. Une TDM abdominale a été demandée, afin d’éliminer une étiologie néoplasique compliquée. Elle a montré un aspect de diverticulite caecale avec un appendice d’aspect scannographique normal (figures 1 et 2). Un traitement médical à base d’antibiotiques a été institué. L’évolution clinique et biologique était favorable. La TDM abdominale de contrôle après 15 jours d’antibiothérapie a montré une régression de l’infiltration de la graisse péri-caecale (figure 3). Une coloscopie totale faite à deux mois a éliminé une étiologie tumorale associée.

Observation 2

Mme M.G, âgée de 48 ans, non tarée, a été admise pour des douleurs de la fosse iliaque droite accompagnées de vomissements et diarrhée évoluant depuis 24 heures dans un contexte fébrile.Al’examen, la patiente était fébrile à 38.3° C avec une sensibilité de la fosse iliaque droite sans masse palpable. Le toucher rectal était douloureux. A la biologie, on a noté une hyperleucocytose à 11150 elts/mm3 et une CRP à 11,7mg/l. Afin d’éliminer une pathologie néoplasique du carrefour iléo-caecal, une TDM abdominale a été demandée. Elle a montré un aspect de diverticulite caecale avec un appendice sous hépatique d’aspect scannographique normal (figure 4). La patiente a été mise sous antibiotiques. L’évolution clinique était favorable. Elle a été mise sortante après 10 jours d’antibiothérapie. Une coloscopie a été faite à distance de l’épisode aigu a permis d’éliminer une étiologie néoplasique colique associée.

Discussion

La tomodensitométrie abdominale pratiquée en urgence nous a permis de poser le diagnostic de diverticulite caecale et ainsi éviter le recours à la chirurgie. La tomodensitométrie abdominale est l’examen complé- mentaire le plus performant qui permet de poser le diagnostic de diverticulite cæcale [3-5]. Cependant, cet examen complémentaire n’est pas réalisé pour tout tableau clinique évoquant une appendicite aigue. Le scanner est fait en cas de syndrome appendiculaire «atypique» (apyrexie, signes urinaires associés), en cas de syndrome appendiculaire chez un patient ayant déjà subi une appendicectomie, en cas de masse palpable de la fosse iliaque droite et en cas de doute quant à une étiologie néoplasique comme chez nos deux patientes. [3-5]. La diverticulite caecale est plus fréquente en Asie qu’en Occident, notamment chez l’adulte de 40 à 45 ans, où sa fréquence peut atteindre 71% des diverticules du tube digestif [6-8]. 

La sémiologie TDM des diverticulites du cæcum a initialement été décrite par Balthazar et elle ne diffère pas de celle décrite au niveau du sigmoïde : présence d’un épaississement de la paroi colique, de diverticules et d’anomalies de la graisse péri-colique [9]. Cette sémiologie n’est cependant pas assez spécifique dans cette topographie et Jang a proposé d’y adjoindre le signe du diverticule inflammatoire (présence d’un diverticule à paroi épaissie centrant une densification de la graisse péricolique). Ce signe était noté chez dix patients sur une série rétrospective de 12 cas de diverticulite du cæcum [10]. Un stercolithe était retrouvé dans la lumiè- re du diverticule inflammatoire dans un cas, comme dans notre première observation [10]. La TDM abdominale était également utile pour éliminer le diagnostic d’appendicite en montrant un appendice d’aspect scannographique normal comme c’était le cas dans nos deux observations. Lorsque le diagnostic de diverticulite caecale est posé en pré-opératoire, le traitement est bien codifié. Il est basé sur une antibiothérapie probabiliste à tropisme digestif, qui constitue le traitement de choix de la diverticulite caecale non compliquée. L’indication chirurgicale en urgence est portée en présence de complications, à savoir une péritonite généralisée par perforation du diverticule, et l’abcès en cas d’impossibilité de drainage percutané. Lorsque le diagnostic est fait en per-opératoire, nous avons relevé dans la littérature la réalisation d’exérèse allant de la simple diverticulectomie jusqu’à la résection iléo-caecale, voire même une hémi-colectomie droite [7,8]. La variabilité de l’étendue de la résection semble à priori dictée par les constatations per-opératoires.

Conclusion

La diverticulite caecale est une étiologie rare d’abdomen aigu. Le tableau clinique est celui d’une appendicite aigue. Le diagnostic pré-opératoire est difficile à poser en l’absence d’une tomodensitométrie abdominale. En effet, la TDM abdominale permet de poser le diagnostic de diverticulite cæcale et d’éviter une chirurgie inutile, en l’absence de signes de complications.

Références

1. Fischer MG, Farkas AM. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984; 27:454-8. 2. Chiu PW, Lam CY, Chow TL, Kwok SP: Conservative approach is feasible in the management of acute diverticulitis of the right colon. Aust NZ J Surg 2001, 71:634-6. 3. Villalba Caballero R, Zaragoza Fernandez C, Villalba Caballero S and al. Diverticulite aiguë solitaire du caecum une cause rare d’abdomen aigu. À propos de 9 cas et revue de la littérature. J Chir 1995;132:299-304. 4. Pradel JA, Adell JF, Taourel P and al. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology 1997;205:503-12. 5. Kircher MF, Rhea JT, Kihiczak D and al. Frequency, sensivity and specificity of individual signs of diverticulitis on thin-section helical CT with colonic contrast material:experience with 312 cases. Am J Roentgenol 2002;178:1313-8. 6. Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG. Inflamed solitary caecal diverticulum : if it is not appendicitis, what should I do? Ann R Coll Surg Engl 2006, 88:672-4. 7. Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F. Inflammation and perforation of a solitary diverticulum of the caecum: A report of 5 cases and literature review. Rev Esp Enferm Dig 2006, 98:875-80. 8. Abogunrin FA, Arya N, Somerville JE, Refsum S. Solitary caecal diverticulitis : a rare cause of right iliac fossa pain. Ulster Med J 2005, 74:132-3. 9. Balthazar EJ, Megibow AJ, Gordon RB, Hulnick D. Cecal diverticulitis: evaluation with CT. Radiology 1987;162:79-81. 10. Jang HJ, Lim HK, Lee SJ, Choi SH, Lee MH, Choi MH. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon: thin-section helical CT findings. Am J Roentgenol 1999;172:601-4.