Utilité du score du BISAP dans la prédiction précoce de la gravité et de la mortalité dans la pancréatite aigue

Med Sofian ABDELKEFI |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Objectif : L’identification des patients à risque de formes graves au cours de la pancréatite aigue (PA) est une étape importante dans l’orientation des patients et l’amélioration de la prise en charge. Le score de BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) est un nouveau score de gravité, spécifique de la PA, Il a été défini et validé et a été proposé comme outil précis d’identification précoce des patients à risque. L’objectif de cette étude était d’étudier la faisabilité et la capacité du Score de BISAP pour prédire la morbidité et la mortalité des patients atteints de PA et de comparer le score de BISAP avec celui de Ranson dans l’évaluation du pronostic des PA hospitalisées. Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective sur 183 cas de PA pris en charge dans le Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Régional Ibn El Jazzar de Kairouan pendant 4 ans, entre Octobre 2009 et octobre 2013. Le score de BISAP a été calculé à partir des données des premières 24 heures de l’admission et sa précision dans la prédiction de la gravité de la PA a été comparée avec celle de score de Ranson. Résultats : Parmi les 183 patients, il y avait 73% des femmes et l’âge moyen était de 55 ans. Une PA sévère a été trouvée dans 32,8% des cas. La nécrose pancréatique a été observée dans 35,5% des cas et la mortalité a été de 2,18%. Dix-neuf patients (10,38%) avaient un score de BISAP ≥ 3 et 30 patients (16,4%) avaient un score de Ranson ≥ 3. Parmi les quatre patients décédés un patient avait un score de BISAP de 3, deux avaient un score de 4 et un avait un score de 5. La VPP et la VPN pour prédire la sévérité de la PA étaient respectivement de 86,6% et 86,1% pour le score de BISAP et de 50% et 82% pour le score de Ranson. Conclusion : Nous avons confirmé que le score de BISAP est un moyen précis pour la stratification pronostique des cas de PA. Ses composantes sont cliniquement pertinentes et faciles à obtenir. La précision du score de BISAP est meilleure que celui du score de Ranson. Nous concluons que le score de BISAP peut atteindre son utilité maximale dans l’évaluation première des fonctions vitales et que de nouveaux systèmes pronostiques sont nécessaires pour améliorer l’exactitude prédictive.

Mots Clés

Score de BISAP, Pancréatite aïgue, pronostic

Introduction :

La pancréatite aigue (PA) est une maladie assez fréquente constituant un fardeau pour le système de santé. Cette affection peut être grave et elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Son évolution est imprévisible et elle est généralement bénigne avec une résorption sans séquelles. Néanmoins entre 10 et 20 % des PApeuvent évoluer vers une forme sévère due à une réponse inflammatoire très intense. Ces formes sévères sont responsables de multiples complications locales et systémiques, d’un séjour hospitalier prolongé et d’une morbi-mortalité élevée [1,2]. Chaque étape de la prise en charge des PA est l’objet de controverses (diagnostic positif, appréciation de la gravité, choix des examens d’imagerie, diagnostic étiologique, place de l’antibiothérapie prophylactique et conduite à tenir devant la nécrose stérile ou infectée). Le symposium international sur la PA, organisé par E. Bradley à Atlanta en 1992, a permis d’établir une définition consensuelle de la gravité des PA [3,4]. La pancréatite aiguë grave (PAG) est affirmée s'il y a défaillance (s) d'organe et/ou complications locales (nécrose stérile, nécrose infectée, abcès ou pseudo kyste). Une réactualisation minime en 2008 [4], dont l’objectif était de clarifier les points de confusion et d'améliorer l'évaluation clinique et la gestion de la maladie, a admis que durant la première semaine il n'existe pas de corrélation directe entre la sévérité clinique et les caractéristiques morphologiques de la maladie, ce qui diffère de la définition d’une PAG selon le symposium. La PA sera grave si : • A la phase précoce (premières 48 heures de l’admission) on est en présence persistante d’un syndrome de la réponse inflammatoire systémique (SIRS) et/ou le développement d’une défaillance d'organes. • Après la première semaine on est en présence persistante d’une défaillance d’organes durant 48 heures ou plus.

L'identification très précoce des formes de PAqui vont donner lieu à des complications est une étape essentielle de la prise en charge de cette pathologie ainsi il est nécessaire de disposer, dès la phase initiale de la maladie de moyens simples et fiables permettant de guider la conduite thérapeutique. La méthode idéale de prédiction de la gravité de la PA reste un sujet d’actualité et un enjeu de la recherche clinique. Elle devrait être rapide, reproductible, peu coû- teuse, peu invasive et très précise. Depuis 1974, plusieurs scores ont été développés et utilisés pour prédire précocement la gravité. Certains scores sont spécifiques de la PA (Score de Ranson, score d’Imrie …) et d’autres sont non spécifiques et sont utilisés pour les patients en milieu de réanimation (APACHEII…). Le score de Ranson est un score spécifique et est le plus utilisé pendant plus de trois décennies pour évaluer la gravité de la PA [5-8]. Le score de BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) est un nouveau score de gravité, spécifique de la PAqui a été défini et validé. [Tableau I].C’est une méthode simple et précise pour l’identification précoce (dans les 24 premières heures d’hospitalisation) des patients à risques accru de morbidité et de mortalité [1,9].

Dans le but de normaliser la prise en charge des PA dans les services de chirurgie générale et de réduire la morbimortalité précoce dans les formes graves nous nous sommes intéressés, à travers ce travail, à ce nouvel outil afin d’étudier la faisabilité et la capacité du Score de BISAP pour prédire la morbidité et la mortalité des patients atteints de PA et de comparer le score de BISAP avec celui de Ranson dans l’évaluation du pronostic des PA hospitalisées (toutes étologies confondues).

Article

Patients et méthodes

Il s’agit d’une analyse descriptive et prospective réalisée sur une période de 4 ans allant d’Octobre 2009 à Octobre 2013. Cette analyse a intéressé 183 patients pris en charge et hospitalisés pour PA dans le Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Régional Ibn El Jazzar de Kairouan en collaboration avec le service de réanimation et des soins intensifs de la même structure. • Critères d’inclusion : les patients dont le diagnostic de PA a été confirmé. • Critères d’exclusion - Les patients admis pour douleur abdominale sans confirmation de diagnostic de PA. - Les patients dont le diagnostic de PA a été confirmé et ayant quitté le service de chirurgie.

Résultats

Dans notre étude, on a identifié 192 cas diagnostiqués de PA et on a retenu pour l’analyse les 183 cas pris en charge avec un suivi. Durant la période d’étude (4 ans), 13369 patients ont été hospitalisés au service de chirurgie générale de l’Hôpital Régional Ibn El Jazzar de Kairouan. La fréquence de la PA prise en charge en intra hospitalier était de 1,36%. Les patients se répartissaient en 134 femmes et 49 hommes. Le sex-ratio était de 0,36. L’âge moyen de nos patients était de 55 ans. Cent trois patients (56,3%) avaient au moins une co-morbidité avec une prédominance de l’obésité, de l’hypertension artérielle et du diabète. La lithiase biliaire a été comptabilisée dans le terrain, car nous avons traité toutes les PA, indépendamment de l’étiologie. En prenant comme référence le moment de l’admission, le délai moyen d’apparition des premiers signes était de 3.2 jours avec des extrêmes de 1 et 30 jours. Soixante cinq pour cent (65%) des patients ont été hospitalisés dans les 48 premières heures. Une PA sévère a été trouvé dans 32,8 % des cas, la nécrose pancréatique a été observée dans 35,5 % des cas et la mortalité a été de 2,18 %. Dix-neuf patients (10,38 %) avaient un score de BISAP ≥ 3 et 30 patients (16,4 %) avaient un score de Ranson ≥ 3. Au cours de notre étude, nous avons constaté deux types d’évolutions qui ont été résumés dans la figure 1 : • Une évolution clinique favorable dans 67,21% des cas (123 patients). Il n’y avait aucune complication majeure, confortée par la réalisation d’une deuxième TDM abdominale qui a montré une restitution ad integrum du pancréas. Il s’agissait de 88 femmes (71.5%) et 35 hommes (28.45%). L’âge moyen de ces patients était de 52 ans [extrêmes : 14-91 ans). • Chez 60 patients, l’évolution était émaillée de complications : - Une évolution favorable après complications dans 30.6% des cas (56 patients). Il s’agissait de 43 femmes (76.7%) et 13 hommes (23.2 %). L’âge moyen de ce groupe était de 51 ans [extrêmes 13-77 ans]. - Une évolution fatale dans 2.18% des cas (4 patients : 3 femmes et 1 homme). Ils avaient un âge moyen de 80,5 ans, [extrêmes : 21-90 ans]. Parmi les quatre patients décédés, un patient avait un score de BISAP à 3, deux avaient un score à 4 et un avait un score à 5.

Pour prédire la sévérité de la PA, on a étudié la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN), la sensibilité (Se) et la spécificité (Sp) des diffé- rents indices pronostiques de la PA utilisés dans notre étude (scores de BISAP et de Ranson). Les résultats sont rapportés dans le tableau II :

Discussion

La PA est une affection fréquente dont l’incidence paraît augmenter ces dernières années [5,6,10]. La plupart des séries de la littérature occidentale montrent une nette prédominance masculine. Les habitudes de consommation d’alcool sont responsables de cette répartition [11]. Dans notre série, comme dans la plupart des séries tunisiennes, la fréquence des PA chez les sujets de sexe masculin est moindre (sex-ratio à 0,36). L’âge moyen de survenue de la PA retrouvé dans notre série est de 55 ans. Il correspond à un âge habituel par rapport aux séries tunisiennes et internationales [6, 7,9]. La PA est une affection qui rassemble des entités lésionnelles différentes. Son évolution est très variable qu’il est nécessaire de disposer dès la phase initiale de marqueurs objectifs de gravité permettant d’orienter la conduite thérapeutique. La prédiction de la gravité de la PA reste un sujet d’actualité et un enjeu de la recherche clinique. La méthode de prédiction doit être [6-8]: simple à recueillir, accessible à tous les centres confrontés à cette urgence, sensible pour reconnaître le maximum de formes graves, spécifique pour ne pas porter le pronostic péjoratif par excès, peu coûteuse et peu invasive. Depuis 1974, date de publication du premier score de gravité de la PA établi par Ranson et son équipe, plusieurs systèmes d’évaluation ont été proposés. Ils sont soit des scores clinico-biologiques (spécifiques ou non spécifiques) ou soit des scores tomodensitométriques. Le score de Ranson est un score bioclinique spécifique pour l’évaluation de la gravité de la PA. Il s’est imposé en 1974 comme la référence internationale dans ce domaine [5]. Il résulte de l’évaluation de 11 paramètres clinico-biologiques à l’admission et durant les 48 premières heures. Dans notre série, tous les patients de notre série ont eu calcul du score de Ranson. Cent cinquante-trois patients (83.6%) avaient un score inférieur à trois alors que 30 patients (16.4%) avaient un score supérieur ou égal à trois. Cependant, les paramètres nécessaires au calcul du score de Ranson, onze en tout, n’étaient disponibles en totalité que pour 2 patients. Ainsi, ces résultats doivent être interprétés avec réserve du fait d’un nombre élevé des données manquantes. Il est évident que ce manque de données peut apporter des biais à l’interprétation comme l’a souligné Papachristou malgré ses 3% de données manquantes [1]. L’évaluation des performances du Score de Ranson dans la détermination de la sévérité de la PA a montré une sensibilité entre 36,7% et 87% et une spécificité entre 60% et 90% [5]. Ce fait est encore confirmé par les résultats retrouvés dans notre étude avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 38,4 et de 87,9%. Ce score a cependant soulevé de nombreuses critiques quant à son utilisation en pratique clinique car son calcul impose d’attendre la 48ème heure et un nombre élevés de paramètres. Ce qui est principalement reproché à ce score c’est qu’il ne peut pas être réévalué quotidiennement alors que la PA est un processus évolutif afin d’identifier les patients évoluant vers une PAG dans les 24 premières heures d’hospitalisation. Un autre point faible étant qu’en cas d’étude rétrospective, il est difficile de recourir à ce score du fait que certaines données peuvent manquer. En 2008 Wu et al. [12], dans le but d’une identification précoce du risque de mortalité chez les patients atteint de PA, ont mené une étude rétrospective portant sur 17 992 cas de PA à partir de 212 hôpitaux en 2000-01. Ils ont mis au point un nouveau système simple fondé sur des données cliniques et des analyses de routine. Ils ont validé ce système sur des données recueillies auprès de 18 256 cas de PA à partir de 177 hôpitaux en 2004-05. Parallèlement, ils ont validé sa performance en le comparant au score APACHE II. Il a été constaté qu’il n’existe pas de différence statistiquement significative entre leurs pouvoirs prédictifs de la gravité de la PA. Le score de BISAP est composé de 5 variables récupérées pendant les premières 24 heures de l’admission [Tableau I]. Le seuil de gravité est la présence d’un score supérieur ou égal à 3 [9]. Wu et al. [12] ont constaté qu’il y à une tendance significative à une mortalité plus élevée avec l’augmentation de score de BISAP, les patients ayant un score de BISAP < 3 ont une mortalité inferieure à 2%, alors que ceux présentant un score ≥ 3 ont une mortalité jusqu’à plus de 20%. Le score de BISAP a été prospectivement validé [9], suite à une étude réalisée sur 397 cas consécutifs de PA admis dans un centre de soins tertiaire entre Juin 2005 et Décembre 2007. L’objectif était d’évaluer la capacité du score de BISAP à prédire la mortalité, la défaillance d’organe et la nécrose pancréatique. Parmi les 397 patients, il y a eu 14 décès (3,5% des cas). Il y avait une tendance statistiquement significative pour l’augmentation de la mortalité avec l’augmentation du score de BISAP ainsi 18% des cas avec un score de BISAP ≥ 3 sont décédés contre 1% des cas avec score de BISAP < 3. Un score de BISAP ≥ 3 avait une sensibilité de 71%, une spécificité de 83%, une VPP de 17,5% et une VPN de 99% pour prédire la mortalité. Parmi les patients avec un score de BISAP ≥ 3, une défaillance d’organe et une nécrose pancréatique étaient respectivement présentes chez 44 et 34% des cas. Murillo et al. [13] ont étudié la valeur pronostique du score de BISAP de façon rétrospective sur une série de 345 cas de PA. Ils ont trouvé une morbidité de 11,6% et une mortalité de 2,3%. Ils ont trouvé que le score de BISAP avait une bonne spécificité et une bonne VPN, respectivement de 94% et 89,6% pour la prédiction de la morbidité et de 92,9% et 97,8% pour la mortalité. La sensibilité et la VPP étaient faibles aussi bien dans la prédiction de la morbidité que la mortalité. Dans notre série, on a abouti à des constatations similaires. Les quatre patients décédés avaient tous un score de BISAP ≥ 3. Concernant la prédiction de la mortalité, le score de BISAP avait une sensibilité, une spécificité, une VPP et une VPN respectivement de 100; 89,5; 26,6 et 100%. Vu le nombre très réduit de décès, les résultats en rapport avec la mortalité doivent être interprétés avec prudence. Une nécrose pancréatique était présente chez 33.4% des patients ayant un score de BISAP ≥ 3. Nous avons confirmé que le score de BISAP est un outil fiable qui se base sur des paramètres de la pratique courante, tous disponibles dans les premières 24 heures de l’admission. A l’opposé, les 11 paramètres nécessaires au calcul de score de Ranson n’étaient disponibles en totalité que chez deux patients. Ainsi, la simplicité du score de BISAP était proposée comme étant le principal avantage par rapport aux autres scores de gravité. En plus de cet avantage, ce score est nettement plus économe en ressources humaines et financières. Néanmoins, les critères cliniques du BISAP imposent une vigilance accrue lors de la surveillance des patients aux premières heures de la prise en charge.

Conclusion

Le score de BISAP aurait tendance à s’imposer comme la méthode de choix pour l’évaluation de la PA pour deux raisons. La première, c’est que cet outil, comparativement au score de Ranson, est plus économe sur la plan humain et financier de part son nombre limité de critères (cinq au total). Deuxièmement, le score de BISAP a le mérite d’être un outil précis pour prédire la sévérité de la PA, la survenue d’une nécrose pancréatique et la mortalité. Toute la pertinence du score de BISAP réside en sa capacité de triage précoce, dès l’admission, des patients pouvant évoluer vers une PA sévère. Cependant, comme tous les scores clinico-biologiques, il est amené a être supplanté par des outils plus fiables et plus spécifiques d‘évaluation de la défaillance viscérale persistante et de ses conséquences.

Références

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