Faux anévrysme infectieux de l’artère fémorale chez un patient toxicomane : A propos d’un cas.

Melek Ben Mrad |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Le faux anévrysme de l'artère fémorale représente une complication dévastatrice chez les patients toxicomanes qui s’injectent la drogue par voie intraveineuse. L’infection est quasi constante et le risque de rupture est très important. La résection du tissu artériel infecté et un débridement large des tissus avoisinants doit être la règle. La reconstruction artérielle pour assurer la revascularisation du membre est compliquée et reste un sujet de controverse. Nous rapportons dans ce cadre, l’observation d'un patient âgé de 29 ans qui a été admis initialement dans un service de chirurgie viscérale avec le diagnostic d’abcès inguinal. Il a été transféré ensuite dans notre service en urgence pour un faux anévrysme infecté de l’artère fémorale droite. L'approche était pluridisciplinaire avec une résection de l’anévrysme, une reconstruction artérielle initiale par pontage ilio-fémoral veineux et une couverture cutanée ultérieure par des pansements dirigés en utilisant un système de fermeture cutanée sous vide.

Mots Clés

artère fémorale ,faux anévrysme, toxicomanie

Introduction :

La toxicomanie par voie intraveineuse représente un problème social et médical mondialement croissant, notre pays n’échappe pas à cette règle. Divers complications vasculaires nécessitant fréquemment une gestion rapide peuvent survenir chez les toxicomanes, telles que la thrombose veineuse profonde, les faux ané- vrysmes artériels infectieux, la gangrène veineuse et les embols artériels septiques [1]. L'incidence des faux anévrysmes infectés de l'artère fémorale est élevée dans ce sous-groupe de patients toxicomanes, qui s’auto-injectent dans leurs artères après l’épuisement de leur capital veineux [2]. Nous présentons ci-dessous le cas d'un jeune consommateur d'héroïne, qui s'est présenté à notre service avec faux anévrysme de l’artère fémorale et une nécrose cutanée prenant toute la région du trigone fémoral.

Article

Observation

Un patient âgé de 29 ans a été admis initialement au service de chirurgie générale pour un abcès inguinal droit. Il a eu une mise à plat de l’abcès. Devant l’altération de l’état général, et l’extension de la nécrose cutanée une échographie Doppler a été pratiquée. Elle avait objectivée un faux anévrysme de l’artère fémorale commune droite. Le patient a été adressé au service de chirurgie vasculaire pour compliment de prise en charge. A l'admission, le patient était confus, désorienté, et fébrile. L’interrogatoire de la famille a révélé la notion d'hépatite C et d'abus d'héroïne au cours des cinq dernières années. L'examen clinique a noté une tension artérielle à 130/70mmHg, une fréquence cardiaque à 110 pulsions par minute et une température corporelle de 38,7°C. Une nécrose cutanée noirâtre étendue prenant toute la région inguinale droite (figure 1). Les bilans biologiques ont montré une anémie avec une hématocrite à 33%, une hyperleucocytose à 21420 élé- ments blancs et une CRP élevé à 199 mg/dl. Le patient a été acheminé directement au bloc opératoire.

Le premier temps de l’intervention était le contrôle de l’artère iliaque externe par un abord retropéritonéal droit (figure 2). L’exploration de la région inguinale a retrouvé un faux anévrysme en pré-rupture de l’artère fémorale commune (figure 3). Après clampage et héparinisation, on a procé- dé à une mise à plat du faux anévrysme, à une résection de toute l’artère fémorale commune et à un débridement de tous les tissus nécrosés. Nous avons choisi de rétablir la continuité artérielle par un pontage ilio-fémoral veineux en veine saphène interne, prélevé au niveau du membre controlatéral, et s’implantant sur la terminaison de l’artère fémorale commune en termino- terminal (figure 4).

En raison de la nécrose étendue de la peau sus-jacente et des tissus mous, le scarpa droit a été partiellement fermée. Cette fermeture partielle, ayant permis la couverture du pontage, a été associée à un système de fermeture cutanée sous vide. Les suites immédiates étaient difficiles, le patient est resté intubé en milieu de réanimation pendant 8 jours en raison d’un état de choc septique.Sur le plan local, l’évolution était satisfaisante, avec un bourgeonnement progressif autour du pontage. Les cultures obtenues à partir de l'abcès étaient positives pour le streptocoque et la klebsiella. Le patient a eu de pansements dirigés pendant toute la période de l’hospitalisation. Il était mis sortant au 45ème jour postopératoire sous Aspegic et sous double antibiothérapie pensant 6 mois. La cicatrisation totale du scapa était achevée après deux mois (figure 5).

Discussion

Le traitement chirurgical des faux anévrysmes infectés chez les patients toxicomanes intraveineux est difficile et répond à une double exigence : sauver la vie du patient en évitant le risque de rupture immédiat et tardif et sauver le membre chaque fois que possible. La ligature simple de l’artère iliaque externe ou de l’artère fémorale commune (AFC) sans revascularisation représente l'approche thérapeutique la plus simple et la plus commune. Une telle attitude comporte cependant un risque considérable de survenue de claudication sévère, d’ischémie critique, voire d’ischémie aigue grave avec risque d’amputations [4] et cette option doit donc être réservée pour les cas où la revascularisation ne peut pas être réalisée. L’option d’une exclusion première du faux anévrysme par une endoprothèse couverte associée secondairement à un débridement chirurgical a été décrite par certains auteurs en tant qu'une approche hybride moins invasive, qui permet le contrôle immédiat du saignement et le maintien d'une perfusion distale du membre atteint [5-8]. Certes cette technique hybride est alléchante, mais elle comporte les risques liés au placement d'une endoprothèse couverte dans un milieu déjà infecté et devrait être utilisée uniquement pour passer le cap vital en attendant un geste chirurgical radical [7]. C’est ainsi que dans notre cas, la reconstruction artérielle in situ a représenté l’alternative qui a permis de réparer le défect artériel et de maintenir en même temps la perfusion du membre affecté. Les greffons synthétiques devraient être absolument évités vu le risque d'infection et de saignement récurrent [9]. Cependant l’utilisation de veines autologues, comme la veine saphène interne dans notre cas, n’est pas toujours possible dans ce groupe de patients en raison de la toxicomanie chronique et des possibles épisodes récurrents de thrombose veineuse profonde[3]. Pour cette raison, certains auteurs comme Klonaris [3], préconisent l’utilisation de l'artère iliaque interne homolatérale. Toutefois quel que soit le greffon autologue utilisé, la couverture de ce dernier est primordiale pour éviter le risque d'infection secondaire et de rupture de la ligne de suture artérielle. Ce risque est réel malgré l’utilisation de greffon autologue, rapporté par Klonaris lui-même dans une autre publication [10]. La ligature de l’AFC et la revascularisation du membre par l'intermédiaire d'un pontage extra-anatomique est une autre option. La tunnélisation périnéale ou par le trou transobturateur est utilisée préférentiellement pour les pontages iliofémoraux croisés avec de bons résultats. Une si longue greffe n'est pas optimale d'un point de vue hémodynamique mais elle peut être efficace en permettant le sauvetage du membre dans de telles situations [11]. Nous pensons que ce groupe de patients toxicomanes ne sont pas de bons candidats pour la ligature simple de l’AFC sans revascularisation car ce sont des patients jeunes et par conséquent ils ont une circulation collaté- rale pauvre qui ne permet pas d’éviter l’ischémie et le risque d’amputation.

Conclusion

La reconstruction artérielle après résection de faux ané- vrysme fémorale infectée chez un patient toxicomane est un vrai défi pour le chirurgien vasculaire. La ligature simple de l’AFC comporte un risque significatif de perte de membre chez des patients particulièrement jeunes. La reconstruction artérielle in situ avec des greffons autologues est l’option thérapeutique qui doit être envisagée en premier lieu, si elle est impossible à réaliser, le recours à un pontage extra-anatomique devrait être considéré. Quelque soit la technique, la couverture du pontage est primordiale. La coopération entre chirurgien vasculaire et plasticien prend tout son intérêt dans ce genre de situation.

 

Références

1. Coughlin PA, Mavor AI. Arterial consequences of recreational drug use. Eur J VascEndovascSurg. 2006 ;32:389-96. 2. Salimi J, Shojaeefar A, Khashayar P. Management of infected femoral pseudoaneurysms in intravenous drug abusers: a review of 57 cases. Arch Med Res. 2008 ;39:120-4. 3. Klonaris C, Katsargyris A, Papapetrou A, Vourliotakis G, Tsiodras S, Georgopoulos S, et al. Infected femoral artery pseudoaneurysm in drug addicts: the beneficial use of the internal iliac artery for arterial reconstruction. J VascSurg. 2007;45:498-504. 4. Peirce C, Coffey JC, O'Grady H, Aly S, O'Malley K, O'Donohoe M. The management of mycotic femoral pseudo aneurysms in intravenous drug abusers. Ann VascSurg. 2009;23:345-9. 5. Klonaris C, Katsargyris A, Matthaiou A, Giannopoulos A, Tsigris C, Papadopouli K, et al. Emergency stenting of a ruptured infected anastomotic femoral pseudoaneurysm. CardiovascInterventRadiol. 2007 30:1238-41. 6. Tiesenhausen K, Hessinger M, Tomka M, Portugaller H, Swanidze S, Oberwalder P. Endovascular treatment of mycotic aortic pseudoaneurysms with stent-grafts. CardiovascInterventRadiol. 2008 -31:509-13. 7. Klonaris C, Katsargyris A, Vasileiou I, Markatis F, Liapis CD, Bastounis E. Hybridrepair of ruptured infected anastomotic femoral pseudoaneurysms: Emergent stent-graft implantation and secondary surgical debridement. J VascSurg. 2009;49:938-45. 8. Thrower AJ, Bhasin N, Kessel D, Kent PJ. Endovascular treatment of a MRSA infected left external iliac artery pseudoaneurysm. Eur J VascEndovascSurg. 2004;27:673-5. 9. Schneider JR, Oskin SI, Verta MJ, Jr. Superficial femoral vein graft interposition in situ repair for femoral mycotic aneurysm. Ann VascSurg. 2009;23:147-9. 10. Psathas E, Lioudaki S, Karantonis FF, Charalampoudis P, Papadopoulos O, Klonaris C. Management of a complicated ruptured infected pseudoaneurysm of the femoral artery in a drug addict. Case RepVasc Med. 2012;2012:434768. 11. Georgiadis GS, Lazarides MK, Polychronidis A, Simopoulos C. Surgical treatment of femoral artery infected false aneurysms in drug abusers. ANZ J Surg. 2005;75:1005-10.