Diverticule duodénal compliqué d’une pancréatite aigue recidivante. A propos de 2 cas

Hamdi KHMILI |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Pré-requis : Les manifestations bilio-pancréatiques, liées au diverticule duodénal, sont rares. La responsabilité d’un diverticule juxta-papillaire dans la génèse d’une pancréatite aigue est à considérer, surtout si le sujet est âgé avec une pancréatite dite idiopathique. La sphinctérotomie endoscopique trouve un intérêt double ; diagnostic et thérapeutique. But : Nous rapportons deux observations à travers lesquelles nous avons discuté la conduite diagnostique et thérapeutique. Observations : Deux patients, âgés respectivement de 83 et 60 ans, ayant eu cholécystectomie pour lithiase vésiculaire, avaient présenté des épisodes de pancréatite aigue d’évolution favorable. Le bilan étiologique était négatif. L’imagerie avait montré un diverticule duodénal au niveau de DII. Le premier patient était traité par une sphinctérotomie endoscopique, sans récidive. Le second patient est décédé d’un infractus du myocarde avant tout geste thérapeutique. Conclusion : la pancréatite aigue liée au diverticule duodénal est un diagnostic d’élimination. Le traitement endoscopique est souvent prescrit en première intention.

Mots Clés

diverticule duodénal, pancréatite aigue, sphinctérotomie endoscopique.

Introduction :

Le duodénum est la deuxième localisation des diverticules digestifs après le sigmoïde. Les diverticules duodénaux sont fréquents jusqu’à 23% de la population [1]. Le siège le plus fréquent est para papillaire. Le plus souvent ils sont asymptomatiques, donc de découverte fortuite sur l’imagerie. Les complications sont rares, mais importantes à reconnaître notamment la pancréatite aigüe. Les mécanismes admis sont essentiellement par compression ou par une extension de l’inflammation au cours des diverticulites.

Article

Patient âgé de 83 ans, diabétique, hypertendu, ayant eu une cholécystectomie pour une lithiase vésiculaire symptomatique. Deux ans après la cholécystectomie, il avait eu deux épisodes de pancréatite aigüe sévère, stade E de Balthazar. L’évolution était favorable par un traite-ment médical. Le scanner abdominal et la bili-IRM n’avaient pas montré une lithiase résiduelle ni d’obstacles au niveau des voies biliaires. Le bilan lipidique, ainsi que phosphocalcique étaient normaux. Le patient n’était pas alcoolique. Dans le cadre de la recherche étiologique, une écho-endoscopie avait découvert un diverticule duodénal mesurant 20 mm de grand axe, sous forme d’une image hypo-échogène, d’une lumière digestive juxta-papillaire (figure 1).

Celui-ci avait été confirmé par le transit œsogastroduodénal (sous forme d’une image d’addition sur le bord interne de DII, (figure 2), et le scanner abdominal (figure 3). Le patient avait eu une sphinctérotomie endoscopique. Il était revu un an après et il n’avait plus présenté de récidive.

Observation 2

Un patient âgé de 60 ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant eu une cholécystectomie, pour lithiase vésiculaire. Il était admis pour cinq épisodes de poussée de pancréatite aiguë, qui avaient bien évolué sous traitement symptomatique. Le scanner abdominal réalisé à chaque poussée, montre des stades différents ; 2 poussées stade B; une classée C et 2 autres graves, respectivement D et E selon Balthazar. Une recherche étiologique, de ces poussées de pancréatite aigue, était réalisée. Il n’y avait pas de notion d’alcoolisme. Le bilan lipidique et calcique était normal. La bili-IRM n’avait pas montré d’obstacle sur le carrefour bilio-pancréatique. Mais, elle avait mis en évidence, un diverticule du deuxième duodénum de 20 mm et l’empreinte duodénale (figures 4 et 5), qui était vu aussi à la duodénoscopie latérale et sur le transit œsogastroduodénal. Il était décédé d’une défaillance hémodynamique en rapport avec un syndrome coronarien.

Discussion

Le diverticule duodénal est la deuxième localisation diverticulaire après le colon [1]. Le premier cas rapporté dans la littérature est celui décrit par Chromel en 1710 [2,3]. L’incidence varie de 2 à 23% selon des séries endoscopiques et autopsiques [1-3]. La deuxième portion du duodénum représente le siège électif des diverticules (66%). L’âge moyen, au moment du diagnostic se situe entre 50 et 60 ans. Le sex-ratio est de 1 [2,3]. On distingue 2 types de diverticules duodénaux : extralumineux, qui sont acquis et intra-lumineux qui sont congénitaux. Le premier type correspond à une hernie de la muqueuse et de la sous muqueuse à travers la musculeuse. Souvent, il a un diamètre de 2,5 cm autour de l’ampoule de Vater (50%). On parle alors de diverticules juxta papillaires ou juxtaposés ou aussi juxtavatériens. Ils sont développés au niveau d’un point faible, décrit par Rettori sous le nom de fenêtre duodénale. Il résulte de l’écartement des fibres longitudinales et circulaires, entourant la papille et qui a tendance à s’accentuer avec l’âge et sous l’effet de l’hyperkinésie duodénale. La rupture des attaches musculaires du sphincter d'Oddi, à la fenêtre duodénale, permet la constitution de diverticules de grande taille, entraînant un recul de la papille et la constitution d'un diverticule interposé. Dans 10% des cas, les diverticules intéressent D3 et 25% des cas dans D4 [1,3,4]. Le deuxième type est d’origine congénitale. Il s’agit d’une protrusion sacculaire ; muqueuse et sous-muqueuse, en doigt de gant, dans la lumière duodénale. Ils prennent origine comme un diaphragme duodénal, lors du développement précoce [6]. Souvent, ils sont asymptomatiques, de découverte fortuite, lors d’une fibroscopie œsogastroduodénale ou un transit pour une autre pathologie (RGO, ulcère...), plus rarement (moins de 10%) lors d’une complication [3,4]. Il s’agit de complications biliopancréatiques, apanage des diverticules juxta papillaires et de complications locales (perforation ou hémorragie) [4]. Les diverticules associés à une pathologie biliopancréatique constituent un difficile problème pour le chirurgien, car leur implication dans la pathologie biliopancréatique n'est pas toujours facile à mettre en évidence [6]. Les manifestations bilio-pancréatiques sont représentées par les calculs biliaires, pigmentaires (72%), les crises d’angiocholite aigue (avec ou sans calculs des voies biliaires), les ictères par compression diverticulaire de la voie biliaire principale et les accès de pancréatite aigüe [1,5,7,9]. Ces pathologies, associées au diverticule juxta-papillaire, sont connues sous le nom du syndrome de Lemmel [6]. Un diverticule duodénal peut être rarement à l’origine de pancréatite aigüe, selon plusieurs mécanismes. Il peut s’agir : d’une compression mécanique du confluent bilio-pancréatique en cas de volumineux diverticule, inflammation en cas de diverticulite ou de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi [1]. La compression peut être favorisée par la présence d’un phytobézoard, dont l’évacuation endoscopique peut résoudre le problème [3]. La responsabilité d’un diverticule juxta (para) papillaire est à considérer, surtout si le sujet est âgé, avec une pancréatite dite idiopathique. Les manifestations cliniques sont non spécifiques. Leur traitement ne doit donc être envisagé, qu'après une mûre réflexion. Seuls les diverticules symptomatiques ou compliqués doivent êtres traités. Certes, la diverticulectomie semble être l'intervention logique, mais sa mortalité peut atteindre 30%, surtout en rapport avec des fistules complexes ; duodénale, biliaire ou pancréatique. De ce fait, les gestes indirects, évitant le diverticule, paraissent préférables [6]. La sphinctérotomie endoscopique est le traitement de référence dans les complications bilio-pancréatiques. Elle peut être réalisée avec de bons résultats. Le taux de succès peut atteindre 95% [1]. La présence du diverticule rend l’intubation de la papille très difficile, mais son échec est faible de 2 à 4% [1]. En cas d’impossibilité de réaliser une sphinctérotomie endoscopique, les dérivations biliodigestives sont préférées à la diverticulectomie en raison de la mortalité, de la morbidité élevée et du risque de traumatisme des canaux biliopancréatiques de cette dernière [1,2].

Conclusion

La fréquence des diverticules juxta-papilllaire est élevée chez les patients porteurs de lithiase biliaire. L’incrimination d’un diverticule duodénal dans la survenue de la pancréatite aiguë reste un diagnostic d’élimination. Plusieurs théories ont été posées pour expliquer leur mécanisme de survenue sans aucune confirmation. Toutefois les indications chirurgicales réglées doivent être exceptionnelles. L’endoscopie constitue un moyen diagnostique et thérapeutique.

Références

1. N. Oukachbi, S. Brouzes. Prise en charge des diverticules duodénaux compliqués. Journal de Chirurgie Viscérale, 2013; 150, 193-200. 2. Tamaki Ichikawa, Jun Koizumi, Kaoru Onoue et al. CT features of juxtapapillary duodenal diverticula with complications. J. Exp Clin. Med, 2008; 33, 90-4. 3. Ji Hun Kim, Jae Hyuck Chang, Sung Min Nam et al. Duodenal obstruction following acute pancreatitis caused by a large duodenal diverticular bezoar. World J Gastroenterol, 2012 ; 18(38): 5485-8. 4. S. Avit Miossec, A. Alves, K.Vahed et al. Stratégie diagnostic et thérapeutique devant un diverticule duodénal hémorragique à propos de deux cas. Revue de la littérature. Annales de chirurgie, 2004 ; 129 : 170-3. 5 l. Hoffmann, W. Weiss. Importance clinique des diverticules duodénaux juxtapapillaires. Acta Endoscopica, 1978 ; 8 (5-6) : 379-384. 6. Chirurgie des diverticules duodénaux. EMC ; Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 1996 ; 40-410. 7. Kang Suk Ko, Seong Hun Kim, Hyun Chul Kim et al. Juxtapapillary duodenal diverticula risk development and recurrence of biliary stone. J Korean Med Sci, 2012; 27: 772-6. 8. S.M. Bouchentouf, Z. Bouziane, I. Sall et al. Les diverticules duodénaux compliqués : éléments diagnostiques et thérapeutiques. A propos de deux cas. J Afr Hepato Gastroenterol, 1986 ; 1: 1-5. 9. Matthias C. Reichert, Jörg T. Bittenbring, Peter Fries et al. Recurrent pancreatitis caused by a huge intraluminal duodenal diverticulum. J Gastrointestin Liver Dis, 2012; 21: 126.