Mésentère commun complet associé à une maladie de Crohn compliquée. A propos d’un cas

Med Sofian ABDELKEFI |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Le mésentère commun est une anomalie de rotation de l’intestin fœtal. Son incidence chez l’adulte est rare. Nous rapportons un cas d’un mésentère commun complet chez un homme de 27 ans associé à une maladie de Crohn compliquée (sténose et fistule). La présentation clinique, la démarche diagnostique ainsi que la prise en charge chirurgicale sont décrites. Une concertation multidisciplinaire a indiqué une résection iléo-cœcale améliorant ainsi le pronostic de cette association lésionnelle exceptionnelle. Cette dernière représente un challenge diagnostique devant la non spécificité des symptômes rencontrés dans les deux pathologies.

Mots Clés

Mésentère commun - Embryologie - Maladie de Crohn - Occlusion intestinale - Résection iléo-cœcale

Introduction :

Le mésentère commun est une anomalie embryologique de l’intestin qui se manifeste généralement de façon pré- coce durant l’enfance. La cause sous-jacente est une anomalie de rotation des anses grêles autour de l’axe de l’artère mésentérique supérieure (AMS), qui peut survenir à n’importe quel stade de l’embryogénèse, incluant une partie ou la totalité des anses digestives. Ainsi, l’intestin grêle se situe plus ou moins entièrement à droite et le côlon plus ou moins à gauche. L’incidence de cette malformation digestive est difficile à estimer chez l’adulte car la majorité des patients reste asymptomatique. Les circonstances de découverte d’un mésentère commun chez l’adulte sont de deux ordres. La première étant une découverte fortuite lors d’exploration de patients en bonne santé ayant des antécédents de douleurs abdominales atypiques ou des syndromes sub-occlusifs à répétition ou lors d’une intervention chirurgicale abdominale pour toute autre pathologie. La deuxième étant la survenue d’une occlusion intestinale aigue et le diagnostic est obtenu avant ou au cours de l’exploration chirurgicale. Nous rapportons le cas rare d’un mésentère commun associé à une maladie de Crohn (MC) compliquée chez un adulte jeune.

 

Article

Il s’agit du patient H. L. âgé de 27 ans, non tabagique, connu porteur d’une MC qui a été découverte suite à l’apparition d’une fistule périanale. La colonoscopie totale avec biopsie de la muqueuse de la dernière anse iléale avait permis de retenir le diagnostic de MC pour laquelle il était traité et suivi au service de gastro enté- rologie depuis 4 mois. Il a été admis dans le service pour un syndrome occlusif. Le patient présentait une fièvre, des vomissements alimentaires, une douleur abdominale localisée à la fosse iliaque gauche et un arrêt des matières et des gaz. A l’interrogatoire, le patient a rapporté plusieurs épisodes sub-occlusifs à résolution spontanée. L’examen clinique trouvait un patient en bon état géné- ral, fébrile à 38° et un abdomen non distendu. La palpation abdominale révélait une douleur de la fosse iliaque gauche et l’absence de masse. L’examen de la marge anale révélait la présence d’une fistule périnéale. A la biologie, la CRP était élevée à 114 mg/l. La radiographie de l’abdomen sans préparation était normale. Une tomodensitométrie (TDM) abdominale avec injection, ingestion de produit de contraste et opacification basse a été réalisée (figures 1 et 2). Le diagnostic de mésentère commun a été fait devant la localisation des anses grêles dans la région médiane et droite de l’abdomen et la localisation du colon à gauche. La dernière anse iléale était située dans la région médiane et elle présentait une paroi épaissie de façon circonféren tielle. Il existait une importante densification de la graisse mésentérique qui était le siège de deux petites bulles d’air sans image évidente de collection liquidienne (phlegmon mésentérique) de 11 x 7 centimètres. Le diagnostic retenu, suite à cette exploration, était une maladie de Crohn iléo-colique compliquée de sténose et d’un phlegmon mésentérique associée à un mésentère commun. La conduite à tenir était d’instaurer une antibiothérapie et de réaliser une surveillance clinique et biologique. L’évolution a été favorable avec la disparation du syndrome occlusif, de la fièvre, de la douleur provoquée de la fosse iliaque gauche et une normalisation de la CRP (5 mg/l). Le patient a été mis sortant après 13 jours de traitement et aprèsréalisation d’une nouvelle TDM qui a objectivé une diminution de la taille du phlegmon (figure 3).

Le TG objectivait une dextro-position du duodénum, du jéjunum et de l’ensemble de l’intestin grêle. Il existe une senestro-positon totale du côlon. L’abouchement de la dernière anse iléale, qui a une paroi épaissie, se fait au niveau du cœcum qui est localisé au niveau de la fosse iliaque gauche.

Après revue du dossier et concertation pluridisciplinaire, on décide d’opérer le patient pour une MC compliquée de sténose symptomatique de la dernière anse associée à un mésentère commun complet. Une laparotomie médiane a été pratiquée. En peropératoire on confirme le diagnostic de mésentère commun complet avec un angle duodéno-jéjunal et une première anse jéjunale situés à droite (figure 6). Tout le grêle est aussi situé à droite de l’axe mésentérique supérieur. La dernière anse iléale et le cœcum sont dans une situation médiale (figure 7).

La dissection et l’adhésiolyse mettent en évidence une fistule iléo-mésentérique à l’origine d’un abcès interanses de 3 centimètres (figures 8 et 9).

On réalise une résection iléo-cœcale suivie d’une anastomose iléo-colique termino-latérale manuelle. Cette résection était particulièrement aisée du fait de l’absence de tout accolement iléo-colique droit. Les suites opératoires étaient simples avec sortie du patient au sixième jour postopératoire. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé la MC iléale. Le suivi à sept mois de l’intervention était sans anomalies.

Discussion

Une revue de la littérature concernant le mésentère commun chez l’adulte associé à une maladie de Crohn (MC) a révélé que seuls trois cas ont été publiés depuis 1954 [1-3]. Le mésentère commun est une anomalie congénitale de rotation de l’intestin grêle autour de l’axe de l’artère mésentérique supérieure ce qui associe généralement une mobilité anormale des anses digestives par absence d’accolement. La compréhension de la rotation intestinale lors de l’embryogénèse est fondamentale pour comprendre ces anomalies [3]. L’intestin primitif (qui n’est qu’un tube rectiligne à la 4ième semaine) se divise en trois portions dès la 5ième semaine lors du développement du pédicule vasculaire. La partie moyenne sera à l’origine de formation de l’intestin grêle et du colon jusqu’à l’angle splénique. Cette partie subit une rotation dans un sens antihoraire autour de l’axe mésentérique de 270° au total. Cette rotation est subdivisée en 3 stades • Stade I (de la 5iémé à la 10ième semaine) : Durant ce stade, l’anse ombilicale est dans la cavité extra-embryonnaire et subit une rotation anti-horaire initiale de 90° avec réintégration de l’intestin moyen dans l’abdomen fœtal. L’angle duodéno-jéjunal est à droite de l’axe mésenté- rique supérieur et la jonction iléo-caecale est à gauche. • Stade II (à partir de la 11ième semaine) : Ce stade est subdivisé par certains auteurs en deux phases [6] : o Rotation de 90° anti-horaire supplémentaire, l’angle duodéno-jéjunal se trouve toujours à droite de l’axe mésentérique mais la jonction iléo-caecale se positionne en région sous hépatique, en avant et en dessus de l’axe mésentérique. o Rotation anti-horaire finale de 90° (270° au total) positionnant l’anse duodénale derrière l’artère mésenté- rique et à gauche du rachis et la première anse jéjunale au niveau de l’hypocondre gauche. Quant à la dernière anse iléale, elle est positionnée en FID avec le colon ascendant au niveau du flanc droit, le colon transverse en haut et le colon descendant à gauche. • Stade III : durant lequel le mésentère fusionne et s’accole au péritoine pariétal postérieur. Les anomalies survenant durant le stade I incluent les omphalocèles qui résultent de l’absence de réintégration des anses digestives dans l’abdomen. Les anomalies du stade II incluent la non rotation mésentérique, le mésentère commun et la rotation mésentérique inverse. Les anomalies survenant au stade III incluent le duodénum libre, le cœcum mobile et le mésentère libre. [7]. L’incidence du mésentère commun, qu’elle soit symptomatique ou non, varie de 1 sur 200 à 1 sur 500 naissances vivantes [2]. Cette anomalie peut survenir à n’importe quel stade du développement embryonnaire et concerne la totalité ou une partie des anses digestives. Les malformations associéesfréquemment rencontrées avec le mésentère commun sont une atrésie duodénale ou jéjunale, une maladie de Hirschprung, un reflux gastro-œsophagien, une invagination intestinale et des malformations anorectales. L’incidence du mésentère commun varie de 0,0001% à 0,19% chez les adultes asymptomatiques et la prévalence chez les enfants de moins de un an est de 3,9 pour 10.000 [3]. L’incidence réelle du mésentère commun chez l’adulte est difficile à estimer car cette malformation est généralement asymptomatique. Dans la population adulte, le mésentère commun est volontiers associé au syndrome de l’intestin irritable et aux symptômes abdominaux en relation avec les désordres psychiatriques [4]. Il est possible de distinguer deux types de présentations cliniques du mésentère commun chez l’adulte. Le premier est caractérisé par des symptômes chroniques associés à des antécédents de syndromes subocclusifs (nausées, vomissements et des douleurs abdominales paroxystiques). La distension abdominale est dans ces cas souvent absente car l’obstacle est situé sur la partie proximale du grêle. Ces patients ont souvent consulté à plusieurs reprises et ont bénéficié de nombreuses explorations avant d’aboutir au diagnostic de mésentère commun. Le deuxième type de présentation est celui d’une occlusion intestinale aigue, le diagnostic étant fait lors de l’intervention chirurgicale [5]. Le meilleur examen pour le diagnostic du mésentère commun est le transit du grêle (TG) qui généralement identifie la position de l’angle duodéno-jéjunal de Treitz et étudie mieux les anses grêliques. La position de l’angle de Treitz est hautement fiable pour prédire la présence d’un mésentère commun. Dans des cas particuliers, on peut s’aider d’un lavement baryté (LB) pour déterminer la position exacte du cœcum et du colon.

Le mésentère commun est habituellement suspecté sur une TDM abdominale où il y a une inversion des rapports entre l’artère mésentérique supérieure et sa veine. Plusieurs auteurs ont rapporté cette anomalie et suggèrent de ce fait qu’en cas d’inversion des rapports de l’AMS et de la VMS, l’enfant devrait subir des investigations supplémentaires pour confirmer ou infirmer la présence d’un mésentère commun. Cependant, cette inversion des rapports entre ces deux gros vaisseaux peut être retrouvée dans des situations normales et inversement des rapports normaux ont été décris en cas de mésentère commun. Par conséquent, la TDM ne peut être utilisée pour le dépistage du mésentère commun chez les enfants [8,9]. Comme mentionné auparavant, le mésentère commun est une anomalie de découverte souvent fortuite et ne nécessite généralement pas une sanction chirurgicale. Dans le cas que nous rapportons, le mésentère commun n’a pas été initialement suspecté vu les antécédents de MC du patient. Les douleurs abdominales, la fièvre et le syndrome occlusif ont été attribué à sa maladie. Il est probable qu’une exploration du grêle par un TG lors du bilan initial de la MC aurait mis en évidence de façon précoce le mésentère commun. En effet, il est recommandé que le bilan d’une MC doit toujours comporter les investigations suivantes si disponibles : un TG, un entéro-scanner, une entéro-IRM et une échographie de contraste des anses grêles [2]. Dans notre observation et à posteriori, il était difficile de rattacher les symptômes (syndromes subocclusifs et douleurs abdominales) seulement à la MC en présence d’un mésentère commun. Cependant, dès que l’association entre la MC et le mésentère commun établie, la décision était d’opérer notre patient. La laparotomie ou la laparoscopie confirment la position centrale intra péritonéale du colon droit et du grêle. La particularité de cette association lésionnelle, c’est que la résection iléo-cœcale pour sténose de la dernière anse iléale est plus facile en rapport avec l’absence d’accolement de la dernière anse et du colon droit [2,3]. L’abord laparoscopique est tout à fait envisageable et recommandé [3], cependant nous avons opté pour la laparotomie vue la constatation d’un phlegmon mésentérique et la forte suspicion de fistule entérale sur l’imagerie préopératoire.

Conclusion

L’association d’un mésentère commun et d’une maladie de Crohn est rapportée de façon exceptionnelle dans la littérature. Nous avons rapporté le cas d’un patient âgé de 27 ans ayant une maladie de Crohn compliquée (fistule et sténose) associée à un mésentère commun. On a procédé à une résection iléo-cœcale suivie d’une anastomose iléo-colique par laparotomie. A notre connaissance, il s’agit du quatrième cas associant une MC et un mésentère commun publié depuis 1954. Bien qu’un chirurgien viscéral puisse aisément faire le diagnostic de chaque pathologie, il doit garder à l’esprit cette possible association lésionnelle rare et qui peut lui poser un challenge diagnostique vu la non spécificité des symptômes.

Références

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