Traitement laparoscopique de l’ulcère duodénal perforé : techniques, avantages et limites

Atef MEJRI |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Les avantages de l'approche laparoscopique par rapport à l'approche ouverte sont : un plus faible recours aux analgésiques en postopératoire, une hospitalisation plus courte, un retour plus rapide aux activités normales antérieures, une baisse du taux des complications de la paroi et un plus faible taux de morbidité et de mortalité. Par contre, une durée opératoire plus longue et une incidence plus élevée de fuite (par la non étanchéité des sutures) et leur corollaire d’abcès postopératoires intra-péritonéal sont les points de faiblesse pour cette approche. Les principaux facteurs de risque qui conduisent à l’augmentation de la mortalité et de la morbidité postopératoire en dehors de l’opération sont représentés par les facteurs de risque de Boey, l'âge, les perforations supérieur à 1 cm de diamètre et l’absence d‘expertise laparoscopique de l'équipe chirurgicale. Le choc septique, l’instabilité hémodynamique, les contre-indications du pneumopéritoine, les multi-opérés de l'abdomen, la coexistence d'une hémorragie l’ulcère, l'absence d'équipement technique optimal exigent le recours à la laparotomie. Ainsi, Le score de Boey, spécifique à l’Ulcère perforé, prédit la mortalité et la morbidité postopératoires et est utile pour la sélection des patients pour la suture laparoscopique. Les meilleurs résultats postopératoires après l'approche laparoscopique sont observés chez les patients à faible risque ; et la réparation laparoscopique d’un ulcère duodénal perforé devrait être la procédure de choix dans ces cas.

Mots Clés

ulère duodénal, perforation, laparoscopie

Introduction :

L’ulcère duodénal perforé (UDP) reste l'indication la plus commune pour la chirurgie d'urgence des ulcères duodénaux compliqués. L’UDP complique la progression de la maladie ulcéreuse dans 2 à 10% des cas et aggrave la mortalité globale de 3 à 14%, dépassant 30% chez les patients âgés [1]. La présence de l’H. Pylori et la consommation des anti-inflammatoires non stéroï- diens sont les principaux facteurs de risque de l’ulcère duodénal [2]. Le traitement médical est basé sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) associés à l’éradication de l’H. Pylori. Ce traitement a entraîné une réduction importante du recours à la chirurgie de l’ulcère duodénal [2]. Ces dernières années, la chirurgie pour UDP a connu une légère diminution dans les pays développés et une réduction significative dans les pays émergents [3]. Aux États-Unis 2916 ulcère perforé étaient opéré en 2006 alors qu’ils étaient 3916 en 1993 et la mortalité est passé de 15,1% à 10,6% [4]. Dans le passé, avant la trithérapie, une rechute ulcéreuse était observée dans 40 à 60% des cas après suture simple de l’UDP, et dans 30% des cas après une chirurgie définitive de l’ulcère [5]. Aujourd'hui, c'est largement admis que ; la suture de l’ulcère, un lavage de la cavité péritonéale et le traitement médical de l’ulcère est le traitement standard de l'UDP. L’H. Pylori est présent dans plus de 85% des cas de l’UDP et il est associée à la récidive de l'ulcère après suture [6,7]. Des essais randomisés ont montré que la tri-thérapie contre l’H. pylori est meilleur qu’un simple traitement par les IPP ou les inhibiteurs H2. En effet, la tri-thérapie réduit la rechute de l'ulcère après suture de 29,2 à 42% jusqu’à 4,8 à 6,1% [8.9]. Par ailleurs, le taux de récidive d’un UDP après une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie est comparable à celui après suture associée à un traitement médical de l’ulcère [10]. L’éradication de l’H. pylori est impérative après suture d’un UDP. L’objectif de ce travail est d'évaluer les avantages et les limites de l'approche laparoscopique de l' UDP en accord avec les dernières données publiées.

 

Article

Techniques laparoscopiques de suture pour les UDP

Après l’introduction des IPP pour prévenir les rechutes après suture seule (sans vagotomie), un nouveau défi dans le traitement de l'ulcère perforé était une chirurgie mini-invasive. En 1990 Mouret a publié les résultats des premières sutures laparoscopiques dans les ulcères perforé [11]. Les premières Meta-analyses et les essais multicentriques ont constaté que le principal avantage de la suture laparoscopique de l’ulcère perforé par rapport à la laparotomie est la diminution des besoins aux antalgiques en post opératoire [12,13]. L’évolution clinique de l’ulcère perforé est la survenue presque inéluctable de péritonite.

Une étude expérimentale sur les rats a montré que l’Insufflation de CO2 dans la cavité péritonéale en pré- sence d'une péritonite peut provoquer une augmentation de la translocation bactérienne. Néanmoins, Vaidya et al. a effectué la réparation laparoscopique chez des patients présentant des symptômes d’ulcère perforé évoluant depuis plus de 24 heures et a conclu que la laparoscopie est une technique sûr, même chez les patients ayant une péritonite, ce qui a été confirmé par d'autres auteurs [14-17]. Différentes techniques de suture de la perforation duodé- nale ont été décrites : 1- la suture simple, 2- la suture associée à une épiploplastie, 3- la suture associée à l'application de colle biologique, 4- l’utilisation seule de colle biologique et 5- l’intervention comportant une endoscopie per-opératoire et attraction à l'intérieur de la perforation d'une partie du grand épiploon ou du ligament rond. Toutefois, la colle biologique a l'inconvénient d'un coût élevé par rapport à une suture et, les manœuvres endoscopiques décrites sont anecdotiques et difficilement réalisables en pratique courante. La suture associée à une épiplooplastie est le moyen le plus utilisé. Le traitement de l’ulcère par suture associée à une vagotomie n’a plus de place vu ses inconvénients etses nombreux risques : a) de médiastinite par contamination septique des espaces celluleux lors de la dissection des nerfs vagues ; b) allongement du temps opératoire ; c) efficacité opérateurdépendante (taux de récidive passant de 9% à 30% en cas d'opérateur inexpérimenté) ; d) effets secondaires non négligeables de la vagotomie (retard à l'évacuation gastrique ; diarrhée). Les principaux aspectstechniques, tirés à partir d’une revue de la littérature, sont présentés dans le tableau 5. En ce qui concerne la suture de l'ulcère quelques spécificités sont à citer : la suture simple de l'UDP est plus rapide,

mais il semble qu’elle soit associée à une plus grande incidence de fistules post-opératoire par rapport à la suture associée à une épiplooplastie [13,18,19]. L’épiplooplastie peut être faite de plusieurs façons. La suture de Graham, "Graham patch" est largement utilisée dans la littérature anglo-saxonne. Cette technique, simple et efficace décrite par Roscoe Graham en 1937, consiste a passer trois fils d'un côté de l’orifice puis de l’autre ensuite nouer les fils sur un fragment libre d’épiploon. (figure 1) [20]. Cette technique dite de "Patch Graham" est actuelle ment rarement utilisée (figure 3 a). D’autres techniques d’épiplooplastie sont décrites [21,22] - Suture avec épiplooplastie «Graham changé» est la plus utilisée : le nœud de l'ulcère suturée, on applique dessus de l’épiploon, après quoi les fils sont noués à nouveau (figure 3b et photos 1 et 2). - Un fragment épiploïque comble la perforation, en suturant l’orifice les fils passent par l’épiploon (figure 3c). - L’orifice est suturé puis couvert par un fragment de l’épiploon qui est fixé par la suite sur la paroi duodénale (figure 3d).

Nous n'avons aucune preuve claire dans la littérature pour recommander l'une ou l’autre destechniques d’épiploplastie présentées. Ainsi, les données de la littérature ne sont pas homogènes enversl’approche laparoscopique.Aujourd’hui, la question est de savoir si l'approche laparoscopique de l’UDP est appropriée et avantageuse ? Les données récemment publiées tentent d’identifier les avantages et les limites de la laparoscopie lorsqu’elle est indiquée.

Les contres indications à la laparoscopie

Le choc septique, le sepsis grave et le cancer perforé sont des contre indications absolu de l'approche laparoscopique lors des UDP [23]. Les autres contre indications pour la Laparoscopie en matière d’ulcère perforé sont l’instabilité hémodynamique en pré-opératoire (PAS 120b/min), l’abdomen multiopéré, une complication hémoragique coexistente avec la perforation (indication de la chirurgie définitive), les comorbidités qui contre indiquent le pneumopéritoine et l’absence d’expérience du chirurgien [1, 18, 23, 24].

Les avantages de l’approche laparoscopique de L’UDP

Le premier avantage de la laparoscopie est l’exploration de toute la cavité péritonéale dans les cas où l’examen clinique ainsi que l’imagerie ne peuvent pas conclure à un UDP [1, 18,24]. Dans 93 à 98% des cas, le diagnostic définitif d’UDP pourrait être fait par laparoscopie chez des patients qui consultent pour un abdomen aigu, dont 86-100% pourraient être traités par laparoscopie au cours du même temps [25,26]. Selon la conférence de consensus de l’EAES (Association Européenne de Chirurgie endoscopique) : "si les symptômes et l’examen clinique sont en faveur d’un UDP, la laparoscopie diagnostique et thérapeutique est recommandée» (recommandation de grade A) [27]. Dans une évaluation des données de la littérature, basée sur 7 études prospectives et 8 études rétrospectives, les principaux avantages de l'approche laparoscopique sont la réduction des besoins analgésiques en postopératoire, la réduction des complications pariétales septiques, la réduction de la période de l'hospitalisation, raccourcissement de la convalescence et, la réduction de la morbidité globale et de la mortalité [24]. On peut aussi citer d’autres avantages qui sont moins importants : la réduction de l'iléus postopératoire, la reprise plus rapide de l'alimentation orale, la mobilisation active précoce [18,24]. En contre partie, on peut citer les inconvénients de l’approche laparoscopique qui sont une augmentation de la durée de l’intervention de l'incidence des fistules postopératoires et des abcès intra-péritonéaux [24]. Mais il est a noté que : 1) la durée de l'intervention avec l'expérience ; 2) l’épreuve au bleu de méthylène en per-opératoire permet de s’assurer de l’étanchéité de la suture ; 3) l’utilisation de fils pour la suture de l’ulcère permet de ramener l'incidence des fistules postopératoires entre 0-8%. L’incidence des fistules postopératoires rapportées étaient de 0-16%, la valeur la plus élevée était notée pour l’application de colles biologiques [24] ; 4) l'incidence la plus élevée d'abcès résiduel est donnée principalement par un lavage incomplet de la cavité péritonéale [24]. Actuellement, 3 essais randomisés publiés comparant les sutures des UDP à ciel ouvert versussuture laparoscopique. totalisent 325 patients. 162 patients ont eu une suture par voie laparoscopique et 163 patients par laparotomie [28, 29,30]. Les résultats moyens des trois essais sont présentés dans le tableau 2.

Les facteurs de risque impliqués dans l’échec de la suture laparoscopique UP

Les facteurs de risque qui augmentent le taux d'échec de l'approche laparoscopique sont les facteurs qui augmentent effectivement le taux de conversion, la morbidité et la mortalité post-opératoire. Les principaux facteurs de risque retenus par les revues systématiques de la littérature sont l’ état de choc à l’admission (TAS ≤ 90 mm Hg), une évolution depuis plus de 24 heures, des comorbidités associées (ASA III / IV), l'âge (≥ 70 ans), un score APACHE ≥ 5, un ulcère de plus de 1 cm de diamètre et le manque d'expérience de l'équipe chirurgicale [18, 19,31]. Les facteurs de risque pré-opératoire indépendant (secondaire) qui influencent la morbidité et la mortalité post-opératoire sont : l'anémie, la malnutrition sévère, l’insuffisance rénale, l’acidose métabolique, les corticostéroïdes, volume de liquide intra-péritoniale [19, 31,32].

Conversion

La conversion à la chirurgie ouverte peut être faite après un lavage complet de la cavité péritonéale et par une mini laparotomie dirigée par la laparoscopie. Dans un travail publié en 2008, l’incidence moyenne de conversion était de 4,7% (0 à 28,5%) [18]. Les principales causes de conversion sont présentées dans le tableau 3.

Les complications postopératoires et la mortalité post-opératoire

Dans 17 études publiées avec un total de 1802 patients, l'incidence moyenne des complications postopératoire était de 14,3% (4-28%) [31]. Les principales complications postopératoires de la suture laparoscopique des UDP sont présentés dans le tableau 4. Dans une étude prospective récente [33] avec un recul de 38 mois, les auteurs rapportent : ’nous n'avons pas observé de récidive ulcéreuse clinique ou endosco-pique’. D’ailleurs, Aucune des séries sur le traitement laparoscopique de l'UD perforé n'en mentionne [34,35]. La mortalité postopératoire était de 5,8% (0-20%) [31]. Des travaux récents montrent que les scores de Boey, ASA, APACHE II et MPI (Mannheim péritonite Indice) ont une très bonne valeur prédictive de la morbidité et de la mortalité postopératoire, mais certains sont plus difficiles à utiliser [36,37]. Le score de Boey, décrit initialement en 1987, prend en considération 3 facteurs de risques qui sont l’état de choc à l’admission, le score ASA ≥ à 3 et l’évolution des symptômes > à 24 heures. Chaque facteur est côté 1 et le score varie de 0 à 3. Le score de Boey, facile à calculer, est utile. En effet, l’augmentation du score Boey est correlée à une augmentation significative de la morbidité et la mortalité, indépendamment de la voie d'approche, laparoscopique ou ouverte [1, 24, 31]. La corrélation entre le Score de Boey et la mortalité postopératoire est présentée dans le tableau 5.

Même dans les pays développés, la mortalité des UDP chez les personnes âgées est très élevée. Au Danemark, pour les patients âgés de moins de 59 ansla mortalité était de 4,9%, alors que chez les patients de plus de 80 ans la mortalité atteint 44% [42]. La principale cause de mortalité est le développement d'une péritonite avancée [43]. Les risques potentiels de l'approche laparoscopique lors des péritonites sont représentés par : La bactériémie et les abcès résiduels [23]. Mais, il est à noter que la bactériémie induite expérimentalement, n’a pas été cliniquement certifiée de plus, la laparoscopie conserve mieux l’immunité à médiation cellulaire par rapport à la chirurgie ouverte [23,44]. Dans un article récent, l'approche laparoscopique après un apprentissage de 35,4 heures (28-76 heures), chez 29 patient ; dont 18 avec un score de Boey de 2 et 11 avec un score de Boey de 3, a entraîné une morbidité de 13,4% seulement, sans la mortalité [45]. Donc, L’expérience de l’équipe chirurgicale demeure un facteur décisif pour la morbidité, la mortalité et la conversion [1,18,24].

Comment pouvons-nous améliorer les résultats post-opératoires ?

D’après Moller et al, l'amélioration des résultats nécessite l'application des principes thérapeutiques suivants : l’admission des patients dans une unité de soins intensifs, une surveillance plus étroite des patients (y compris invasive si requise), l’équilibration hydro-électrolytique avec une bonne oxygénation en préopératoire, une transfusion érythrocytaires en cas d'anémie, une couverture antibiotique, un diagnostic précoce du sepsis, des antisecretorie (IPP ou inhibiteurs H2) 4-8 semaines, un traitement d'éradication de l’H.Pylori et surtout il faut sélectionner les malades pour la laparoscopie [36].

Conclusions

La suture laparoscopique de l'UDP associée à la thérapie anti-ulcéreuse est faisable et sûr : Elle permet d'éviter une laparotomie source de complications septiques dans un contexte de péritonite. Le score de Boey, permet de sélectionner les patients pour l’approche laparoscopique. Donc, la suture laparoscopique est recommandée comme l'intervention de choix chez les patients sans facteur de risque majeur. Chez les patients présentant des facteurs de risque multiples en l'absence de contre-indications absolues le choix entre l'approche ouverte et laparoscopique reste sujet de controverses. Mais dans tous les cas l’attitude thérapeutique qui fait l’unanimité maintenant est la suture de l’ulcère associée à un lavage de la cavité péritonéale et à un traitement de l’ulcère (IPP et éradication de H. Pylori). La suture cœlioscopique suivie par un traitement d’éradication de l’H. Pylori pour les UDP ≤ 1 cm de diamètre devrait être le Gold standard.

 

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