Plaque cystique. Description anatomique et apport dans la pédiculisation du foie droit

K. BEN SALAH BEN SALAH |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Introduction : Dans le cadre des applications anatomiques à la chirurgie des résections hépatiques et à l’image des plaques ombilicale, Arantienne et de Rouvière (incisure de GANS), la plaque cystique est une entité anatomique que nous définissons, nous décrivons et nous étayons son apport dans la pédiculisation sectorielle antérieure droite. L’individualisation de ce pédicule sectoriel est utile dans les hépatectomies centrales.

Mots Clés

Anatomie, plaque cystique, pédicule du foie droit

Introduction :

La plaque cystique est le prolongement droit et ventral de la plaque hilaire [1,2] (schéma 1- photo 1). Elle couvre la fossette cystique où se logent d’avant en arriè- re le fond, le corps et le collet vésiculaire. On définie à la plaque cystique deux parties, une partie ventrale mince et étendue en regard du fond et du corps de la vésicule biliaire et une partie dorsale épaisse et étroite en regard du collet vésiculaire et du canal cystique. Ce dernier segment de la plaque cystique est rarement cité en tant qu’entité anatomique par les anatomistes et les auteurs des techniques des hépatectomies. Une meilleure connaissance de cette plaque cystique a un intérêt en chirurgie hépatique, dans la mesure où elle donne accès au pédicule droit et/ou à ses divisions sectorielles et notamment ventrale ou paramédiane droite, voire segmentaires [2].

 

Article

Etude Embryologique

Les voies biliaires se développent à partir d’une évagination de l’entoblaste de l’anse duodénale (schéma 2). Cette évagination se divise en deux bourgeons séparés dans le méso gastre ventral et couvert chacune par son propre péritoine (schéma 2).

Un bourgeon cranial qui colonise le foie en développement. Ce dernier est enveloppé d’une capsule fibreuse (capsule de Glisson) doublée par le péritoine du mesogastre ventral dont elle est inséparable. Ce bourgeon est à l’origine de la voie biliaire principale. Un bourgeon caudal, qui évolue séparément du premier, donne la voie biliaire accessoire (vésicule biliaire) et le canal cystique. Tous deux sont développés dans le mésogastre ventral et couverts chacun par son propre péritoine avant qu’ils ne s’accolent pour donner la fossette cystique et sa plaque formée par la superposition des feuillets péritonéaux viscéraux embryonnaires des deux bourgeons. A ce stade, le foie enveloppé du péritoine reste relié à la vésicule biliaire par un méso qui se résorbe dans la grande majorité des cas donnant naissance à un fascia entre le foie et la vésicule biliaire. La persistance de ce méso est à l’origine de la vésicule à méso. C’est ce fascia qu’on fend lors de la cholécystectomie pour séparer la vésicule biliaire du foie laissant en place la capsule hépatique et le mésocyste particulièrement épaissies en regard du collet vésiculaire définissant ainsi “la plaque cystique” qui est intéressée par ce travail (schéma 3).

Anatomie descriptive

La vésicule biliaire est entourée par le péritoine, lui-même en continuité avec le péritoine hépatique. La cholécystectomie correspond à une fente du fascia d’accolement. Après cholécystectomie on laisse en place au niveau du lit vésiculaire une plaque fibreuse, fine au niveau du fond et du corps vésiculaire et épaisse en regard de son collet [3,4] (schéma 4).

Pour mettre en évidence cette plaque cystique, on procède à son décollement du parenchyme hépatique. On commence par inciser les limites de la plaque hilaire en l’abaissant[3], ce qui permet de la séparer du reste de la capsule de Glisson. Le décollement est plus au moins facile selon l’état du foie, il sera plus facile sur un foie congestionné ou embaumé que sur un foie normal (photo 2 et 3). Lors du décollement, on est amené à couper un certain nombre de vaisseaux qui traversent cette plaque vers le système vasculaire. Il existe un pont entre la plaque cystique et la plaque hilaire. Ce pont couvre le pédicule hépatique droit. Son décollement et sa dissection met à nu le pédicule Glissonien droit ou sa branche sectorielle paramédiane. Généralement à ce niveau, ce pédicule est déjà divisé en un pédicule sectoriel ventral et en un pédicule sectoriel dorsal qui est plus postérieur et plus latéralisé à droite au fond de la scissure de Gans et suit le trajet de celle-ci. Cette dernière scissure correspond au prolongement dorsal et droit de la plaque hilaire (photo 2 et 3).

Anatomie chirurgicale

La plaque cystique en regard du collet vésiculaire correspond à ce tissu épais que le chirurgien décolle en premier dans la cholécystectomie rétrograde laparoscopique [2,3,4] (photo 4). La plaque cystique en regard du collet vésiculaire prend de l’importance surtout dans les hépatectomies droites et notamment partielles et centrales(segments V et VIII) [3,4]. Le premier temps consiste à abaisser la plaque hilaire en rasant la lèvre antérieure du hile hépatique. Cette manœuvre permet à la fois d’accéder à la face supérieure du pédicule gauche dans la plaque ombilicale et de délimiter le prolongement médial de la plaque cystique couvrant le pédicule droit situé dans la plaque cystique (photos 5, 6 et 7). Le décollement de la plaque cystique peut être fait a partir de la partie postérieure de la fossette cystique [1,3]. Le décollement se poursuit de dehors en dedans jusqu’à la lèvre antérieure du hile hépatique en haut et la limite droite de ce hile en dedans (photo 4). La section des attaches de la plaque cystique qui la retiennent au hile hépatique permet le décollement de celle-ci, on peut continuer ainsi à l’abaisser en la séparant du pédicule glissonien droit. La section des attaches de la lèvre droite du hile hépatique donne accès au bord droit du pédicule glissonien du même coté et permet de créer un pont péritonéal en avant de ce pédicule (photo 6). La section de ce pont met à nu ce dernier pédicule. Cet abaissement découvre également les éléments du pédicule hépatique droit et /ou du pédicule sectoriel ventral ou paramédian droit, ainsi que la division des éléments pédiculaires droits en sectoriel ventraux (V et VIII) et dorsaux (VI et VII) (photo 7) [4,5].

L’abaissement de la plaque cystique permet aussi l’accès à un sinus qui prolonge le hile hépatique en haut et à droite et contient les éléments du pédicule droit dans un trajet encore extra hépatique [4]. Dans le cas où le pédicule découvert est le pédicule droit la division en sectoriel s’effectue dans ce sinus, ce qui permet le contrôle pédiculaire ou sectoriel au niveau de cet espace (photos 8 et 9).

Conclusion

L’étude anatomique et la dissection chirurgicale de la plaque cystique en regard du collet vésiculaire et du mésocyste permettent de mettre en évidence le pédicule hépatique droit et sa branche sectorielle paramédiane, voire des pédicules segmentaires V et VIII en vue d’un contrôle vasculaire extra-hépatique.

Références

1. Fuks D, Farjes O, Regimbeau JM. Anatomie de la plaque hilaire. ACHBT Jeunes - Septembre 2009 2. Regimbeau JM. Abord des veines hépatiques par laparotomie. Journal de chirurgie viscérale 2010 ; 148 :282-6. 3. D. Castaing, C. Salloum. « Techniques des hépatectomies par laparotomie » EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif - [40- 763] - Doi : 10.1016/S0246-0424 (11) 43348-3 4. D. Franco, I. Dagher Hépatectomie droite par laparotomie. J. Chir. 2007 ; 144, 39-46 5. Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg 1966;112:337-47.