Traitement chirurgical des traumatismes artériels des membres par armes à feu

Jalel , - E-Mail : ZIADI |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Introduction : Les traumatismes balistiques artériels des membres sont rarement rencontrés en pratique civile et les protocoles de prise en charge sont généralement basés sur l’expérience acquise lors des conflits militaire. Le but de cette étude est de décrire la prise en charge médico-chirurgicale des traumatismes balistiques des membres avec atteinte artérielle et d’élaborer une stratégie thérapeutique. Méthodes : Notre étude est rétrospective et descriptive recensant 12 patients opérés pour lésions vasculaires par armes à feu au niveau des membres pendant la période allant du 13 janvier 2011 au 24 aout 2011 au service de chirurgie cardio-vasculaire de l’hôpital la Rabta. Résultats : Cette étude compte 12 patients de sexe masculin avec un âge moyen de 33 ans. 5 patients se sont présentés dans un tableau d’état de choc. An niveau du membre traumatisé, 11 patients présentaient des signes ischémiques, 6 patients avaient un saignement extériorisé et 1 patient a été vu au stade de complication anévrismale. Le siège de la lésion était au niveau du membre inférieur dans 10 cas et du membre supérieur dans 2 cas. L’artère fémorale superficielle et l’artère poplitée étaient les plus touchées. Huit patients avaient des lésions veineuses associées et quatre patients avaient des lésions osseuses et nerveuses associées. Tous les patients ont bénéficié d’une restauration artérielle (83,4% pontages veineux, 8,4% anastomose bout à bout et 8,4% suture directe). 50% des lésions veineuses et 75% des lésions nerveuses ont été réparées. Toutes les lésions osseuses ont été traitées chirurgicalement. Deux décès ont été notés, un par état de choc hémorragique et l’autre par choc septique. Trois patients ont présenté une infection de la plaie et un patient a présenté une thrombose de pontage à J1 postopératoire avec sauvetage immédiat. Le suivi moyen était de 18 mois, Conclusion : La prise en charge des plaies vasculaires par arme à feu est multidisciplinaire avec un résultat satisfaisant à moyen et à long termes quand ces lésions sont isolées. La mortalité et la morbidité postopératoire sont directement liées à l’état hémodynamique à l’admission, les délais de prise en charge et les lésions associées, justifiant une conduite claire et rapide

Mots Clés

Traumatismes; artères; arme à feu; médico-légal

Introduction :

Les traumatismes vasculaires d’origine balistique étaient généralement rencontrés lors des conflits armés. Ces conflits ont beaucoup contribué dans l’évolution de la chirurgie vasculaire en général et à l’élaboration des stratégies de la prise en charge des blessés par armes à feu en particulier. Ils ont une forte incidence surtout aux états unis [1]. Ils étaient beaucoup plus rares dans nos contrées jusqu’au déclenchement des révoltes des pays arabes. Nous rapportons une série de 12 patients opérés pour traumatismes vasculaires par armes à feu au niveau des membres. Le but de ce travail est d’établir une conduite à tenir pour la prise en charge de ce type de lésion.

Article

Patients et Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive de 12 patients opérés pour traumatismes par armes à feu au niveau des membres occasionnant des lésions vasculaires pendant la période allant du 13 janvier 2011 au mois d’aout 2011. Vu le faible effectif de la série, nous avons calculé des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentage) pour les variables qualitatives. Nous avons calculé des moyennes et des écarts-types (déviation standard) ainsi que l’étendue (valeurs extrêmes : minimum et maximum) pour les variables quantitatives. Les données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel SPSS version 18.0.

Résultats

La série compte 12 patients, tous de sexe masculin, blessés par balle au niveau des membres avec une lésion vasculaire associée. L’âge moyen était de 33 ans avec des extrêmes de 15 et 46 ans. Cinq patients se sont présentés dans un tableau d’état de choc et deux d’entre eux étaient intubés ventilés sous drogues vaso-actives dès l’admission. Six malades avaient un saignement actif extériorisé. Une transfusion sanguine en péri-opératoire a été nécessaire chez sept patients, avec une moyenne de 4,3 poches de culot globulaire. Le siège de ces lésions était au niveau du membre inférieur chez dix patients(dontsept au-dessus du genou) et au niveau du membre supérieur chez 2 malades (un au niveau de l’aisselle et l’autre au niveau du bras). Tous les patients avaient des lésions vasculaires unilatérales. Selon les données de l’examen physique et des radiographies standards, des traces de balles blindées ont été retrouvées chez sept patients (figure 1), des balles de plomb ont été observées chez trois patients avec des lésions de polycriblage (figure 2). Chez quatre patients un orifice d’entrée et un orifice de sortie ont été notés avec une moyenne de 1.2 cm de diamètre pour l’orifice d’entrée et 5 cm de diamètre pour l’orifice de sortie. Un orifice d’entrée seul a été retrouvé chez quatre patients. Un patient a été traité au stade de complication anévrismale (orifices cicatrisés). L’artère fémorale superficielle est la plus fréquemment atteinte (28,6% des cas). La répartition des lésions artérielles est reptésentée sur le tableau 1. Une lésion veineuse a été associée à l’atteinte artérielle dans 8 cas, une lésion ostéo-articulaire dans 5 cas (une entorse, trois fractures du fémur et une fracture tibio-péronière) et une lésion nerveuse dans 4 cas (atteinte du nerf tibial postérieur chez un patient, atteinte des nerfs sciatiques poplités interne et externe chez deux patients et une atteinte du nerf médian chez un patient). Le geste de revascularisation a été réalisé en urgence pour onze patients avec un délai moyen de 8 heures et des extrêmes de 2 et 33 heures. Un seul patient a été traité à 5 mois après l’accident au stade de complication anévrismale de sa lésion (faux anévrisme axillaire). Tous les patients ont bénéficié d’une restauration artérielle. Dix pontages par greffons veineux (figure 3), une anastomose bout à bout et une réparation artérielle par patch veineux. Le site de prélèvement du greffon veineux était le membre inférieur sain. Pour les lésions veineuses associées, 3 ont été réparées par patch (2 veines fémorales superficielles (VFS), 1 veine poplitée (VP) et 2 par suture directe (1VFS, 1VP). Les veines distales lésées ont été ligaturées. Les patients présentant des fractures osseuses ont eu un traitement chirurgical après réduction de la fracture ; un par fixateur externe et 3 par ostéosynthèse interne et une immobilisation par attelle cruro-malléollaire pour une entorse du genou. les lésions nerveuses ont été traitées chirurgicalement (neurolyse ou greffe nerveuse) avec une rééducation spécialisée. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11,6 jours avec des extrêmes allant de 2 à 40 jours. Deux décès ont été colligés : un en per-opératoire par état de choc hémorragique et le 2ème à j 9 post opératoire par choc septique avec défaillance multi-viscérale. Un patient a présenté une thrombose de pontage poplitéotibial postérieur. Il a été repris avec réalisation d’un pontage poplitéo-tibiale postérieur veineux itératif avec succès. Deux patients ont développé un syndrome des loges et quatre patients ont présenté une infection du site opératoire dont 3 ont bien évolué sous traitement médical. Un patient a eu une amputation de cuisse au 8ème jour après revascularisation pour une gangrène humide avec un sepsis grave. Par ailleurs, l’évolution a été favorable des dix patients avec pontages artériels perméables. La consolidation des fractures a été jugée satisfaisante chez la majorité de nos malades, un seul malade a nécessité une greffe osseuse après prélèvement d’os spongieux à partir de la crête iliaque après 3 mois et demi (fracture des os de la jambe traitée par ostéosynthèse externe). Quatre malades ont été opérés pour une réparation nerveuse, l’évolution a été marquée par une récupération motrice et sensitive totale ou presque totale. Deux patients ont nécessité une greffe cutané au troisième mois postopératoire. A moyen terme, toutes les plaies sont cicatrisées, deux patients ont eu une cicatrisation hypertrophique, sans un grand préjudice esthétique exprimé.

Discussion

Les traumatismes vasculaires d’origine balistique sont généralement rencontrés lors des conflits armés. Ces conflits ont beaucoup contribué dans l’évolution de la chirurgie vasculaire en général et à l’élaboration des stratégies de la prise en charge des blessés par armes à feu en particulier [2-4]. Ces traumatismes vasculaires sont moins fréquents dans la population civile ; rencontrés souvent dans un contexte de violences urbaines, ils ont une forte incidence surtout aux états unis [1]. Ils étaient beaucoup plus rares dans nos contrées jusqu’au déclenchement des révoltes des pays arabes. En Tunisie, lors des événements allant du 17 décembre 2010 au 25 janvier 2011, les structures hospitalières ont été confrontées à un flux très important de victimes. Les chiffres officiels de «la commission nationale d’établissement des faits» font part de 2174 blessés graves dont 96% par balles et 338 tués dont 60% par balles [5]. L’incidence des traumatismes des membres par armes à feu associés à des lésions artérielles est difficile à évaluer et elle diffère d’un pays à l’autre. Il existe de nombreuses séries dans la littérature traitant ces traumatismes ; en grande majorité ces séries sont américaines [6]. Dans la plus grande série civile de la littérature de Mattox et al. [7] comprenant 4459 patients, 5760 lésions cardiovasculaires ont été recensées, dont 34,39% au niveau des membres (69,38% membres inférieurs, 30,62% membres supérieurs). Dans une autre série de 320 lésions balistiques des membres traitées dans un seul centre urbain, 21% des patients présentaient des lésions vasculaires [8]. En Tunisie, peu d’études ont été réalisées. La balistique terminale ou lésionnelle étudie les effets des projectiles sur le corps humain, de même que tout contreeffet produit par le corps humain sur le projectile. Elle permet de comprendre les mécanismes qui sont à l'origine des blessures produites au contact projectile/cible. L'examen balistique de la plaie comporte la description de trois éléments fondamentaux : l'orifice d'entrée, l'orifice de sortie et le trajet (par reconstitution mentale). Ces éléments varient selon l'arme, la munition, la distance de tir mais surtout selon les tissus traversés [9]. Ces tissus subissent des phénomènes pathologiques, réversibles et irréversibles, de même que des réactions inflammatoires qui sont à l'origine des cavitations. Les dégâts occasionnés par le passage du projectile sont fonction de l’énergie portée par celui-ci et sont expliqués par les phénomènes d'écrasement, de lacération et d'étirement. La phase pré-hospitalière et la prise en charge initiale des patients victimes d’un traumatisme balistique vasculaire restent un défi qui conditionne le devenir de ces patients. L’arrêt du saignement et le transport rapide des blessés dans un centre spécialisé constituent la pierre angulaire de cette phase. Les traumatismes balistiques artériels au niveau des membres sont responsables d’une symptomatologie essentiellement hémorragique ou ischémique. Les différents signes cliniques des traumatismes artériels ont été classés en signes majeurs «hard signs» et signes mineurs «soft signs» afin de faciliter l’algorithme décisionnel (Tableau 2) [10].

L’artère fémorale est la plus exposée des artères. Son atteinte au niveau du triangle de Scarpa, surtout en cas de plaie par balle qui détruit l’articulation, pose des problèmes d’hémostase immédiate qui peut mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel du membre. Au niveau du membre supérieur l’artère le plus souvent atteinte est l’artère humérale rarement l’artère axillaire [7]. Le but du traitement danslestraumatismes balistiques a eu longtemps pour objectif de préserver le pronostic vital et d’arrêter l’hémorragie par une ligature simple des artères moyennant un taux élevé d’amputation. Depuis la guerre de Corée, le but et les moyens ont changé. L’objectif est de sauver le patient mais aussi son membre grâce à une restauration vasculaire chaque fois que possible. Trois principales menaces potentiellement fatales guettent les blessés par armes à feu : la gangrène gazeuse, le tétanos et la bactériémie invasive à streptocoque [15]. L'antibioprophylaxie dans ce contexte est controversée ; Dickey et al. [16] ne rapportent pas de différence en terme de taux d'infection pour les patients ayant des blessures par balles de faible énergie traités avec ou sans antibioprophylaxie. Ordog et al. [17], dans une série de 3000 patients victimes de traumatisme balistique de faible énergie, rapportent un taux d’infection à moins de 2% et ce taux n’a pas été réduit avec un traitement antibiotique, mais il rapporte d’autres facteurs de risque d'infections tel que le retard de la prise en charge et la taille de la plaie de 1-2 cm. Le chirurgien est tenu de garder à l'esprit que la base de la prévention des infections primaires reste l’excision complète de la plaie avec un bon drainage, une manipulation respectueuse des tissus et, enfin, le fait de laisser la plaie ouverte en vue d’une fermeture primaire différée. Les antibiotiques ne sont qu’une thérapie adjuvante à une bonne pratique chirurgicale. L’administration d’une dose d’héparine (100 U /kg en IV) réduit les taux d’amputation. Elle prévient les phénomènes de thromboses dans la microcirculation [18]. Certains auteurs, considèrent que l’administration systématique du bolus d’héparine chez les patients qui présentent des lésions des os long associées aux lésions vasculaires, sont à haut risque hémorragiques et préfèrent un flush local dans le lit artériel distal par du sérum hépariné Une hémostase provisoire peut être assurée, le temps de réaliser le contrôle vasculaire d'amont et d'aval. La recherche d'une thrombose sous-jacente est effectuée par l'examen macroscopique de la paroi artérielle et sa palpation. Une thrombectomie par sonde de Fogarty est généralement effectuée avant toute décision de revascularisation et permet la récupération du lit artériel périphérique. Les règles de réparation ne sont pas spécifiques aux traumatismes balistiques, elles sont valables pour tous les traumatismes des membres. Les extrémités vasculaires à suturer doivent être saines et la résection de la zone contuse doit être complète. La suture doit porter en tissu sain, ne doit pas être sténosante et doit être réalisée sans tension ni torsion, membre en extension. Si le diamètre du vaisseau est inférieur à 5 mm, les extrêmités artérielles ou veineuses sont spatulées pour une anastomose termino-terminale. Les réparations vasculaires doivent être la règle. Le choix de la technique dépend du type et de l'étendue du traumatisme : l Suture simple pour les plaies franches partielles l Suture termino-terminale directe en cas de plaies courtes ou obliques, de rupture sous adventicielle ou des lésions intimales étendues. La résection doit dépasser de 5 mm la zone contuse. Laisser un segment d’artère suspect expose à la thrombose postopératoire. La suture termino-terminale n’est réalisée que si les extrémités peuvent être affrontées sans tension. lL'interposition directe d'un greffon est le mode de réparation le plus utilisé si la perte de substance est importante (supérieur à 2 cm). Le meilleur matériel dans les traumatismes balistiques vasculaires des membres est l’auto-greffon veineux : on utilise le plus souvent la veine saphène interne (VSI), parfois on utilise la veine céphalique pour le membre supérieur. Les greffons prothé- tiques, temporaires ou définitifs, représentent une alterna tive en cas d’afflux massif de blessés et de veines inadé- quates ou inutilisables malgré le risque connu d’infection. L'interposition d’un greffon veineux termino-terminale en position anatomique est la meilleure technique de revascularisation. Un pontage extra-anatomique est préférable dans les traumatismes associés à une contusion tissulaire importante avec défaut de recouvrement musculaire et cutané. En fin d'intervention, une artériographie de contrôle sur table est préconisée pour dépister une malfaçon et vérifier la progression normale du produit de contraste jusqu'à l'extrémité. Le traitement endovasculaire ne peut être utilisé que de manière très sélective et ne peut remplacer la chirurgie conventionnelle dans ce contexte. Il peut être indiqué chez des patients stables sur le plan hémodynamique sans hémorragie active, dans des lésions segmentaires proximales des membres tel que les lésions des artères fémorales superficielles [19] et axillo-sous-clavières et dans certains cas de fistules artério-veineuses ou de faux ané- vrisme proximal. Les techniques endovasculaires permettent aussi des gestes d’embolisation en cas de lésions hémorragiques évolutives d'accès difficile ou dangereux. Malgré les rapports anatomiques intimes entre les artères et leurs veines homologues, les lésions veineuses lors des traumatismes des membres sont moins fré- quentes que les lésions artérielles. Hafez et al. [10], dans une série de 550 patients avec 641 lésions artérielles au niveau des membres inférieurs, rapportent seulement 144 lésions veineuses (22,46%). Certains, recommandent la réparation concomitante des lésions veineuses considérant que cela aide à maintenir la perméabilité des restaurations artérielles et de prévenir les œdèmes postopératoire [20]. Des données de la littérature sont en faveur de la réparation veineuse, plutôt sélective, selon la localisation de la lésion. En effet, plusieurs auteurs indiquent la réparation des lésions veineuses proximales [21, 22]. Néanmoins, le bénéfice de cette réparation est technique dépendant. Les techniques autres que les sutures latérales et les anastomoses termino-terminales, tel que la réparation par patch ou par interposition de bout de veine nécessitent un temps opératoire long avec un résultat incertain. De plus, les réparations veineuses sont liées à une grande probabilité de thrombose veineuse profonde [19]. L'échec de ses réparations est associé aussi à un taux élevé d'embolie pulmonaire (22%) [23].

Pour ces raisons, un traitement par héparine non fractionnée relayée par une anticoagulation orale (Sintrom) pendant au moins 3 mois est recommandé en cas de geste de restauration veineuse [19]. La fixation préalable des fractures osseuses instables est préférable si elle n’entraîne pas de délais trop importants pour la revascularisation [24]. Si le malade est vu plusieurs heures après le traumatisme avec un membre ischémique, il est meilleur de réaliser la revascularisation dans un premier temps suivie par la fixation osseuse [19]. Les lésions nerveuses associées aux lésions artérielles dans 4 à 14% sont importantes à considérer car elles mettent en jeu le pronostic fonctionnel du membre et sont responsables d'un taux non négligeable de déficits sensitivo-moteurs chroniques. En pratique, l'exploration chirurgicale d'une plaie doit comporter la recherche de toutes les lésions nerveuses. L'éventualité d'une suture primaire n'est envisagée que lorsque la section est partielle ou lorsqu'elle est complète et nette. La majorité des traumatismes par balles sont responsables de lésions nerveuses qui ne s'apprêtent pas à une réparation primaire, l'attitude générale est d'identifier l'extrêmité proximale et distale du nerf par du fils non résorbable. Une attitude expectative associée à une rééducation physique spécialisée est préconisée, en cas de résultats non satisfaisants, le patient sera repris pour un traitement secondaire avec une greffe nerveuse ou une neurolyse. La décision d'amputer d'emblée un membre restera une décision difficile qui doit être adaptée à chaque cas et nécessite l'approbation de tous les membres de l'équipe en charge du patient. Les chances de sauver un membre traumatisé par balle sont possibles à accroître. Pour Hafez, les facteurs les plus importants sont le résultat postopératoire immédiat des revascularisations et le maintien de la perméabilité desreconstructions artérielles. Omer et al. [24] préconisent d'utiliser une anticoagulation systémique pour minimiser le risque de thrombose des pontages, d'écourter le temps d'ischémie par le recours aux aponévrotomies, de procéder à la réparation vasculaire première et au parage per et postopératoire des tissus nécrosés. La mortalité précoce dans les traumatismes balistiques des membres en situation de guerre est essentiellement liée à l’hémorragie massive extériorisée ou non par la plaie [25- 27], un temps d’évacuation trop long et une réanimation inefficace et la survenue d’infection au site de réparation artérielle conduisant au sepsis [28]. Son incidence varie de 1,3% à 13% selon les séries [29-32]. Dans notre série, nous avons recensé deux décès (16,7%) : un décès en peropératoire dans un état de choc hémorragique et l’autre dans un tableau de CIVD et de sepsis grave avec gangrène gazeuse ayant nécessité une amputation. La morbidité est surtout représentée par la survenu de thrombose précoce de pontage, le saignement postopé- ratoire et l’infection. Cette dernière constitue la complication la plus fréquente, son incidence est évaluée dans les séries militaires entre 25% et 34%, [33,34] dans les séries civiles, elle est plus basse entre 3,5% et 5% [35]. Sa gravité réside dans son risque évolutif vers un sepsis grave et le lâchage anastomotique. La prévention est un élément essentiel dans la prise en charge ; elle se base essentiellement sur une antibioprophylaxie débutée dès l’induction au bloc opératoire et un parage soigneux des plaies sans oublier la prévention antitétanique. Dans notre série, la morbidité totale chez les survivants est de 40%. A long terme, d’autres complications peuvent survenir tel que le faux anévrisme, la thrombose tardive de pontage et l’infection tardive.

Conclusion

Les traumatismes artériels par armes à feu au niveau des membres sont généralement rencontrés lors des conflits militaires. Ils sont moins fréquents dans la population civile avec des incidences très variées d’un pays à l’autre. Ces traumatismes sont le plus souvent responsables de lésions complexes, mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel. La prise en charge doit être rapide et multidisciplinaire avec le transfert des patients vers un centre spécialisé afin de minimiser la morbi-mortalité à court terme et d’améliorer les résultats fonctionnels à moyen et à long termes.

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