Médiastinites après chirurgie cardiaque : A propos de 18 cas

Amel OUERCHEFANI |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Introduction : La médiastinite après chirurgie cardiaque est une complication grave, nécessitant une prise en charge urgente. Le but de notre étude est d’étudier l'incidence de la médiastinite après chirurgie cardiaque, de déterminer sa morbi-mortalité, d’identifier les facteurs de risques, de développer des mesures de prévention et de discuter les techniques du traitement chirurgical. Matériel et méthodes : C’est une étude rétrospective, réalisée dans le service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire du CHU Habib Bourguiba de Sfax incluant les patients qui ontsubi une reprise chirurgicale pour médiastinite entre janvier 2000 et juillet 2008. Résultats : Dix huit patients ont été pris en charge pour médiastinite. Le germe le plus fréquent a été le staphylocoque aureus méthicilline résistant. Plusieurs facteurs de risque ont été dégagés. La cure chirurgicale radicale été possible pour quinze patients, on a pas pu fermer le thorax pour trois patients. Conclusion : Un meilleur contrôle des facteurs de risque et une meilleure prise en charge permettraient de diminuer le taux d’incidence des médiastinites.

Mots Clés

Médiastin, Infection, Myoplastie, Prévention

Introduction :

La médiastinite est une complication infectieuse grave de la chirurgie cardiaque dont la survenue concerne 0 .25 à 2 .9% des chirurgies par sternotomie. C’est une infection nosocomiale qui augmente la durée du séjour hospitalier, entraîne un surcoût et est associée à une surmortalité des patients de chirurgie cardiaque. Elle nécessite une prise en charge urgente est multidisciplinaire incluant les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs et infectiologues. Une meilleure connaissance des facteurs de risque de développer une médiastinite après chirurgie cardiaque permettrait de prendre les mesures spécifiques afin de tenter de réduire l’incidence de cette infection et limiter la morbidité ainsi que la mortalité.

Article

Matériel et méthodes

C’est une étude rétrospective, descriptive qui a été réalisée dans le service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire du CHU Habib Bourguiba Sfax. Les patients inclus étaient ceux qui ont subi une reprise chirurgicale pour médiastinite entre janvier 2000 et juillet 2008. Les patients éligibles étaient des adultes d’âge supérieur à 18 ans qui ont eu, dans notre service, et à travers une sternotomie médiane une chirurgie cardiaque (pontage coronaire et/ou remplacement valvulaire) entre Janvier 2000 et Juillet 2008. Tous les patients qui ont été repris pour médiastinite dans cette étude répondent à la définition du «for disease control» ou CDC [1]. Les patients ont eu une prise en charge médicale et chirurgicale standardisées. L'antibiothérapie initiale a été une bithérapie de 6 semaines visant les staphylocoques dorés et les staphylocoques à coagulase négative. L'intervention chirurgicale consistait en une exploration médiastinale par sternotomie sous anesthésie générale. La sternotomie a été complètement reprise, un curetage des dépôts de fibrine a été réalisé associé à un parage de la peau et des tissus sous-cutanés dans la majorité des cas. Des prélèvements bactériologiques multiples ont été réalisés. Les zones non vascularisées du sternum ont été réséquées. Enfin la cavité péricardique était nettoyée et la région médiastinale a été abondamment irriguée avec du sérum Bétadiné. Des drains de Redon pour le drainage étaient mis en place puis la synthèse du sternum a été effectuée chaque fois que cela était possible. Nous avons précisé pour chaque patient l’âge, le sexe, le poids, l’indice de masse corporelle (BMI), les principaux antécédents. En préopératoire, nous avons précisé pour chaque patient : le degré d’urgence, la classe ASA selon la classification de l’American Society of Anaesthesiology, l'euroSCORE, le score Altemeier et le score NNISS ou score du risque infectieux post opératoire. A propos de la première intervention, nous avons noté: la nature de l’intervention, la durée de la circulation extracorporelle et la durée de l’intervention chirurgicale. En post opératoire, nous avons noté le type d’antibio-prophylaxie, l’usage d’amines, la nécessité de transfusion, la durée de la ventilation mécanique, la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs et le délai d’ablation des drains. Pour le diagnostic de médiastinite, nous avons noté les signes cliniques révélateurs ainsi que les différentes explorations demandées (biologiques, bactériologiques et radiologiques). Nous avons étudié les différentes flores bactériennes isolées ainsi que leurs profils bacté- riologiques. Nous avons précisé les modalités de prise en charge médicale et chirurgicale, les différentes com plications post opératoires. La saisie des données et l’analyse statistique étaient faites par le logiciel SPSS11.0 pour Windows.

Résultats

Sept cents quatre vingts deux interventions de chirurgie cardiaque ont été réalisées dans le service et durant la période étudiée, dix huit patients ont été pris en charge pour médiastinite, soit une incidence globale de 2,3 %. L’âge moyen de nos patients était de 62 ans avec des extrêmes allant de 45 à 78 ans. On a eu 13 hommes pour 5 femmes, soit un sexe ratio de 2.6. Le BMI moyen de nos patients était de 25.77. Une intoxication tabagique était présente chez 8 de nos patients (44%). Les antécé- dents médicaux de nos patients sont résumés dans la figure 1. L'évaluation préopératoire des patients a montré que 66% des patients étaient classés ASA III-IV. L’euroSCORE moyen calculé de nos patients était de 3 avec des extrêmes de 0 à 9 soit une mortalité prédite moyenne de 4.88%. Les actes de chirurgie cardiaque réalisés dans notre bloc opératoire ont été classés Altemeier I-II. Dans 50% des cas les patients avaient un score NNISS à 2 soit un risque infectieux post opératoire de 6.8%.

A propos de la première intervention, 16 patients (89%) ont eu un pontage aorto-coronaire (PAC) (figure 2) et deux remplacements valvulaires. Parmi les patients qui ont eu un PAC, l’utilisation de deux greffons mammaires a été notée dans 22% des cas (soit 4 patients). La durée moyenne des interventions compliquées d’une médiastinite était de 249 minutes avec des extrêmes de 125 minutes et 390. Quatre mono pontages aorto-coro-naires ont été réalisés sans circulation extracorporelle, autrement la durée moyenne de CEC était de 101 minutes avec des extrêmes de 40 minutes et 150 minutes. En post opératoire immédiat, tous les patients avaient eu une antibioprophylaxie de 48 heures par Céfazoline (16 patients) ou par Vancomycine et Oxacilline (2 cas). Dans 9 cas (50%) la sortie de la CEC était difficile nécessitant l’utilisation de catécholamines. Sept patients (39%) ont eu une transfusion en post opératoire. La durée moyenne de ventilation mécanique était de 7.75 heures. La durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs ne dépassait pas 3 jours dans la majorité des cas (81.25%). Elle a été prolongée de plus de trois jours pour trois patients(2 cas d’instabilité hémodynamique et un cas de saignement post opératoire). L’ablation des drains a été faite dans un délai moyen de 2 jours. Les différents facteurs de risque trouvés dans notre étude sont résumés dans le tableau 1.

Le délai moyen entre la première sternotomie pour chirurgie cardiaque et le diagnostic d’une médiastinite était de 21 jours (extrêmes : 4 - 107 jours). Nous avons noté les signes locaux suivants : l'issu de pus par la plaie de sternotomie (68.75%), les signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur, œdème (62.5%), la désunion de la plaie opératoire (37.5%) et l'instabilité sternale (18.75%). Une fièvre a été objectivée chez cinq patients (28%). A la biologie, une hyperleucocytose était présente dans 37.5% des cas et la CRP était positive dans 25% des cas. Un prélèvement bactériologique n’a été fait que pour 16 patients. L’hémoculture n’a été faite que pour huit patients, elle a permi l’isolement d’un germe dans 75% des cas. Un prélèvement local a été fait pour 14 patients avec isolement de germes dans 60% des cas. Les résultats bactériologiques sont détaillés dans le tableau 2. Une tomodensitométrie thoracique a été pratiquée pour 6 de nos patients objectivant : une collection au niveau du médiastin antérieur (3 cas), une infiltration de la graisse médiastinale avec présence de bulles d’air (2 cas) (figures 3 et 4) et un aspect tomodensitométrique normal dans un seul cas.

La cure chirurgicale de la médiastinite s'est déroulée comme suit : Le premier temps opératoire a consisté en une exploration minutieuse de l’état local puis une excision des berges cutanées de la plaie de sternotomie était faite de façon systématique avec curetage des tissus mous sous cutanés. Une déhiscence sternale a été trouvée dans 75% des cas nécessitant un geste au niveau du sternum : résection de séquestres osseux (5 cas) (figure 5), un simple resserrage des fils d’acier (3cas), une ablation des fils d’acier (3 cas) avec plastie d’avancement cutanéo-musculaire par un décollement pré-pectoral (figure 6) et la fermeture sternale par cadre osseux (3 cas). Tous les patients ont eu un drainage par au moins deux drains de Redon placés en sous et sus sternal pour une période de cinq jours en moyenne. La méthode à thorax ouvert a été utilisée pour deux patients: après un débridement chirurgical, des pansements ont été effectués au lit du malade selon un rite chirurgical. En post-opératoire, trois patients seulement ont nécessité l’utilisation de catécholamines. Une association d’antibiotiques à large spectre, couvrant à la fois staphylocoques aureus méticilline résistant (SAMR) et les bacilles à gram négatif (BGN) a été instaurée initialement : dans 80% des cas elle a comporté une tri thérapie et dans 20% des cas une monothérapie à base d’Oxacilline, elle a été adaptée après résultat de l'antibiogramme. Les principales complications étaient 6 fois un déséquilibre du diabète et 4 fois la survenue ou l’aggravation d’une insuffisance rénale. La mortalité était nulle.

Discussion

La médiastinite est une infection profonde du site opératoire qui inclut l'atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané, l'ostéomyélite sternale, et l'atteinte des tissus et organes rétro sternaux. Les séries les plus importantes et les plus récentes de la littérature font état d'une incidence variant de 0,25 à 3,9 % avec une moyenne sur l'ensemble à 1,5 % [2-7]. Les sources de contamination sont exogènes, endogènes ou hématogènes. Les germes les plus fréquemment incriminés dans les médiastinites postopératoires sont les staphylocoques : staphylococcus aureus ou staphylocoque doré (40 à 60%) [2] et staphylococcus epidermidis ou staphylocoque à coagulase négative (15 à 25%) [8, 9]. Les bacilles à Gram négatif sont en cause dans 20 à 25% des cas [10], prédominent surtout chez les patients fumeurs et diabétiques. Les résultats de notre série ont montré une prédominance des infections à bacilles à Gram négatif (61%) par rapport aux d’infection par les staphylocoques (39%). Ceci peut être expliqué par le faite que 83% des patients étaient des diabétique et/ou tabagiques. L'infection est plurimicrobienne dans 10 à 15% des cas, ce qui concorde avec nos résultats (11%). Les facteurs de risque de médiastinite, décrits en littérature, comme pour notre série, sont schématisés en trois groupes : facteurs de risque liés au patient, à l'intervention et à l'environnement (tableau 3). Le traitement de la médiatinite doit être le plus précoce possible et comprend deux volets, l'un médical (antibiothérapie adaptée et réanimation symptomatique) et l'autre chirurgical. Le traitement antibiotique est rendu indispensable par la fréquence des bactériémies et l'atteinte osseuse sternale systématique. Les principes de l'antibiothérapie sont assez bien définis: précocité ; association de deux, voire trois antibiotiques ;bonne diffusion tissulaire (osseuse) ; fortes doses et de durée prolongée d'au moins 3 semaines. La mise à plat du médiastin est le premier temps chirurgical [13]. Elle doit permettre une détersion complète de la cavité médiastinale avec résection des berges sternales et des parties molles suprasternales dévitalisées. Dans tous les cas, il est indispensable que des prélèvements bactériologiques soient effectués. Dans la méthode à thorax ouvert, le chirurgien se contente, après débridement, de combler la cavité par des compresses imprégnées de bétadine. Les pansements sont ensuite faits au moins deux fois par 24 h. Les inconvénients sont nombreux : elle est psychiquement traumatisante pour le malade, astreignante pour le personnel, consommatrice de temps et nécessite la présence d’un deuxième soignant et elle peut se compliquer d’hémorragie par rupture de pontage, de gros vaisseaux ou même de la paroi myocardique [14]. La cicatrisation demande des semaines ou des mois de traitement. Aussi, une fois la plaie détergée, des plasties sont proposées. Cette technique est actuellement abandonnée. Bien qu'il n'existe pas d'étude comparative, prospective et randomisée, il semble désormais admis que la meilleure option thérapeutique est de fermer le thorax du patient lorsque l'état du médiastin le permet. Deux possibilités s'offrent aux chirurgiens : soit la fermeture avec mise en place d'un système d'irrigation-lavage continu, soit la fermeture sur six à huit drains de Redon aspiratifs. L’irrigation drainage est historiquement la première méthode décrite. Le liquide de lavage est habituellement du sérum salé isotonique en alternance avec du sérum salé additionné de bétadine à débit abondant, laissé en place huit à dix jours et retiré au lit du malade [15]. Cette technique est grevée d'un taux d'échec très important (jusqu'à 50%). Le drainage aspiratif au moyen de drains de Redon est devenu la technique de première intention dans la majorité des services de chirurgie cardiaque [15-17] ainsi que dans le notre. Il consiste à mettre en place dans le médiastin et les tissus pré-sternaux plusieurs drains multi perforés de faible diamètre connectés à des flacons assurant une forte dépression de l’ordre de 600 à 700 mmHg. Le suivi du traitement est clinique et bactériologique. Les résultats des études publiées, le plus souvent avec un groupe comparatif historique et toujours non randomisées, plaident en faveur de cette technique : taux d'échecs plus faible, durée d'hospitalisation plus courte et mortalité plus faible [15, 17]. Récemment, il a été proposé une technique combinant la fermeture sternale sur une «mousse» en polyuréthane et un dispositif aspiratif puissant pour faciliter la cicatrisation [18, 19]. Une reprise chirurgicale peut s’avérer nécessaire dès les premiers jours pour des raisons techniques, tel un défaut d’étanchéité. Diverses techniques de chirurgie plastique ont été décrites. Le volume de l’espace mort rétro-sternal est à prendre en compte dans le choix de la technique de fermeture. Le décollement sous-pectoral de deux vastes lambeaux musculo-cutanés d’avancement permet d’obtenir un bon matelassage de la région sternale grâce au rapprochement des pectoraux sur la ligne médiane. Cette technique a été largement utilisée pour traiter les médiastinites dans notre série, en effet la myoplastie d’avancement était indiquée chaque fois qu’une résection sternale s’avérait nécessaire (43.74%). Ces procé- dés ont vu leurs indications se multiplier avec l’extension de la technique de cicatrisation par pression négative contrôlée (VAC®) qui permet d’accélérer le comblement de la plaie, sans toujours conduire à une fermeture complète de celle-ci. La plastie de retournement des muscles grand pectoraux est aussi très utilisée, vu leur riche vascularisation et leur proximité de la perte de substance médiastinale [20, 21]. Nous l'avons pratiquée chez un de nos patients. La transposition épiploïque, était parmi les techniques les plus utilisées pour la reconstruction du thorax [22, 23] grâce à son fort potentiel de néo-vascularisation et à ses propriétés anti-infectieuses, elle est actuellement délaissée. C’est en 1980 que Jurkiewicz et collaborateurs ont pour la première fois fait état d’excellents résultats obtenus après parage agressif utilisant les muscles grands pectoraux [24]. En effet les myoplasties par transposition du grand pectoral, du grand dorsal, du trapèze [21, 25]ou du grand droit de l'abdomen [26, 27] se sont depuis bien développées. Nous n'avons pas eu recours aux myoplasties dans notre série. Le meilleur traitement des médiastinites serait la prévention utilisant divers moyens: une antibiothérapie prophylactique estsystématique lors de l'acte chirurgical initial, bien que la chirurgie cardiaque soit une chirurgie «propre» [14, 28-32]. Le choix des antibiotiques est guidé par la connaissance des germes responsables au niveau de chaque institution. La plupart du temps, une céphalosporine de deuxième génération est utilisée. En plus, des mesures préventives sont à prendre, reposant sur la connaissance des facteurs de risque rapportés par la littérature et sur des techniques plus générales de prévention des infections du site opératoire. Quelques recommandations a été développées à partir des facteurs prédictifs de médiastinites. La prévention débute par le contrôle de l'environnement (ventilation, bacs, surfaces, hygiènes des mains et vestimentaires). Des tests, cultures de l'air et prélèvements doivent être systématiquement et périodiquement réalisés. La période préopératoire constitue un temps essentiel pour identifier les sujets «à haut risques». L'indication opératoire sera élective et individuelle et tiendra compte du terrain et des antécédents du patient (insuffisants respiratoires chroniques, diabétiques, obésité, immunodéprimés, chirurgie itérative...). Quelques précautions per-opératoires sont aussi nécessaires. La sternotomie et la fermeture du sternum doivent être très rigoureuses pour permettre l'affrontement des berges sternales [33]. L'hémostase doit être soigneuse pour éviter toute réexploration [34, 35]. La durée d'intervention doit être aussi limitée que possible. En post-opératoire, une asepsie scrupuleuse doit être respectée pour les soins de la plaie. Les voies d'abords intra vasculaires représentent des portes d'entrée potentielles et doivent être retirées dès que possible. Par ailleurs, une étude récente suggère l'intérêt d'un contrôle rapproché de la glycémie chez les patients diabétiques [36].

Conclusion

Les médiastinites sont des complications graves de la chirurgie cardiaque, le pronostic à long terme dessurvivants est aggravé avec une probabilité de décès trois fois supérieure à celle des patients indemnes. Un meilleur contrôle des facteurs de risque, nous permettrait de diminuer le taux d’incidence des médiastinites et un diagnostic précoce de la médiastinite impliquerait une prise en charge précoce et efficace.

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