Fistules colo-vésicales d’origine diverticulaire : A propos de 2 cas

Anis BEN MAAMER |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Les fistules colo-vésicales (FCV) sont souvent secondaires aux maladies inflammatoires et tumorales du côlon et/ou de la vessie. La diverticulose sigmoïdienne en est la cause la plus fréquente et représente 40 à 78% des étiologies de la FCV. Les signes cliniques à type de pneumaturie et de fécalurie sont pathognomoniques du diagnostic. Le traitement est chirurgical et se fait actuellement en un seul temps opératoire. But : Préciser les particularités cliniques, le bilan pré thérapeutique et la conduite thérapeutique devant cette affection. Matériels et méthodes : Nous rapportons deux observations de patientes ayant des troubles digestifs dans les antécédants auxquels s’est associées une infection urinaire à répétition avec fécalurie et pneumaturie. L’examen physique était sans particularités. La coloscopie montrait un aspect de diverticulite sigmoïdienne. Le scanner abdominal confirmait le diagnostic de diverticulite et objectivait une fistule colo-vésicale. L’indication chirurgicale était retenue et il a été réalisé en un seul temps opératoire une sigmoidectomie avec anastomose colorectale et suture vésicale après déconnexion de la fistule colo-vésicale. L’examen anapath conclu à un aspect de sigmoïdite diverticulaire avec absence de signes histologiques de malignité. Conclusion : Les fistules après poussée de sigmoïdite diverticulaire surviennent dans moins de 10% des cas. Les plus fréquentes sont les fistules colo-vésicales. Actuellement le principe de traitement consiste à faire une résection avec une anastomose colorectale et une suture de la fistule en un seul temps opératoire.

Mots Clés

Fistule colo-vésicale, Diverticulose colique, Chirurgie

Introduction :

Les fistules colo-vésicales (FCV) sont souvent secondaires aux maladies inflammatoires et tumorales du côlon et/ou de la vessie. La diverticulose sigmoïdienne en est la cause la plus fréquente et représente 40 à 78% des étiologies de la FCV [1,2]. Les signes cliniques à type de pneumaturie et de fécalurie sont pathognomoniques du diagnostic. Plusieurs examens complémentaires ont été proposés pour le diagnostic de cette affection comme la cystoscopie, le lavement aux hydrosolubles, l’échographie abdominale et le scanner abdominal.

Le traitement en un seul temps opératoire donne non seulement une meilleure qualité de vie au patient, mais permet aussi une économie d’argent en évitant une deuxième hospitalisation. Cette méthode peut être proposée de première intention.

Article

Observation 1

Patiente âgée de 72 ans qui présente depuis 2 ans des douleurs abdominales à type de crampes paroxystiques avec une constipation qui n’ont pas été exploré. Quelques jours avant son hospitalisation, elle fait des infections urinaires à répétions à E. Coli. Devant l’apparition d’une fécalurie, elle se présente aux urgences. L’examen physique et le bilan sanguin étaient sans particularités. La coloscopie montre un aspect de diverticulite sigmoï- dienne et le scanner abdominal confirme le diagnostic de diverticulite et objective la fistule colo-vésicale (figure 1). La patiente a été opérée et elle a eu une sigmoidectomie avec déconnection du trajet fistuleux et anastomose colorectale en un seul temps opératoire. L’examen anapath conclu à un aspect de sigmoïdite diverticulaire avec absence de signes histologiques de malignité.

Observation 2

Une patiente de 73 ans signale depuis 4 mois des troubles mictionnels à type de pollakiurie et de dysurie et sporadiquement l’émission de bulles d’air lors des mictions.

Son médecin lui a prescrit à 2 reprises des antibiotiques à visée urinaire après une uroculture positive à E. Coli. L’interrogatoire met par ailleurs en évidence un certain degré de constipation avec des selles rubannées. Dans les antécédents sont relevées des douleurs abdominales épisodiques depuis de nombreuses années avec des phénomènes de ballonnement ayant fait évoquer une colopathie fonctionnelle. L’examen clinique montrait une patiente en bon état géné- ral, l’examen abdominal et les touchers pelviens étaient sans anomalies. Le bilan sanguin biologique était sans particularité. L’ECBU avait mis en évidence la présence d’E. Coli. Le diagnostic de fistule colo-vésicale était retenu devant la notion de dysurie, de pneumaturie et d’infection urinaire à E.Coli. Les antécédents de constipation avec selles rubannées témoignant d’une probable sténose colique. Pour confirmer le diagnostic, un scanner abdomino-pelvien avec opacification colique a révélé une fistule sigmoïdovésicale à point de départ une diverticulose compliquée (figure 2).

Compte tenu d’un âge pas trop avancé, d’un bon état géné- ral, le traitement chirurgical était retenu. Il a été réalisé une sigmoidectomie avec déconnection du trajet fistuleux et anastomose colorectale en un seul temps opératoire. L’examen anapath a conclu à un aspect de sigmoïdite diverticulaire avec absence de signes histologiques de malignité.

Discussion Il y a quatre types de fistules entre l’intestin et l’appareil urinaire : Les fistules entéro-vésicales, qui seules nous intéressent ici, les fistules entéro-urétérales, les fistules entérouréthrales, et enfin les fistules recto-uréthrales. Les fistules entéro-vésicales sont pour l’essentiel la conséquence d’un processus inflammatoire et infectieux d’origine digestive, qui secondairement va se fistuliser dans une vessie initialement saine. Le plus souvent l’intestin responsable est soit l’iléon terminal, soit le sigmoïde. Dans ce cadre là, les deux étiologies principales des fistules entérovésicalessont la diverticulite sigmoïdienne et la maladie de Crohn. La diverticulose sigmoïdienne n’est pas en soit une maladie. Il s’agit d’une hernie de la muqueuse à travers la paroi musculaire colique. Ces diverticules peuvent rester asymptomatiques ou s’infecter par rétention de matières fécales à son niveau. Le premier stade de la maladie est la diverticulite aiguë sigmoïdienne non compliquée dont la poussée aiguë est habituellement traitée de manière efficace par les antibiotiques. En l’absence de traitement antibiotique, ou malgré lui, le processusinfectieux local peut conduire à des complications allant du simple abcès périsigmoïdien, à la perforation d’un diverticule, soit dans la grande cavité péritonéale, responsable alors d’une péritonite aiguë généralisée, soit dans un organe creux de voisinage, donnant le plus souvent une fistule sigmoïdo-vésicale [3,4], plus rarement sigmoïdo-vaginale, sigmoïdo-iléale voire sigmoïdo-cutanée. La fistule colovésicale est plus fréquente chez l’homme (sex ratio de 2:1 à 6:1 suivant les séries), probablement du fait de l’interposition chez la femme de l’utérus entre la vessie et le sigmoïde. Chez la femme, une hystérectomie est d’ailleurs retrouvée dans les antécédents dans 50% des cas de fistule colovésicale. Cliniquement, une pneumaturie et une fécalurie sont présentes dans 18 à 90% des cas [5, 6], alors que les douleurs abdominales et les signes infectieux ne sont retrouvés que chez 20% environ des patients. Des signes urinaires isolés à type d’infection urinaire pluri microbienne ou d’hématurie sont observés chez 55 à 94% des patients [7,8]. Le diagnostic de FCV est confirmé par la mise en évidence du trajet fistuleux. La cystoscopie joue un rôle important dans le bilan des FCV. Elle permet de visualiser l’orifice de la fistule dans 30 à 96% des cas et de vérifier l’absence de pathologie sous-jacente. Le scanner est de grande valeur dans le diagnostic des FCV. Il permet le diagnostic de FCV par opacification du trajet et/ou la mise en évidence de bulles gazeuses dans la vessie. En plus, il renseigne sur l’état du côlon ainsi que sur la présence d’abcès intra-abdominaux qui pourraient être ponctionnés par voie trans-cutanée [9,10]. La cystoscopie et le scanner sont complémentaires, mais ne peuvent se substituer l’un à l’autre. L’urographie intraveineuse a peu d’intérêt dans le diagnostic des FCV mais garde son importance dans l’évaluation du haut appareil. Le lavement baryté et la coloscopie sont importants dans le bilan d’une FCV pour écarter une malignité rectocolique sous-jacente. En effet, 14% des diverticuloses sont associées à un cancer du côlon [11]. Une FCV constituée ne guérit pas spontanément ni avec un traitement médical. L’indication du traitement chirurgical est formelle, mais rarement urgente. L’un des premiers traitements, préconisé par Borrier de Melle en 1843 pour la FCV, consistait à effectuer une colostomie de décharge [12]. Le traitement classique en trois temps (colostomie, colectomie, fermeture de la colostomie) a été popularisé dans les années 1930 [6]. Puisque la colostomie seule ne met pas à l’abri des complications infectieuses, le traitement en 2 temps (colectomie avec dérivation temporaire, rétablissement de la continuité) a été adopté. Depuis le début des années 1950, plusieurs auteurs rapportent les excellents résultats obtenus en une seule intervention pour traiter les FCV (colectomie, anastomose colo-colique immédiate sans colostomie de décharge). Puisque les FCV ne sont pas une urgence chirurgicale, le patient peut être opéré à froid. Le contrôle de l’état septique par les antibiotiques, le drainage per cutané des abcès intra-abdominaux sous contrôle tomodensitomé- trique ou échographique, la préparation colique, les progrès de la chirurgie et la modernisation des services de réanimation permettent de nos jours de traiter les FCV en un temps opératoire chez des patients sélectionnés. Dans la littérature, il n’existe pas d’étude comparative concernant la prise en charge thérapeutique de ce type de complications. On dispose d’études de faisabilité.

L’expérience la plus importante a été rapportée par Woods et al. [13] avec un taux de fistule de 22,3 % chez 412 patients. Les fistules étaient colovésicales dans 65% des cas. Un traitement par résection-anastomose a été réalisé dans 86% des cas (62% en 1 temps et 24% avec une stomie de protection), une intervention de Hartmann dans 7% des cas et une chirurgie en 3 temps dans 7% des cas. Dans la 2e partie de leur expérience, il était réalisé significativement plus de chirurgie en 1 temps (p < 0,01) sans augmentation de la morbidité. Dans le groupe chirurgie en 2 temps, la présence d’une masse palpable en préopératoire (p = 0,01) ou d’un abcès peropératoire (p < 0,05) était significativement plus élevée. Le traitement en 2 temps nécessite une hospitalisation pour la fermeture secondaire de la colostomie. Le rétablissement de la continuité colique est lié à un taux de mortalité de 2% et un taux de morbidité de 10 à 49% [14,15]. La colostomie est un handicap physique et social pour le patient. Le traitement en un seul temps évitera non seulement le taux de mortalité et la morbidité liée à la fermeture secondaire de la colostomie, mais aussi permettra une meilleure qualité de vie au patient. Pour les auteurs, le traitement en 1 temps représentait le traitement de choix alors qu’un traitement en 2 temps est nécessaire en cas de facteurs locaux «péjoratifs». Le traitement des fistules peut également être réalisé par laparoscopie. Joo et al. [16] rapportaient en 1997 leur expérience initiale chez 4 patients traités par résectionanastomose avec iléostomie de protection chez 2 patients. Une conversion en laparotomie était nécessaire chez 1 patient présentant une fistule coloentérale. Dans la série laparoscopique multicentrique de Kockerling et al. [17] incluant 304 patients opérés pour diverticulite sigmoïdienne, 6 patients présentaient une fistule et une conversion a été nécessaire chez 1 patient. Une étude cas témoins de Poulin et al. [18] comportant 13 patients opérés de fistule par laparoscopie (dont 6 diverticulites sigmoïdiennes) retrouvait des résultats identiques au groupe traité par laparotomie alors qu’une conversion était nécessaire chez 1 seul patient.

Conclusion

Les fistules après poussée de sigmoïdite diverticulaire surviennent dans moins de 10% des cas. Les plus fréquentes sont les fistules colovésicales. L’évolution naturelle avec drainage de la suppuration dans un organe creux permet en général une prise en charge chirurgicale en 1 temps avec résection sigmoïdienne et fermeture de la fistule. Aucune étude randomisée n’est disponible, mais ce type de complication ne semble pas contre indiquer la voie d’abord laparoscopique.

 

Références

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