Les diverticules de Meckel compliqués : intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge

Noomene RABII |

La tunisie chirurgicale - 2015 ; Vol 25

Resumé

Le diverticule de Meckel résulte d'une oblitération incomplète du canal vitellin. Cette anomalie du tractus gastrointestinal est notée dans environ 2% de la population. Il se complique d’hémorragie, d’occlusion intestinale ou de perforation. Le diagnostic de diverticule de Meckel compliquée est difficile. Nous rapportons trois observations de diverticule de Meckel compliqué illustrant les difficultés du diagnostic préopératoire et soulignant le rôle de la laparoscopie non seulement dans le diagnostic, mais aussi dans le traitement

Mots Clés

Diverticule de Meckel - complications - laparoscopie

Introduction :

Bien qu’il soit l’anomalie congénitale la plus fréquente du tractus digestif ; le diverticule de Meckel reste une entité anatomoclinique difficile à diagnostiquer. Ceci est expliqué par le polymorphisme des tableaux cliniques posant le problème de diagnostique différentiel avec plusieurs urgences abdominales. Le but de ce travail est de préciser la place de la laparoscopie dans le traitement du diverticule de Meckel compliqué.

Article

1) Mr A. k âgé de 30 ans, sans antécédents pathologiques a été pris en charge en urgence pour hémorragie digestive de faible abondance extériorisée sous forme de méléna. L’évolution a été favorable avec tarissement du saignement. Le bilan étiologique, comportant une fibroscopie, une coloscopie, un transit du grêle et un entéro-scanner, a été normal. L’évolution s’est faite vers la survenue d’une récidive hémorragique de grande abondance, une artériographie coelio-mésentérique a été pratiquée en urgence sans objectiver de saignement actif. On avait décidé d’opérer le malade en urgence par voie laparoscopique. L’exploration peropératoire a identifié la présence d’un diverticule de Meckel (figure 1, 2).

Il a été réalisé a travers une mini-laparotomie une résection-anastomose du grêle emportant le diverticule (figures 3,4). Les suites opératoires ont été simples. 2) Mme F.N âgée de 30 ans, prise en charge pour hémorragie digestive récidivante extériorisée sous forme de méléna de faible abondance. Le bilan étiologique comprenant entre autre un transit de grêle a objectivé un diverticule de Meckel. La patiente a eu une résection anastomose du grêle emportant le diverticule par mini-laparotomie. Les suites opératoires ont été simples. 3) Mr K. Z âgé de 45 ans a été pris en charge pour un syndrome péritonéocclusif (figure 5). Après préparation ce patient a été opéré par voie laparoscopique.

L’exploration a objectivé une péritonite généralisée en rapport avec un diverticule de Meckel perforé. Il a été réalisé, une toilette péritonéale ; une excision du diverticule et extériorisation de l’iléon siège du diverticule en iléostomie sur baguette. Trois mois après ce patient a été rétablit par voie élective. Il a eu une résection de l’anse qui comportait le diverticule avec une anastomose grélogrélique terminoterminale. Les suites opératoires ont été simples.

Discussion

Les diverticules de Meckel, dont la fréquence varie entre 1 et 4% selon les auteurs, résultent d’un défaut d’involution du canal vitellin [1,2]. Leur structure histologique est similaire à celle du grêle adjacent avec la particularité d’être fréquemment le siège d’hétérotopies muqueuses, le plus souvent gastriques (62% des hétérotopies) [3]. L’apparition d’ulcère au sein de ces hétérotopies expliquerait les hémorragies digestives et les perforations qui les compliquent. Ces complications sont observées dans 4 à 6% des cas [4]. Les hémorragies représentent 17 à 31% de l’ensemble des complications des diverticules de Meckel, tous âges confondus. Elle surviennent le plus souvent avant l’âge de 2 ans (60% des cas) et dans moins de 15% des cas après l’âge de 20 ans [5]. Chez le jeune enfant, la répétition des rectorragies massives doit systématiquement faire évoquer ce diagnostic et conduire, après élimination d’une ulcération thermométrique ou d’un trouble de la coagulation, à la laparoscopie en urgence [6]. Chez l’adulte, les causes d’hémorragie digestive basses sont de loin plus fréquentes, rendant plus difficile la recherche étiologique et amenant à la pratique d’autres examens complémentaires (coloscopie, artériographie, transit du grêle, jéjunoscopie, vidéocapsule). La scintigraphie au pertechnétate, pouvant montrer une localisation ectopique de muqueuse gastrique intra-diverticulaire, possède une sensibilité globale de 85% et une spécificité de 95% pour le diagnostic de diverticule de Meckel [7]. La sensibilité n’est que de 54% lors des hémorragies diverticulaires, notamment chez l’adulte, probablement en raison d’une surface d’hétérotopie muqueuse faible ou d’une dilution trop rapide de la radioactivité par le saignement actif [8]. L’artériographie met en évidence une artère omphalomésentérique chez moins de 10% des patients porteur d’un diverticule de Meckel. Un saignement inférieur à 0,5 mL/min passe habituellement inaperçu sur l’artériographie, dont la sensibilité, dans cette indication, est estimée à environ 60% [4]. Dans une série de 53 patients présentant une hémorragie digestive basse non expliquée au terme d’explorations exhaustives, une laparotomie a permis de trouver un diverticule de Meckel à l’origine du saignement dans 7,5% des cas (9]. Après plusieurs épisodes d’hémorragie digestive d’origine basse, sans cause identifiée chez un adulte jeune, il apparaît légitime de proposer une cœlioscopie, à la recherche d’un diverticule de Meckel, sachant que les risques liés à l’intervention et à l’anesthésie sont faibles sur ce terrain [10]. Malgré une exploration rendue plus difficile, l’abord limité de la coelioscopie confère à cette technique des avantages esthétiques, de confort postopératoire et de brièveté d’hospitalisation, la rendant préférable à la laparotomie d’autant plus qu’elle présentent un intérêt thérapeutique. La perforation du diverticule est plus rare. Elle survient dans 12 à 25% des cas. Elle est responsable généralement d’une péritonite aigue généralisée. Dans cette situation le diagnostic du diverticule est peropératoire dans plus de 95% des cas [4]. L’avènement de la laparoscopie comme une voie d’abord mininvasive dans le traitement des péritonites aigues a permis d’améliorer le pronostic et la prise en charge de cette pathologie. Il s’agit d’une voie d’abord actuellement recommandée par plusieurs auteurs pour le traitement de la perforation du diverticule de Meckel [5,6]. On note dans la littérature quelques cas d’occlusions intestinales aigues sur diverticule de Meckel qui peut contracter des adhérences fibreuses avec d’autres segment du tube digestif. Ceci implique probablement une inflammation préalable du diverticule [1,4,10].

 

Références

1. Lewis BS. Small intestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1994;23:67-91. 2. Yamaguchi Y, Takeuchi S, Awazu S. Meckel’s diverticulum. Investigation of 600 patients in Japanese literature. Am J Surg 1978; 136:247-9. 3. Gossot D, Charlier A. Le diverticule de Meckel chez l’adulte. Med Chir Dig 1986;15:1679. 4. Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, Raf L. Meckel’s diverticulum in the adult. Br J Surg 1986; 73:146-9. 5. Kusumoto H, Yoshida M, Takahashi I, Anai H, Maehara Y, Sugimachi K. Complications and diagnosis of Meckel’s diverticulum in 776 patients. Am J Surg 1992;164:382-3. 6. Gruner MJ, Grapin C. Diverticule de Meckel et pathologie du canal omphalo-mésentérique. Encycl Med Chir, Pédiatrie. Paris : Edition Technique, 1992; 4-018-P30. 7. Sfakianakis GN, Haase GM. Abdominal scintigraphy for ectopic gastric mucosa : A retrospective analysis of 143 studies. AJR 1982; 138:7-12. 8. Schwartz MJ, Lewis JH. Meckel’s diverticulum : pitfalls in scintigraphic detection in the adult. Am J Gastroenterol 1984;79:611-18. 9. Lewis MPN, Khoo DE, Spencer J. Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Gut 1995;37:187-90. 10. Le Neel J C. Le diverticule de Meckel. Faut-il le rechercher ? Fautil l’enlever ? A propos de 116 observations. J Chir 1983;120:233-7.