Lame Retroportale Droite (LRPD) : Etude Anatomique et Applications Chirurgicales

K. Ben Salah Ben Salah |

La tunisie chirurgicale - 2012 ; Vol 22

Resumé

But de l’étude : décrire anatomiquement la LRPD et définir ses applications dans la chirurgie pancréatique à visée curative pour cancer de la tête du pancréas en détaillant la technique de sa résection. Matériels et méthodes : L’étude a intéressé 33 sujets frais d’anatomie. Après prélèvement des viscères, l’estomac est sectionné au niveau du pylore, puis rabattu vers le haut pour dégager la région à étudier. Le pancréas est sectionné au niveau de l’isthme, la veine mésentérique supérieure est isolée sur lac laissant apparaître la LRPD insérée sur l’artère mésentérique supérieure. Cette LRPD est prélevée et soumise à un examen histologique afin de vérifier sa composition. Résultats : La LRPD est une formation conjonctive dense constituée de tissu adipeux, d’éléments vasculaires (artères duodéno-pancréatiques inférieures, une éventuelle artère hépatique droite, veines duodéno-pancréatiques infé- rieures), nerveux (disposition particulière en double éventail unco-lunaire et unco-mésentérique) et lymphatiques. Ces différents éléments ont été clairement identifiés lors de l’étude histologique réalisée. Conclusion : La situation anatomique de la lame, en continuité avec l’uncus, l’expose aux processus pathologiques inflammatoires et tumoraux du pancréas. Elle est ainsi impliquée dans la douleur des pancréatites chroniques et dans l’envahissement locorégional des cancers de la tête du pancréas. Sa résection complète, nécessaire pour une exérèse de type RO, implique sa désinsertion de l’axe artériel mésentérique supérieur, facilitée par l’abord premier de l’artère.

Mots Clés

lame rétroportale droite. Pancréas. Duodénum. Artères mésentériques. Veines mésentériques. Anatomie. Histologie

Introduction :

La lame rétroportale droite, est considérée comme une attache postérieure du pancréas. C’est une lame porte-vaisseaux conjonctivo-vasculonerveuse, étendue sur toute la hauteur de la tête pancréatique. Elle s’insinue derrière l’axe portal, soudée en dedans à l’adventice de l’artère mésentérique supérieure. Il s’agit d’une entité anatomique rarement décrite qui connaît ces dernières années un intérêt croissant. En effet, sa situation anatomique, en continuité avec l’uncus, la rend vulnérable aux processus pathologiques du pancréas. Ainsi, elle est impliquée dans la douleur lors des pancréatites chroniques et dans l’envahissement métastatique au cours des cancers de la tête du pancréas. Son exérèse réalisée lors des duodéno-pancréatectomies céphaliques pour les tumeurs de la tête du pancréas est une phase critique de l’intervention et constitue un impératif carcinologique. Sa résection partielle au cours de la DPC expliquerait le taux de récidives important.

Article

Matériels et méthodes

Matériels : Nous avons réalisé une série de dissection de 33 sujets frais d’anatomie (22 hommes et 11 femmes), ayant une mort récente de moins de 24 heures et ne présentant pas de pathologies pancréatiques connues. L’âge moyen de la série à la date du décès était de 32 ans avec des extrêmes de 18 et 72 ans.

Méthodes : Une incision mento-pubienne est pratiquée chez tous les corps mis en décubitus dorsal. La résection du plastron sterno-chondro-costal expose tous les organes thoraciques et abdominaux. Les principaux temps de dissections sont ceux réalisés au cours d’une duodéno-pancréatectomie céphalique pour tumeur de la tête pancréatique : 1- Décollement colo-épiploïque donnant accès à l’arrière cavité des épiploons. 2- Décollement duodéno-pancréatique de Kocher (Photo 1) mené jusqu’au flanc droit de l’aorte et de la VRG permettant de mobiliser la tête pancréatique. 3- Dissection des vaisseaux mésentériques supérieurs : Une traction sur le mésentère vers le bas et vers la droite permet de tendre le pédicule mésentérique supérieur. Nous disséquons alors la veine mésentérique supérieure avec un clivage entre sa face antérieure et la face postérieure de l’isthme pancréatique. 4- Libération des attaches hépatiques après mobilisation de la voie biliaire accessoire, section du canal hépatique commun et ligature de l’artère gastro-duodénale. 5- Section de l’isthme pancréatique après section gastrique : Après section de l’estomac emportant son tiers distal, nous sectionnons l’isthme pancréatique, suivie d’un complément de dissection de la veine mésentérique supérieure et ligature de ses éventuelles branches veineuses pancréatiques. La traction vers le haut du bloc duodéno-pancréatique met sous tension la lame rétroportale droite. 6- Prélèvement du bloc duodéno-pancréatique emportant la lame rétroportale droite après dissection sous adventitielle de l’artère mésentérique supérieure et section jéjunale (Photo 2). Toutes les pièces prélevées ont été adressées à un service d’anatomopathologie où un examen histologique a été réalisé afin d’étudier le contenu de la lame rétroportale droite.

Résultats

Résultats morphologiques et anatomiques

Forme et dimensions : Nous avons constaté que la lame rétroportale droite a une forme globalement rectangulaire (photo 3). Elle est proche du plan frontal, son orientation suit la direction de l’artère mésentérique supérieure c’est à dire oblique en bas et en avant. Elle forme avec l’uncus du pancréas (ou pancréas rétroveineux) une gouttière concave vers l’avant qui reçoit la veine mésentérique supérieure, puis la veine porte. Sa surface est lisse (photo 3).

Ses bords droit et gauche sont intimement collés respectivement au pancréas rétroveineux et à la gaine de l’artère mésentérique supérieure. D’ailleurs la limite entre la gaine et la lame ne présente aucune démarcation : en haut la soudure entre la lame et la gaine se fait directement au bord droit de la gaine, tandis que plus bas, comme l’artère passe en avant de l’uncus, la soudure se situe à la face postérieure de la gaine. Dans tous les cas, elle s’étend du segment rétroveineux de la tête du pancréas au bord droit de l’artère mésenté- rique supérieure et du pied du pédicule hépatique en haut jusqu’au troisième duodénum. Elle a une hauteur moyenne de 6,2 centimètres avec des extrêmes allant de cinq à huit centimètres et une largeur moyenne de 2,5 centimètres avec des extrêmes allant de 1,5 à 4 centimètres. Son épaisseur dans sa partie moyenne varie entre cinq et dix millimètres. Cette lame repose directement en arrière sur la veine cave inférieure et l’aorte abdominale. Contenu : *Artères duodéno-pancréatiques inférieures : Il s’agit des artères duodéno-pancréatiques inférieures prenant naissance par un tronc commun ou deux troncs différents. Celles-ci partent de l’artère mésentérique supérieure et traversent la lame rétroportale droite tout en se divisant en de plus petites branches. Elles se dirigent vers le duodéno-pancréas pour l’irriguer à sa face postérieure rejoignant l’arcade duodéno-pancréatique postérieure. * Artère hépatique droite : Nous avons trouvé qu’elle naît du bord droit de l’artère mésentérique supérieure quelques centimètres après son origine. Elle chemine dans la lame rétroportale droite tout en ayant un trajet oblique en haut et à droite rejoignant le pédicule hépatique (photo 4). Sa présence a été notée chez quatre cadavres, soit dans 13,3% des cas. Sa longueur moyenne était de 80 millimètres avec des extrêmes allant de 70 à 90 millimètres. Son diamètre moyen était de quatre millimètres, les extrêmes allant de deux à cinq millimètres. Dans tous les cas, cette artère hépatique droite traverse la lame rétroportale droite, se plaçant sur le bord postéro-latéral droit de la veine porte constituant l’élément le plus postérieur du pédicule hépatique, pour passer enfin en avant du conduit hépatique droit. Dans ces quatre cas, l’artère hépatique droite est accompagnée d’une artère hépatique moyenne. *Les veines pancréatico-duodénales postérieures et les veines du pancréas rétroveineux.

Etude Histologique

Plusieurs coupes ont été réalisées à différents niveaux sur la lame rétroportale droite. En allant de l’uncus pancréatique (pancréas rétroveineux) vers la gaine de l’artère mésentérique supérieure, nous avons constaté une raréfaction progressive du contingent glandulaire qui laisse place à un tissu conjonctif à composante adipeuse prédominante, où cheminent vaisseaux artériels, lymphatiques et filets nerveux de taille variable. Ces différentes structures sont diversement agencées constituant un tissu polymorphe qui vient se souder à la gaine de l’artère mésentérique supérieure (photo 5).

Discussion

Organogenèse de la lame rétroportale droite : La lame rétroportale droite est une sorte de feuillet connectif qui unit solidement le parenchyme pancréatique et la gaine de l’artère mésentérique supérieure. Elle est issue du contingent droit du mésodorsal primitif du pancréas. D’après Prioton JB et Laux R [1], cette lame résulte de la soudure des feuillets antérieur et postérieur qui tapissent le parenchyme pancréatique. Le feuillet antérieur est issu d’une condensation de la capsule glandulaire au contact de l’axe veineux. Il existe donc un plan de clivage entre capsule et axe veineux, parfois interrompu par la présence de veinules grêles et fragiles.Le feuillet postérieur, plus épais et seulement visible après décollement duodéno-pancréatique est une continuation de la lame viscérale du fascia de Treitz. Dans ce feuillet se développent des arcades vasculaires et un groupe lymphatique rétropancréatique. Ceci explique donc la présence d’éléments vasculaires dans la lame rétroportale qui peut alors être qualifiée de lame porte-vaisseaux ou mésopancréas céphalique.

Etude anatomique de la lame retroportale droite (LRPD)

Le pancréas est amarré en arrière au plan pré aortique par un feutrage vasculonerveux et lymphatique formant deux lames rétropancréatiques, véritables hiles des pancréas droit et gauche (figure 1). La lame rétroportale gauche est mince, réduite à des filets nerveux et quelques lymphatiques. La lame rétroportale droite est en arrière de l’axe mésentéricoportal, elle comprend les veines de drainage de la tête du pancréas, les branches artérielles mais aussi les lymphatiques gagnant les lymphonoeuds coeliaques et les nerfs végétatifs reliés aux ganglions droits du plexus coeliaque [2]. Le pancréas céphalique comprend en fait deux parties morphologiquement et topographiquement distinctes, l’une droite superficielle et massive, en continuité en haut et à gauche avec le segment isthmique ; l’autre gauche, profonde et aplatie, séparée de l’isthme par le plan veineux mésentéricoportal. Cette partie gauche rétro-vasculaire, se trouve réduite dans les descriptions classiques à son seul segment inférieur, le processus uncinatus, représenté comme un crochet recourbé sous le pédicule mésentérique supérieur. Cette portion parenchymateuse se continue toujours en arrière de l’axe mésentéricoportal, séparée de lui par un plan de clivage celluleux, par une cloison verticale ininterrompue, se continuant à gauche sans aucune démarcation sous forme d’une lame conjonctive dense qui va se souder avec la gaine de l’artère mésentérique supérieure. Cette cloison verticale, au-delà de la portion parenchymateuse est donc constituée par une lame conjonctive dense réunissant l’ensemble des structures contenues dans le mésoduodénum primitif, qui à la suite de la rotation de l’intestin primitif s’est frontalisée et densifiée du fait de la compression contre la paroi abdominale postérieure [1, 3, 4, 5]. 1 - Description : Cette lame conjonctive est constituée de tissu adipeux, d’éléments nerveux, vasculaires et lymphatiques. Elle mesure : l 6 à 8 cm de hauteur. l2 à 3 cm de largeur, valeur qui dépend de l’expansion très variable du parenchyme pancréatique vers la gauche. l 4 à 5 mm d’épaisseur (surtout due à l’importance de son contingent nerveux). Elle est proche du plan frontal, son orientation suit la direction de l’artère mésentérique supérieure c’est à dire oblique en bas et en avant. Elle forme avec l’uncus du pancréas (ou pancréas rétroveineux) une gouttière concave vers l’avant qui reçoit la veine mésentérique supérieure, puis la veine porte. Sa surface est d’un aspect lisse. Ses bords droit et gauche sont intimement collés respectivement au pancréas rétroveineux et à la gaine de l’artère mésentérique supérieure (figure 2). 2 - Rapports : Les rapports de la lame rétroportale droite sont : A droite : l’uncus du pancréas ou pancréas rétroveineux.

A gauche : la gaine de l’artère mésentérique supérieure. En bas : l’uncus du pancréas et le troisième duodénum. En haut : le ganglion coeliaque droit et le pédicule hépatique. En avant : la veine mésentérique supérieure et plus en avant le pancréas notamment l’isthme. En arrière : l’aorte abdominale, la veine cave inférieure et la veine rénale gauche. Plus en arrière encore les vertèbres L1-L2. 3- Contenu : 3.1 - Eléments nerveux : Les fibres nerveuses qui constituent la lame rétroportale droite contribuent à son importance. Ce sont des fibres post-ganglionnaires venant des ganglions cœliaques et des fibres issues du plexus mésentérique supérieur et aortique. Ces fibres permettent d’identifier deux parties dans la lame de part leur disposition. En effet on distingue (figure 3) : lUne première partie composée de fibres allant du ganglion coeliaque droit au bord gauche du pancréas rétroveineux. Elle est donc appelée lame unco-lunaire. Ses fibres sont légèrement obliques de bas en haut et de droite à gauche. lUne deuxième partie composée de fibres allant de la gaine mésentérique supérieure au pancréas rétroveineux. Elle contient des fibres venant des deux ganglions cœliaques et du plexus aortique qui descendent le long de la gaine de l’artère mésentérique supérieure. Elle est donc appelée lame unco-mésentérique. Ses fibres sont très obliques de bas en haut et de droite à gauche. L’étude histologique des pièces prélevées confirme la richesse de la lame rétroportale droite en filets nerveux sur toute son étendue, cependant sur le plan anatomique nous n’avons pas identifié les lames unco-lunaire et unco-mésentérique. 3.2 - Eléments vasculaires : 3.2.1 - Artères de la lame rétroportale droite : 3.2.1.1 - Artères duodéno-pancréatiques inférieures : Elles partent de l’artère mésentérique supérieure par plusieurs troncs, traversent la lame rétroportale droite tout en se divisant en de plus petites branches, se dirigent vers le duodénopancréas pour l’irriguer et à sa face postérieure rejoignent l’arcade duodéno-pancréatique postérieure. Elles ont une direction plutôt horizontale. Leur insertion sur l’artère mésentérique supérieure suit celle de la lame rétroportale droite : en effet en haut l’insertion se fait sur le bord droit de l’artère tandis qu’en descendant l’insertion se décale progressivement sur le bord postérieur. 3.2.1.2 - Artère hépatique droite : Fréquence : Michels [6] a proposé en 1966, à travers une série de 200 autopsies, une classification des variations anatomiques de la vascularisation hépatique en dix types. Cette classification a été modifiée en 1994 par Hiatt [7] qui, après une étude angiographique portant sur 1000 cadavres, a réparti ces variations anatomiques en six types. La description modale de la vascularisation hépatique correspondant au type I selon les classifications de Michels et Hiatt a été retrouvée dans 79,1% des cas. Une artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure (Michels type III, Hiatt type III), a été retrouvée dans 11.0% des cas dans l’étude de Michels et dans 10,6% des cas dans l’étude de Hiatt. Son taux de contribution à la vascularisation hépatique est variable. Elle constitue dans 2 à 5% des cas l’unique artère hépatique. Dans notre étude, nous avons trouvé une artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure chez quatre cadavres parmi les 33, soit dans 13,3% des cas. Trajet : Cette artère naît du bord droit de l’artère mésentérique supérieure quelques centimètres après son origine. Elle chemine dans la lame rétroportale droite tout en ayant un trajet oblique en haut et à droite rejoignant le pédicule hépatique. Son trajet est verticalisé et il n'existe pas de collatérale avant l'entrée dans le foie, elle est située en arrière de la veine porte constituant l’élément le plus postérieur. 3.2.2 - Veines de la lame rétroportale droite : Essentiellement représentées par la veine pancréaticoduodénale postéro-supérieure et ses branches. Elle draine le duodéno-pancréas et traverse la lame rétroportale droite à sa partie supérieure, pour ensuite rejoindre la face postérieure de la veine porte. 3.3 - Eléments lymphatiques : Il existe deux courants lymphatiques de part et d’autre de l’artère mésentérique supérieure et qui permettent de diviser le pancréas en portions droite et gauche. La lame rétroportale droite contient le grand courant lymphatique droit et la lame rétroportale gauche, le grand courant lymphatique gauche. Les collecteurs de la face postérieure de la lame rétroportale droite sont visibles après décollement duodéno-pancréatique. Les collecteurs de la face antérieure sont visibles après section isthmique. La lame rétroportale droite est le drainage préférentiel de l’uncus et de la face postérieure de la tête du pancréas, elle constitue par ailleurs un relais dans le drainage de la face antérieure de la tête. La proximité de ces canaux par rapport au canal thoracique est un facteur de dissémination précoce des métastases. Applications cliniques et chirurgicales de la lame retroportale droite Le traitement chirurgical représente le seul choix thérapeutique à visée curative de l’adénocarcinome canalaire de la tête du pancréas dont le taux de survie à 5 ans varie entre 0 et 5%. Dans les séries de malades qui ont eu une résection curative, 30% à 50% des malades avaient des marges de résection positives [8,9], et ceci est un facteur pronostique indépendant de la récidive locale et de la survie dans plusieurs études multivariées. Dans ces études, c’est la «marge rétropéritonéale» (ou marge rétroportale) qui est prise en compte. Dans la série chirurgicale de Luttges, son envahissement divise la durée moyenne de survie par deux (10,6 mois contre 22,7 mois lorsque cette marge de résection est saine) [10]. L’étude des marges classiques, pancréatique distale, cholédocienne, et gastrique ou duodénale ne suffit pas, et il est recommandé d’étudier cette «marge rétropéritonéale» qui représente la lame tissulaire pancréa tique qui se termine au bord droit et à la face postérieure de l’artère mésentérique supérieure [4]; la marge doit être marquée à l’encre de Chine sur la pièce d’exérèse. Cette marge ne peut être étudiée que si le pancréas rétroveineux est réséqué en totalité, justifiant l’abord premier de l’artère mésentérique supérieure au cours des exérèses pour cancer. Ainsi, la résection complète de la lame rétroportale droite s’impose comme un impératif carcinologique au cours de la chirurgie des cancers de la tête du pancréas. Pour ceci, deux techniques sont proposées : 1ère technique : Quatre étapes se succèdent : 1 - La Libération des attaches hépatiques consistant en la mobilisation de la voie biliaire accessoire, section du canal hépatique commun et de l’artère gastroduodénale. 2 - La section gastrique emportant le tiers distal de l’estomac. 3 - La section pancréatique 4 - La section de la lame rétroportale : Le bloc duodénopancréatique est saisi de manière à exposer la lame rétroportale droite (figure 4), dans laquelle cheminent lymphatiques, veinules et arcades artérielles postérieures se jetant dans l’artère mésenté- rique supérieure. La lame rétroportale, lorsqu’elle est fine, peut être sectionnée à droite d’une rangée d’agrafes vasculaires, mais cette manœuvre, certes rapide, limite l’étendue de l’exérèse lymphatique, n’oblitère qu’incomplètement les petits vaisseaux, et surtout expose aux plaies de l’artère mésentérique supérieure. L’artère mésentérique supérieure est en effet facilement attirée vers la droite par la traction exercée sur le bloc duodénopancréatique. La palpation de cette artère évite de la charger inopinément dans les premiers centimètres de son trajet. Pour assurer une résection complète de la lame rétroportale droite, une dissection sous adventitielle de l’artère mésentérique supérieure doit être menée permettant d’exposer son bord droit. Cette manœuvre, certes difficile et risquée, est le seul garant de réaliser un geste chirurgical obéissant aux impératifs carcinologiques reconnus. Elle permet en plus de : - Dégager une éventuelle artère hépatique droite. - Diminuer le risque de lésion de l’artère mésentérique supérieure, déviée à droite de la veine mésentérique supérieure par la traction du bloc duodéno-pancréatique. - Faciliter le décroisement duodéno- mésentérique. 2ème technique (décrite par Pessaux P.) [3] : L’intervention est débutée par le repérage et la dissection, après décollement duodéno-pancréatique, de l’artère mésentérique supérieure à son origine au bord supérieur de la veine rénale gauche. Au bord supérieur de la tête du pancréas, le pédicule hépatique est abordé et ses différents éléments individualisés par une dissection qui permet un curage lymphatique. La voie biliaire est sectionnée au-dessus du confluent biliaire inférieur. L’artère gastroduodénale est repérée. Le bord droit de l’artère mésentérique supé- rieure est abordé près de l’origine de l’artère. Cette dissection de l’artère mésentérique supérieure, combinée à celle préalablement faite du pédicule hépatique, permet de repérer aisément une artère hépatique droite. Tous les tissus situés immédiatement à droite de l’artère mésentérique supérieure sont sectionnés à prises séparées, du haut vers le bas, afin d’obtenir une exérèse complète de la lame rétroportale (photo 6).

Des ligatures sont nécessaires afin de faire l’hémostase et la lymphostase. On réalise alors la section gastrique et jéjunale, suivie du décroissement duodéno-mésenté- rique. Puis on libère le pancréas du bord droit de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure en liant toutes les veinules qui s’y jettent. Le dernier geste de l’exérèse sera la section de l’isthme pancréatique.

Conclusion

La lame rétroportale droite est une entité anatomique qui connaît ces dernières années un intérêt croissant. La connaissance de sa situation, ses rapports et de son contenu est indispensable pour optimiser les techniques de son exérèse complète, impératif carcinologique indéniable au cours de la chirurgie des cancers de la tête pancréatique.

 

Références

1. Prioton JB, Laux R. La lame rétro-portale du pancréas céphalique. Incidences de sa topographie en chirurgie pancréatique et portale. CR Assoc Anat 1960;108:667-73.

2. Chevalier JM. Anatomie, le Tronc. Paris: Médecine sciences Flammarion, 1998: 1ère édition. 3. Pessaux P, Regenet N, Arnaud JP. Resection of the retroportal pancreatic lamina during pancreaticoduodenectomy: first dissection of the superior mesenteric artery. Ann Chir 2003;128:633-6. 4. Richelme H, Michetti C, Birtwisle Y. Bourgeon A. La section de la lame rétropancréatique droite au cours de la duodéno-pancréatectomie céphalique. Modalité technique. Ann Chir 1986;40:401-4. 5. Richelme H, Birtwisle Y, Michetti C, Bourgeon A. Les attaches posté- rieures du pancréas: incidence chirurgicale de la lame rétropancréatique droite. Chirurgie 1984;110:150-7. 6. Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg 1966;112:337-47. 7. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical Anatomy of the Hepatic Arteries in 1000 Cases. Ann Surg 1994;220:50-2. 8. Willett CG, Lewandrowski K, Warshaw AL, Efird J, Compton CC. Resection margins in carcinoma of the head of the pancreas. Implications for radiation therapy. Ann Surg 1993;217:144-8. 9. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sitzmann JV, Hruban RH, Goodman SN, et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995;221:721-31. 10. Lüttges J, Vogel I, Menke M, Henne-Bruns D, Kremer B, Klöppel G. The retroperitoneal resection margin and vessel involvement are important factors determining survival after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. Virchows Arch. 1998;433:237-42.