Efficacité analgésique de l’association d’un bloc sous-cutané à un bloc pénien pour la circoncision : A propos de 106 cas

L. Mansali Stambouli |

La tunisie chirurgicale - 2012 ; Vol 22

Resumé

Objectif : Evaluer l’efficacité analgésique d’une association d’un bloc pénien à un bloc sous cutané de la verge ou ring bloc. Type et lieu d’étude : Etude prospective randomisée en double aveugle concernant tous les enfants candidats à une circoncision ambulatoire entre Juin 2008 et Janvier 2009 au service de chirurgie pédiatrique du CHU Fattouma Bourguiba de Monastir. Patients et méthodes : Nous avons inclus tous les enfants âgés de 6 mois à 12 ans, de statut physique I et II selon la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), randomisés en 2 groupes : Groupe1 (Bloc pénien) et Groupe2 (Bloc pénien + ring bloc). Nous n’avons pas inclus les patients aux antécédents d’allergie aux anesthésiques locaux. Nous avons évalué la douleur per opératoire sur les modifications de la pression artérielle moyenne (PAM), de la fréquence cardiaque (FC) et de la fréquence respiratoire ainsi que sur la nécessité d’approfondir la sédation. Une élévation de 25% des valeurs de base de la PAM et de la FC indique un approfondissement de la sédation par l’augmentation de la concentration de sévoflurane. Les enfants étaient surveillés en postopératoire (PO) pendant les 2 premières heures en salle de réveil et la douleur était évaluée au repos et aux mouvements par l’Objective Pain Scale (OPS) modifié. Un score < 3 était considéré pour une analgésie adéquate autorisant la sortie de l’enfant de l’hôpital et son suivi ambulatoire pendant 48 h. Les données étaient collectées par contact téléphonique des parents. Nous avons évalué la qualité de l’analgésie postopératoire par l’OPS, le délai de recours à la première prise d’antalgique (paracétamol per os) et la dose totale consommée durant les premières 48 h. Résultats : Nous avons recruté 106 enfants (n=53 dans chaque groupe). Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge, poids, taille et durée de circoncision. Une différence significative était notée dans les variations per opé- ratoires de la PAM (p=0,04), de la fréquence respiratoire (p=0,02) mais pas dans celle de la FC (p=0,3) avec nécessité d’un approfondissement de la sédation dans le groupe1 (p<10-3 ). Les scores de douleur (OPS) aux mouvements étaient plus élevés en PO dans le groupe1 (p<10-3 ). Conclusion : L’adjonction du ring bloc au bloc pénien au cours de la circoncision améliore la qualité de l’analgésie postopératoire notamment aux mouvements. Son innocuité et la facilité de sa réalisation nous incite à le préconiser en association au cours de la circoncision.

Mots Clés

Analgésie, Bloc pénien, Bupivacaine, Circoncision, Ring bloc

Introduction :

La circoncision est un motif fréquent de chirurgie ambulatoire générant une douleur sévère. Les techniques locorégionales représentent la méthode de choix qui procure une analgésie adéquate (1). Le bloc du nerf dorsal de la verge (bloc pénien) est efficace sur la douleur postopératoire tandis-que le bloc sous-cutané (ring bloc) de la verge a été utilisé avec succès pour contrôler la douleur per-opératoire (1,2). L’effet de la combinaison de ces deux blocs au cours de la circoncision est peu évalué dans la littérature. L’objectif de cette étude est de comparer la qualité de l’analgésie per et postopératoire chez des enfants ayant eu une circoncision sous un bloc pénien seul ou associé à un ring bloc.

Article

Patients et méthodes

Après consentement parental et accord du comité local d’éthique, nous avons mené une étude prospective randomisée en double aveugle dans laquelle nous avons inclus tous les enfants âgés de 6 mois à 12 ans, classés ASA I, II candidats à une circoncision ambulatoire entre Juin 2008 et Janvier 2009. Nous n’avons pas inclus les patients ayant des antécédents d’allergie aux anesthé- siques locaux. Nous avons exclu de l’étude tout échec du bloc loco régional et la nécessité de recourir aux morphiniques en peropératoire. La randomisation des enfants s’est déroulée à la consultation de chirurgie pédiatrique où chaque candidat recevait une enveloppe cachetée numérotée qui va l’assigner à l’un des 2 groupes : soit au Groupe1 (Bloc pénien), soit au Groupe2 (Bloc pénien + ring Bloc). Le personnel investi dans la collecte des données méconnait aussi le groupe dans lequel chaque enfant était assigné. Aucun enfant n’avait reçu une prémédication. Les 2 blocs étaient réalisés 10 min avant la circoncision, par deux anesthésistes entrainés, selon une technique identique pour un même bloc. Après désinfection de la peau, le bloc pénien était réalisé selon la technique de Kirya et Werthmann par 2 ponctions à 0,5 cm de part et d’autre de la ligne médiane à ras du bord inférieur de la symphyse pubienne. Le pénis était attiré en direction caudale et une aiguille à biseau court (23G) était introduite perpendiculairement à la peau jusqu’à ce qu’un ressaut indique le franchissement du fascia de Buck (3). La bupivacaine 0,5% était injectée à la dose de 0,1ml/kg de chaque coté. Le ring bloc était réalisé en infiltrant la peau en bande à partir de 2 injections latérales à la racine de la verge en utilisant le même type d’aiguille. La xylocaine 1% était injectée à une dose totale ne dépassant pas 0,2 ml/kg. L’induction de l’anesthésie était faite par inhalation d’un mélange de 50 % O2 avec 50% N2O et du Sévoflurane 6% jusqu’à sédation des enfants, les blocs péniens étaient ensuite réalisés puis l’anesthésie était maintenue par du Sévoflurane à 2% avec un mélange de N2O et O2 à 50% par un masque facial en respiration spontanée. Aucune drogue analgésique n’était administrée durant la procédure. Nous avons surveillé nos patients en peropé- ratoire par un monitorage standard (électrocardiogramme, fréquence cardiaque (FC), pression artérielle moyenne (PAM), fréquence respiratoire (FR) et saturation pulsée en O2 (SpO2). La circoncision était réalisée par le chirurgien pédiatre selon une même technique en quatre étapes : traction des téguments, section cutanée et muqueuse, recoupe de la muqueuse et suture cutanéo-muqueuse. L’efficacité de l’analgésie peropératoire était évaluée sur les variations de la FC, PAM et FR concernant les quatre moments différents : T0 (avant la réalisation des blocs, enfant sédaté), T1 (lors de la section cutanéo-muqueuse), T2 (lors de la suture cutanéo-muqueuse) et T3 (au réveil) ainsi que sur la nécessité d’approfondir la sédation à un moment donné de la circoncision. Durant l’intervention, toute élévation de la FC > 25% de la valeur de base (préopératoire) était considérée comme un échec de la locorégionale et la technique était convertie en anesthésie générale avec dans ce cas une administration de fentanyl à la dose de 2µg/kg et l’enfant était exclu de l’étude. En fin d’intervention et après réveil anesthésique, les enfants étaient surveillés pendant deux heures en salle de réveil et la douleur post-opératoire était évaluée par une infirmière méconnaissant la technique anesthésique en utilisant l’OPS modifiée par Broadman et al (4) (tableau I). Ce score était élaboré et validé pour mesurer la douleur post-opératoire du petit enfant de 8 mois à 13 ans, utilisable dès l’âge de 2 mois. Le score est côté de 0 à 10 points, le seuil de traitement est de 3 points. Les parents étaient instruis pour l’utilisation de cette échelle et les données étaient collectées par contact téléphonique. Les enfants étaient mis sortants 2h après, lorsque l’OPS reste était inférieure à trois points. Une ordonnance était systématiquement délivrée aux parents pour administrer du paracétamol sirop à la dose de 15mg/kg toutes les 6h chaque fois que l’OPS ≥ 3 points. En cas de douleur persistante, le paracétamol était associé à l’ibuprofène sirop (10mg/Kg par prise, 3 fois/j). Nous avions relevé les caractéristiques des patients, les scores de douleur (OPS au repos et aux mouvements), les complications éventuelles de la technique locorégionale, la satisfaction des parents ainsi que la consommation totale du paracétamol pendant les premières 48 h et l’heure de sa première prise. L’analyse de la variance pour mesure répétée était appliquée pour comparer la FC, FR, PAM et les scores de l’OPS entre les 2 groupes. Le test de Chi² et le test t de Student étaient utilisés respectivement pour la comparaison des fréquences et des moyennes Un seuil significatif était retenu pour une valeur de p ≤ 0,05.

Résultats

Nous avons inclus dans l’étude 120 patients dont 17 étaient exclu pour échec du bloc ou par manque de suivi (figure1). Nous avons retenu ainsi 106 patients répartis en nombre de 53 dans chaque groupe. Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge, poids, taille et durée de l’intervention (tableau II). Il existe une diffé- rence significative entre les 2 groupes concernant les variations per opératoires de la PAM (p=0,04) et de la FR (p=0,02) mais pas de la FC (p=0,3) (figures 2,3 et 4). Trente cinq patients (66%) du Groupe1 avaient nécessité un approfondissement de la sédation au moment de la section cutanéo-muqueuse contre 4 enfants (7,5%) du groupe 2, avec une différence significative (p < 10-3 ). Par contre, il n’y a pas de différence statistiquement significative concernant les scores (OPS) de douleur postopératoire au repos entre les 2 groupes tandis que l’OPS aux mouvements était significativement plus élevé dans le groupe1 (p<10-³) (figures 5 et 6). La consommation de paracétamol était moindre en postopé- ratoire pour le groupe 2 avec une différence significative (p < 10-3 ) ainsi que la consommation totale par 24h (p=0,02) (tableau III). La satisfaction des parents était meilleure dans le groupe 2 (p < 10-3 ). Un enfant du groupe 2 avait présenté un œdème de la verge après le ring block, ayant rapidement régressé et un autre patient du groupe1 avait une hématurie spontanément résolutive avec une cystoscopie, réalisée à trois mois d’intervalle, normale.

Discussion

Chez les enfants et nouveau-nés, la circoncision génère une douleur sévère source de mécontentement, d’agitation et de saignement postopératoire. Dans ce cas, l’anesthésie locorégionale est plus efficace que l’analgésie intraveineuse pour soulager cette douleur (1). Notre travail a conclue que l’association d’un bloc pénien à un ring block était plus efficace en terme d’analgésie per et postopératoire. En effet, elle diminue la douleur per-opératoire et améliore la qualité de récupé- ration postopératoire. Ces résultats peuvent-être expliqués par une meilleure compréhension de l’innervation sensitive de la verge. Les deux nerfs dorsaux de la verge, branches terminales des nerfs honteux internes, cheminent sur la face postérieure du pénis sous le fascia pénien profond de part et d’autre des artères dorsales profondes de la verge et envoient latéralement des rameaux pour les faces latérale et ventrale du pénis avant de se ramifier dans le gland (5). Une innervation sensitive additionnelle de la face ventrale de la verge peut provenir du nerf ilio-inguinal, de la branche génitale du nerf génito-fémoral voire d’un rameau superficiel du nerf périnéal. De plus, il existe des variations anatomiques et l’innervation de la zone proche du raphé et celle du frein peuvent se faire par l’intermédiaire du nerf périnéal seul ou en association avec le nerf dorsal (6). Ainsi, un bloc pénien n’est pas toujours efficace à certaines phases douloureuses de la circoncision notamment la section cutanéo-muqueuse. Par conséquent, ces patients avaient nécessité un approfondissement de l’anesthésie par l’augmentation de la concentration inhalée de sévoflurane. Une infiltration sous-cutanée «en bague» à la racine du pénis, appelée encore ring bloc, développée par Broadman (7), permet l’imprégnation de toutes les racines sensitives qui ont un trajet superficiel à ce niveau avec un délai d’action rapide (5-10 min) quand la lidocaine est utilisée comme c’était le cas dans notre étude. L’évaluation de l’analgésie peropératoire chez nos patients était basée sur des paramètres physiologiques de la douleur particulièrement sur les variations de la FR, FC et PAM. Ce concept s’appuie sur le principe que la perception de douleur initie une réponse neuroendocrine engendrant des modifications cardiorespiratoires et hormono-métaboliques (8). Cependant, ces variations hémodynamiques peuvent être dues à une hypovolémie ou à une fièvre, ce qui n’était pas le cas dans notre étude. Nous avions observé dans le groupe 2 une analgésie postopé- ratoire meilleure que celle du groupe1 et plus prolongée dépassant la durée d’action de la bupivacaine (6h) avec une nette réduction de la consommation totale de paracétamol durant les premières 48h. Ce résultat pourrait être expliqué par la combinaison de deux techniques et non par le volume d’anesthésique additionnel, par une action synergique des deux anesthésiques locaux qui reste à confirmer ou par un effet analgésique préventif résultant de la diminution du stimulus nociceptif périphérique. Ce dernier réduit l’expansion de l’hyperalgésie et l’hypersensibilité périphérique (9). Ce travail confirme l’innocuité du bloc pénien (du nerf dorsal de la verge) (10) et stipule que les complications graves inhérentes à ce bloc et rapportées dans la littérature (nécrose cutanée après injection intra-caverneuse) peuvent être évitées par une technique qui semble plus simple et efficace.

Conclusion

L’adjonction d’un ring bloc à un bloc pénien au cours de la circoncision atténue la douleur peropératoire et amé- liore la qualité de l’analgésie postopératoire notamment aux mouvements. Son innocuité et sa facilité de réalisation nous incite à le préconiser en association au bloc pénien classique au cours de la circoncision.

 

Références

1. Matsota P. Intraoperative and postoperative analgesia with subcutaneous ring bloc of the penis with levobupivacaine for circumcision in children. Eur J Pediatr Surg 2004; 14:198-202. 2. Lander J, Brady-Fryer B, Metcalfe JB, Nazarali S, Muttitt S. Comparison of ring block, dorsal penile nerve block, and topical anesthesia for neonatal circumcision: A randomized controlled trial. JAMA 1997;278(24):2157-62.

3. KiryaC. Neonatal circumcision and penile dorsal nerve block-a painless procedure. J Pediatr1978; 92: 998-1000. 4- Broadman LM : Testing the validity of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1988;69 : A 770. Traduction Pédiadol 2000. 5. Yang CC. Neuroanatomy of the penile portion of the human dorsal nerve of the penis. British journal of urology 1998 ; 82 :109-13. 6. Atkinson RS. A Synopsis of Anaesthesia, 9th ed. Bristol : Wright PSG, 982:707. 7. Broadman LM. Post-circumcision analgesia - aprospective evaluation of subcutaneous ring block of the penis. Anesthesiology1987;67:399-402. 8. Mc Clain BC. Measurement of pain in children. State-of- the-art considerations. Anesthesiology 2002;96:523-26. 9. Naja ZA. Addition of clonidine and fentanyl : comparison between three different regional anesthestic techniques in circumcision. Paed Anesth 2005;15:964-70. 10. Soh CR. Dorsal penile nerve block. Paed Anesth 2003;13:323-33