Syndrome d’Ogilvie post césarienne : A propos d’un cas

Mohamed Taha ABDELKAFI |

La tunisie chirurgicale - 2012 ; Vol 22

Resumé

Le syndrome d’Ogilvie ou pseudo obstruction aigue du colon est une pathologie rare. Il survient habituellement chez l’homme de la soixantaine ayant une maladie systémique associée. Chez la femme, la césarienne apparaît comme étant la condition la plus pourvoyeuse de ce syndrome. Quarante cinq cas ont été décrits. L’objectif de notre travail est de faire ressortir les particularités de ce syndrome particulièrement chez la femme enceinte tant sur le plan étiopathogénique, clinique, diagnostique que thérapeutique. Nous rapportons un nouveau cas de syndrome d’Ogilvie post césarienne survenant chez une femme de 35 ans. Le tableau clinique était celui d’une occlusion colique. L’évolution était rapidement favorable après exsufflation par coloscopie. Sur le plan thérapeutique, il existe actuellement une démarche relativement bien codifiée, faisant intervenir : le réanimateur, le gastroentérologue et en dernier recours le chirurgien, en cas d’échec du traitement médical ou endoscopique et en cas de complications.

Mots Clés

syndrome d’Ogilvie, Pseudo-obstruction colique aigue, Néostigmine, colo-exsufflation.

Introduction :

La pseudo-obstruction colique aiguë (POCA) ou syndrome d’Ogilvie est définie comme une dilatation massive aiguë du côlon sans cause mécanique retrouvée. Il n’existe pas de consensus déterminant le diamètre caecal minimal requis pour faire le diagnostic de POCA; cependant, la valeur de 9 cm est la plus souvent citée dans les études.

La fréquence de la POCA est difficile à déterminer : l’analyse de la littérature faite dans le travail de Vanek et Al-Salti(1) trouve 400 cas de 1970 à 1985, celle de Nanni et al. (2) dénombre 351 cas de 1948 à 1980. L’incidence de cette pathologie paraît faible. Elle est inférieure à 0,05% dans un service de chirurgie viscérale. L’incidence de la POCA est plus élevée dans la population masculine, mais peut se voir chez la femme surtout après un accouchement par césarienne.

Différentes hypothèses pathogéniques, expliquant la survenue d’une POCA, ont vu le jour au fil du temps : une anomalie du plexus entérique ou de la musculature lisse intestinale a été évoquée, de même qu’un désordre métabolique comme l’hypokaliémie ou l’hypocalcémie créant une anomalie de la conduction neuromusculaire. Actuellement, l’hypothèse la plus communément admise est celle d’un dérèglement entre le système parasympathique proximal (qui dépend de la moelle dorso-lombaire) et le système parasympathique distal (qui reçoit une innervation des plexus sacrés) Le taux de mortalité du syndrome d’Ogilvie, toutes étiologies confondue, varie de 5 à 31% en l’absence de complications. L’évolution naturelle d’une POCA peut se faire dans 3 à 15% des cas vers la nécrose ischémique et la perforation colique, la mortalité passant alors de 15 à 60%. L’objectif de notre travail est de faire ressortir les particularités de ce syndrome, tant sur le plan étiopathogé- nique, clinique, diagnostique que sur le plan de l’attitude thérapeutique, chez la femme enceinte

Article

Patiente âgée de 35 ans, sans antécédents pathologiques notables, trois gestes, trois pares, admise le 15/09/2008 à la maternité à 40 semaines d’aménorrhée pour accouchement. L’examen et l’échographie avaient suspecté une macrosomie. Une césarienne a été réalisée pour uté- rus cicatriciel et macrosomie. Elle a permis d’extraire un gros bébé de 4400 g en bon état. Les suites durant les premières 48 heures post opératoire étaient sans particularités avec un bon état hémodynamique, un bon globe utérin et une émission des gaz. Au 3ème jour post opératoire, on note l’installation rapidement progressive d’une douleur abdominale diffuse paroxystique, associée a un arrêt des matières et des gazes avec distension abdominale très importante. L’examen clinique trouve une température à 39°, un état général conservé, un météorisme abdominal important avec une sensibilité abdominale diffuse et une ampoule rectale vide au toucher rectal. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) avait montré des niveaux hydro-aériques (NHA) de type colique sur les clichés debout (figure 1) et une aérocolie monstrueuse avec dilatation caecale sur les clichés couchés (figure 2).

On s’attendait à trouver une occlusion du grêle, et ces clichés ont montré qu’il s’agissait d’une occlusion colique post opératoire, ce qui nous a amené à évoquer un syndrome d’Ogilvie. La patiente était mise sous antibiothérapie à large spectre associée à une réhydratation. Une sonde nasogastrique a été mise en place pour aspiration. Le scanner abdominal avec opacification colique basse, demandé en urgence, montrait une importante distension colique au dépend du colon droit dont le diamètre transversal atteint 9 cm et une partie du colon transverse, avec une paroi colique amincie et modérément rehaussée après injection iodée (figures 3 et 4). Absence d’obstacle néoplasique colique, et absence de collection intra abdominale ou de corps étranger. Le syndrome d’Ogilvie était fortement envisagé, et on a demandé une coloscopie dans un but thérapeutique afin de réaliser une coloexsufflation.

La coloscopie confirmait l’absence d’obstacle néoplasique colique, une progression du rectum jusqu’au coecum dans un colon sale et dilaté par endroit, le colon droit et congestif hyperhémie couvert de pseudomembrane, une exsufflation était réalisée. L’évolution était rapidement favorable avec disparition des douleurs abdominales, rétablissement du transit intestinal, régression du météorisme abdominal. Les radiographies d’abdomen sans préparation de contrôle étaient normales, avec disparition des niveaux coliques et de la distension colique.

Discussion

À notre connaissance, très peu d’études portant sur la POCA, survenant en post-partum chez une femme césarisé, ont été réalisées. Chez la majorité des patients ayant ce syndrome, un facteur favorisant est retrouvé (tableau I). Dans une large série rétrospective de 400 patients, les facteurs favorisant les plus courants sont : les traumatismes (11%), les infections (10%) et les pathologies cardiaques (10%) (1). La césarienne et la chirurgie de la hanche, apparaissent comme étant les procédures chirurgicales les plus favorisantes. Chez la femme, la césarienne apparaît comme étant l’intervention chirurgicale la plus fréquemment pour voyeuse de ce syndrome : 45 cas ont été jusque là publiés. La POCA est rarement idiopathique. (2)

La physiopathogénie du syndrome d'Ogilvie reste obscure. Deux théories sont discutées : soit un déséquilibre de l'innervation sympathique ou parasympathique, soit une altération de la transmission neuromusculaire la manifestation colique d'un trouble moteur plus diffus n'ayant pas été confirmée. OGILVIE décrivait les cas de deux patients aux symptômes si évocateurs d’obstruction tumorale colique, qu’en dépit d’un lavement baryté normal, une laparotomie était réalisée. Si l’intégrité colique était affirmée, un processus tumoral envahissant le plexus cœliaque était découvert. Sans être formel, l’auteur postulait que la dénervation sympathique avait engendré une hypertonie parasympathique relative, à l’origine d’un trouble fonctionnel moteur (3). La motricité colique est influencée par l'innervation sympathique inhibitrice et par l'innervation parasympathique facilitatrice (4). Il existe des interactions entre ces deux modulations permettant un fonctionnement harmonieux. Le déséquilibre entre ces deux contrôles pourrait être induit par une distension colique initiale, quelle qu'en soit la cause, stimulant par voie sympathique le réflexe colocolique responsable d'une inhibition de la motricité en amont. La dilatation aiguë du côlon apparaît comme une conséquence de l’altération de l’innervation autonome, par déficit du parasympathique sacré (nerfs sacrés S2, S3, S4) qui entraîne une atonie du côlon gauche et du rectum aboutissant à une occlusion fonctionnelle. L'amélioration de la POCA par anesthésie péridurale bloquant l'innervation sympathique argumente cette hypothèse, avec amélioration de la symptomatologie chez 5 des 8 patients traités par cette technique (5). L'efficacité de la néostigmine, parasympathico-mimé- tique, renforce cette proposition (4). La transmission neuromusculaire pourrait être également perturbée. Ainsi, des désordres métaboliques pourraient induire un défaut de transmission neuromusculaire parasympathique avec stimulation sélective adrénergique sympathique. Cette hypothèse est étayée par les nombreuses observations rapportant des désordres hydro-électrolytiques au cours des POCA (6). Cependant, il est difficile de savoir si ces anomalies étaient la cause ou la conséquence de la POCA. Récemment, une atteinte virale ou parasitaire induisant un défaut de transmission a été suspectée. Ainsi, des épisodes récurrents de POCA ont été rapportés chez un jeune patient présentant une toxoplasmose évolutive avec présence de protozoaires sur les biopsies musculaires ; il n'y avait pas d'anomalies morphologiques des plexis ou du muscle, suggérant la responsabilité de la toxicité directe, ou de réactions croisées immunitaires ne permettant plus la stimulation parasympathique responsable par défaut d'une stimulation adrénergique élective sympathique (7). Une autre observation a montré la présence d'herpès virus dans les plexis myentériques d'un patient présentant une sérologie VIH positive et opéré pour POCA (8). Enfin, des épisodes de POCA associés à une amylose ont été décrits chez des patients dialysés, avec dépôts amyloïdes diffus (9, 10). Ces observations peu nombreuses restent à confirmer. L'hypothèse de troubles plus diffus de la motricité digestive et urinaire a pu également être discutée sans être confirmée (11). Les mécanismes de la POCA sont polyfactoriels et le terme de syndrome reste le plus adapté. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments incluant des facteurs favorisants, des signes cliniques, des signes radiologiques et des arguments d’élimination. La présentation clinique est caractérisée par une distension avec douleur abdominale (80%), nausée et/ou vomissement (60%) (1). L’arrêt des matières et des gaz n’est observé que dans 60% des cas. L’arrêt du transit est difficile à apprécier notamment chez l’opéré récent abdominal ou pelvien. Une reprise insidieuse du transit sous forme d’émission de gaz peut être notée vers le 2ème jour. La distension abdominale s’installe vers le 2ème , 3ème jour, de manière progressive. Elle est peu douloureuse, limitée initialement au niveau de la fosse iliaque droite puis diffusant à tout l’abdomen. En dehors d’une perforation caecale, l’état général est conservé contrastant avec l’importance du météorisme de type colique. La fièvre et la leucocytose sont des signes peu spécifiques. Elles sont retrouvées dans 37 et 27% des formes non compliquées. S’il existe une ischémie ou une perforation cæcale, la fièvre est retrouvée dans 78% des cas et l’hyperleucocytose dans 100% des cas (1, 12). Après césarienne, ce tableau est souvent peu alarment. Ces signes cliniques peuvent être mis sur le compte d’un iléus post opératoire prolongé. Dans certains cas, le tableau s’installe brutalement (13). Les suites opératoires sont jusque là sans particularités. Vers le 3ème , 4ème jour survient brutalement une distension abdominale importante et très douloureuse avec un syndrome septique réalisant un tableau de mégacôlon toxique. Dans ce cas, le pronostic est souvent réservé L’abdomen sans préparation est essentiel au diagnostic ; il montre une volumineuse aérocolie croissante de gauche à droite qui peut s’étendre à la totalité du colon, ou être segmentaire à prédominance droite. Si un diamètre cæcal minimum de 9 cm n’est pas consensuel pour évoquer une POCA, les complications par perforation colique semblent corrélées avec un diamètre cæcal supérieur à 12 cm et la durée de dilatation (1,12). Elles surviennent dans 3% des POCA et s’accompagnent d’une augmentation de la mortalité de 26 à 44% (1, 14). Bien qu’associé à un risque de perforation colique, un lavement aux hydrosolubles permet d’éliminer un obstacle mécanique (15).

Notons, qu’une tomodensitométrie abdominale en absence de syndrome septique sévère, permettra d’appuyer le diagnostic en éliminant un obstacle mécanique, une étude précise de la vitalité pariétale colique, et la recherche de signe de gravité à savoir une pneumatose pariétale ou un pneumopéritoine signant une perforation cæcale (16). La tomodensitométrie n’expose pas le patient au risque de perforation, mais nécessite son transport hors du service de réanimation. La colonoscopie constitue l’examen de choix à visée diagnostique et thérapeutique. Sur le plan diagnostic elle affirme l’absence d’obstacle mécanique tumoral ou inflammatoire, élimine un volvulus sigmoïdien et permet d’apprécier l’état de la muqueuse intestinale en recherchant les signes d’ischémie. Un mégacôlon toxique, compliquant une colite pseudomembraneuse secondaire à une infection à Clostroduim difficile, pose un problème de diagnostic différentiel avec la POCA. Mais dans ce cas, la présence d’une diarrhée importante, de colique intestinale et de pseudomembrane à la coloscopie permet de redresser le diagnostic. Du point de vue thérapeutique ; la prise en charge doit se faire en milieu chirurgical. Le but du traitement dans les formes non compliques est l’affaissement du diamètre colique : diminuer la distension colique afin de favoriser la reprise du transit et d’éviter l’ischémie et la perforation du coecum. Dans les formes compliquées, il faut traiter la péritonite et le syndrome septique associés. Les moyens thérapeutiques de la POCA incluent : des mesures symptomatiques (sonde naso gastrique, en aspiration, correction des troubles hydroélectrolytiques, sonde rectale, arrêt d’un médicament aggravant), traitement pharmacologique, exsufflation coloscopique, coecostomie percutanée endoscopique et la chirurgie. Un evidenced-based guideline pour le traitement de la POCA a été récemment publié par la société Americaine d’endoscopie gastrointestinale (17). Les mesures symptomatiques, doivent être instaurées chez touts les patients. En effet une étude rétrospective de 151 patients, montre une résolution spontanée de 77% sous traitement symptomatique (18). La décision d’un traitement pharmacologique, d’une colo exsufflation ou d’un traitement chirurgical, dépend de l’état clinique du patient. Tout en en considérant que le risque de perforation colique est important à partir d’un diamètre caecal supérieur à 12 cm (1) et lorsque la distension est présente depuis 6 jours (19). Les patients avec une distension marquée du coecum (sup10 cm) évoluant depuis plus que 3 à 4 jours et qui ne sont pas améliorés après 24-48 heures de traitement symptomatique sont candidats à un traitement chirurgical précoce. En absence de signe de péritonite, un traitement pharmacologique avec néostigmine est considéré comme le traitement de choix. En cas d’inefficacité, une colo exsufflation est envisagée. La néostigmine a été évaluée à travers plusieurs études non contrôlées (20,21). La réponse favorable après une seule administration de néostigmine survient dans 60 à 93% des cas, et dans 73 à 93% des cas après une seconde dose. Le travail de Ponec et al. (4) est une étude aléatoire, en double aveugle, contrôlée. Dix des 11 patients recevant 2 mg de néostigmine en intraveineux sur trois à cinq minutes ont une évolution immédiate favorable comparée à aucun patient dans le groupe placebo (p < 0,001) : le diamètre cæcal médian diminuant de 5 cm en un temps médian de quatre minutes. Sept patients du groupe placebo ont reçu secondairement et avec succès de la néostigmine, tout comme le seul patient non-répondeur du groupe néostigmine. Néanmoins, deux patients du groupe néostigmine initialement répondeurs ont développé une récidive et ont été traités par colo-exsufflation. L’un d’eux, qui avait une métastase d’insulinome, bénéficiera d’une colectomie subtotale après échec d’une troisième colo-exsufflation. Dans ce travail, une bradycardie, toujours résolutive sous atropine, est survenue à deux reprises sur un total de 19 doses de néostigmine administrées, soit 10%, sans aucune autre morbidité (4). À la posologie de 2 à 2,5 mg, la néostigmine est administrée en intraveineux lent d’une à trois minutes, parfois en perfusion de 60 minutes (20,21). Une surveillance clinique et électrocardioscopique est recommandée durant au moins une heure, toujours avec une seringue d’atropine prête à l’emploi. De ces différentes études concernant la néostigmine, on peut conclure que c’est un traitement qui à une certaine efficacité. Utilisé en complément du traitement symptomatique en dehors de ces contres indications : à savoir les troubles du rythme cardiaque non contrôlés, l’insuffisance rénale, une bradycardie inférieure à 60 b/minute, une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg, la grossesse et les crises d’asthmes. Chez les patients ayant une réponse partielle ou une récurrence des symptômes après une première injection une seconde dose est recommandée. Les patients non répondeurs après deux doses, une coloexsufflation est recommandée. Chez notre patiente ce traitement n’a pas était effectué. L’efficacité de la coloexsufflation n’à pas était démontré par des études contrôlées. Cependant le succès de cette méthode à été rapporté dans beaucoup d’études rétrospectives (22-25). Dans la série rapportée par Geller et al. (25) le taux de succès clinique de la coloexsufflation est de 88%, néanmoins il n’est que de 25% en cas de non mise en place d’un tube de décompression. Pour amé- liorer le bénéfice thérapeutique, de la colodécompression la mise en place d'une sonde d'exsufflation multiperforée dans le colon droit ou le transverse au cours de la coloscopie est fortement recommandée. Cependant, la coloexsufflation à un taux de perforation approximative de 3% (25) qui est plus élevé que chez les patients n’ayant pas de POCA. La coecostomie percutanée par voie endoscopique ou radiologique peut être envisagée chez les patients à haut risque chirurgical. (26, 27), une courte série récente publiée à propos de 5 patients (2 patients avec POCA) où la coecostomie percutanée endoscopique a constituée le traitement définitif. Cette approche à été inspiré de la technique de la gastrostomie endoscopique (27). Dans le premier cas de POCA, la sonde de coecostomie a été enlevée sans incident après 10 semaines, dans le 2ème cas la sonde est gardée en place. Il n’y a pas eu de complication dans cette courte série de coecostomie percutanée endoscopique. Actuellement cette technique doit être réservée au cas d’échec du traitement médical, et de la coloexsufflation chez des patients n’ayant pas de signes d’ischémie ou de perforation caecale et qui sont considérés à haut risque chirurgical. Le recours à la chirurgie est nécessaire en cas de signes péritonéaux, ou en cas d’échec de la coloexsufflation et du traitement par le néostigmine, ou en cas de récidives itératives. Le traitement chirurgical est associé à une morbidité et une mortalité élevée, estimé à 6% et 30% respectivement dans une série de 179 patients traiter chirurgicalement (1). La méthode chirurgicale à choisir dépend de l’état de la paroi colique. En l’absence de perforation d’ischémie pariétale, la cœcostomie est la procédure de choix à cause d’un taux de succès élevé et d’une morbidité faible (1). En cas d’ischémie ou de perforation colique, les résections coliques segmentaires ou subtotales sont indiquées avec ou sans rétablissement immédiat de la continuité digestive. La colectomie droite avec ou sans rétablissement de la continuité semble le geste le plus souvent proposé (28).

Conclusion

Bien qu’il s’agit d’une pathologie rare qui survient habituellement chez un homme âgé porteur d’une pathologie systémique sousjacente, la césarienne reste la condition la plus pourvoyeuse du syndrome d’Ogilvie chez la femme. Le diagnostic repose sur un examen simple : la radiographie de l’abdomen sans préparation. Le traitement est bien codifié, il est médico-chirurgical et une collaboration entre réanimateur, gastroentérologue et chirurgien est nécessaire. Le traitement chirurgical est indiqué, en cas d’échec du traitement médical et endoscopique. Le pronostic est bon en cas de prise en charge rapide, et dans les formes non compliquées.

Références

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