Sigmoide diverticulaire compliquée d’une fistule colo-tubaire survenant au cours d’une grossesse

Riadh Bel Haj Salah |

La tunisie chirurgicale - 2012 ; Vol 22

Resumé

La survenue d’une sigmoïdite diverticulaire durant la grossesse est rare. Sa complication par un abcès péri-colique et sa fistulisation dans la trompe sont exceptionnels. Nous rapportons l’observation d’une femme de 36 ans enceinte à 28 semaines d’aménorrhée qui a présenté une sigmoïdite diverticulaire compliquée d’un abcès péri-colique et d’une fistulisation dans la trompe gauche responsable d’un accouchement prématuré. Nous discuterons les problèmes diagnostiques et thérapeutiques posés par cette situation particulière.

Mots Clés

grossesse - diverticulite - fistule - Tomodensitométrie

Introduction :

Les douleurs abdominales au cours de la grossesse ont souvent des origines gynéco-obstétricales et urinaires. Les étiologies chirurgicales ; moins fréquentes ; exposent au risque d’avortement, de prématurité et de souffrance fœtale. La diverticulose colique, pathologie fréquente du sujet âgé, est présente chez 5% de la population de moins de 30 ans et se manifeste cliniquement avant l’âge de 50 ans chez un malade sur cinq (1). Une fistule interne ou entéro-cutanée est présente cliniquement chez 2% des patients atteints d’une diverticulose colique et elle est retrouvée en per-opératoire chez 20% des patients (2,3). Les fistules entre le sigmoïde et le tractus génito-urinaire sont les plus fréquentes. Elles sont faciles à mettre en évidence par les moyens d’imagerie moderne (4,5).

Article

Mme A.A, âgée de 36 ans, sans antécédent digestif, troisième geste et deuxième pare, enceinte à 28 semaines d’aménorrhées a été admise le 27 Octobre 2007 pour une douleur aigue et intense de l’étage sous ombilical. A l’admission, l’examen a noté une fièvre à 38,5°c et une douleur de la fosse iliaque gauche. Les touchers pelviens étaient normaux. Le bilan biologique a montré une hyperleucocytose à 15200 éléments/mm3 , une hémoglobinémie à 10,4 g/dl et une CRP à 80 mg/l. L’examen cytobactériologique des urines a montré une leucocyturie sans germe. L’échographie abdominale a montré une lithiase vésiculaire non compliquée. Pour ne pas irradier le fœtus, nous n’avons pas réalisé un scanner abdominal et nous avons complété les explorations par une IRM. Elle a montré une collection péri-sigmoïdienne faisant 3 x 3 cm et une infiltration de la graisse mésentérique adjacente.

Nous avons retenu le diagnostic d’un abcès péri-colique compliquant soit une sigmoïdite diverticulaire soit une maladie de Crohn colique. Elle a été mise sous antibiothérapie Amoxcilline-Acide Clavulinique 1g x 3/j et Métronidazole 500 mg x 3/j. L’évolution a été marquée par l’apyrexie, la régression de la douleur et de l’hyperleucocytose alors que le taux de la CRP est resté élevé autour de 100 mg/l. Deux contrôles échographiques et une deuxième IRM ont montré la persistance et la stabilité de la taille de la collection. Le traitement antibiotique a été arrêté après deux semaines. La patiente a été gardée hospitalisée en attendant un terme permettant d’évacuer un nouveau né viable. Le 25/11/07, soit à 32 semaines d’aménorrhée, elle a accouché d’un nouveau né de sexe féminin qui va décéder une heure après sa naissance d’une détresse respiratoire aigue. L’évolution a été marquée par la régression du taux de la CRP. Un scanner abdominal fait le 28/11/07, a montré un épaississement régulier du sigmoïde et une collection péri sigmoïdienne fistulisée au niveau de la trompe gauche (figure 1). Devant le risque d’endométrite, elle a été mise sous antibiotique Céfotaxime 1g x 3/j, Gentamycine 160 mg/j et Métronidazole 500 mg x 3/j. La coloscopie a montré une sténose sigmoïdienne d’allure inflammatoire. Le lavement par voie basse a montré un aspect de sigmoïdite diverticulaire fistulisée au niveau de la trompe gauche (figure 2). Le diagnostic de sigmoïdite diverticulaire compliquée de fistule colo-tubaire a été retenu. La patiente a été opérée le 15/01/08 par laparotomie médiane. Il existait une lithiase vésiculaire, une diverticulose colique fistulisée au niveau du pavillon gauche et un fibrome utérin sous séreux en nécrobiose aseptique. Nous avons réalisé une cholécystectomie, une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale et une énucléation du fibrome. La trompe gauche a été conservée. Les suites opératoires ont été simples. Elle est mise sortante au 6ème jour post opératoire. L’examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic posé en préopératoire. Elle a été régulièrement suivie cliniquement et radiologiquement. Elle est asymptomatique avec des cycles menstruels réguliers. Une échographie et une hystéro-salpingographie réalisées en post-opératoire ont montré une trompe gauche morphologiquement saine. Toutefois, malgré son désir de grossesse, il ne lui a été pas possible d’être enceinte jusqu’à présent.

Discussion

La survenue d’une diverticulite durant la grossesse est rare. Sa complication par un abcès péri-colique et sa fistulisation dans la trompe sont exceptionnels. Cette observation est la première d’une fistule sigmoïdotubaire d’origine diverticulaire survenue au cours d’une grossesse. La fistule colotubaire est la plus rare des fistules internes compliquant une diverticulose colique (4,6). Une revue de la littérature n’a recensé que sept cas (4-10). Cinq d’entre elles étaient âgées de plus de 50 ans. La diverticulose colique était déjà diagnostiquée chez seulement deux malades. Notre patiente était jeune et n’avait aucun antécédent digestif. Un éventuel rôle de la grossesse comme facteur favorisant la survenue d’une complication de la diverticulose colique n’a jamais été prouvé. De même, aucune étude n’a jamais pu mettre en cause les modifications anatomiques pelviennes observées au cours de la grossesse dans la survenue de fistule cologénitale. La grossesse représente une situation particulière qui modifie la démarche diagnostique et l’attitude thérapeutique. A cause des risques de cancérogenèse fœtale secondaire à l’irradiation et d’hypothyroïdie néonatale due à l’injection du produit de contraste iodé, nous n’avons pas réalisé de scanner abdominal qui constitue pourtant l’examen de référence dans le diagnostic de la diverticulose colique et de sa complication (11). Pour certains auteurs (12,13), ce risque est un argument insuffisant pour contre indiquer la réalisation du scanner. Ils jugent que le rapport bénéfice/risque est largement positif moyennant quelques précautions (réduction des paramètres d’irradiation et augmentation du pitch). La réversibilité des troubles thyroïdiens néonataux, justifieraient l’injection d’iode si celle ci s’avérait nécessaire afin de compléter le diagnostic scannographique (14). Nous pensons qu’une telle prise de risque fœtale n’est pas nécessaire d’autant qu’il est possible de poser le diagnostic de la diverticulose colique et de l’existence d’un abcès péri-colique par d’autres moyens d’imagerie non irradiants que sont l’échographie et l’IRM abdominales (15-18). Dans notre cas, le couple échographieIRM abdominales a permis de poser le diagnostic et d’instaurer une surveillance. Sur le plan thérapeutique, c’est l’âge de la grossesse qui a posé problème. Le diagnostic a été posé à 28 semaines d’aménorrhée n’autorisant pas une évacuation d’un nouveau né viable. L’existence d’un abcès péricolique a contre indiqué une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale. Nous avons opté pour un traitement antibiotique avec l’espoir d’atteindre le terme de 35 semaines d’aménorrhée afin de programmer une extraction fœtale par césarienne et le traitement de la maladie colique et sa complication. Cette même attitude a été adoptée par Ragu et coll. (13). Nous pensons que c’est l’ouverture de l’abcès péricolique dans le pavillon de la trompe gauche qui a abouti à la formation de la fistule. Cette fistule a permis la résolution des phénomènes infectieux, comme en témoigne la normalisation du taux de la CRP, mais certainement aussi a été responsable de l’accouchement prématuré. Si l’exérèse du segment colique pathologique fait l’unanimité (4,5), l’attitude vis-à-vis de la trompe est variable. Parkih (9) propose de réaliser une hystérectomie et une annexectomie bilatérale chez les femmes ménopausées et de se contenter d’une annexectomie gauche chez les femmes en âge de procréation. Chez notre patiente, nous nous sommes contentés de la sigmoïdectomie sans associer un geste sur la trompe car nous l’avons considérée comme totalement saine, la fistulisation ayant eu lieu au niveau du pavillon. Le contrôle radiologique le confirme, mais une grossesse n’a pas été encore possible.

Conclusion

La survenue d’une sigmoïdite diverticulaire compliquée d’un abcès au cours d’une grossesse est un évènement rare mais grave. Le couple échographie-IRM est suffisant pour poser le diagnostic et instaurer une surveillance radiologique. Le traitement doit être d’abord médical afin d’atteindre un terme permettant l’extraction d’un nouveau né viable. La fistulisation de l’abcès dans le tractus génital (trompe ou utérus) est le risque évolutif le plus grave compromettant le pronostic fœtal.

Références

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