Utilité du score du BISAP dans la prédiction précoce de la gravité et de la mortalité dans la pancréatite aigue

Zaidi .B Zaidi .B | Ben BelgacemD Ben BelgacemD | Guizani. M Guizani. M | Sindi S Sindi S | Ben Mbarek Ben Mbarek |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 2017

Resumé

Objectif :

L’evaluation de la gravité de la pancréatite aigue est une étape importante dans l`orientation des patients et l`amélioration de la prise en charge. Le score de BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) est un score de gravité, spécifique de la pancréatite aigue qui a été défini et validé. L`objectif de cette étude était d`étudier la faisabilité et la capacité du Score de BISAP pour prédire la morbidité et la mortalité des patients atteints de PA et de comparer le score de BISAP avec celui de Ranson dans l’évaluation du pronostic des PA hospitalisées.

MATERIEL ET METHODES :

Nous avons réalisé une étude prospective de 183 cas de PA pris en charge dans le Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Régional IBN EL JAZZAR de Kairouan entre Octobre 2009 et octobre 2013 pour lesquels le score de BISAP a été calculé et comparée aux données du score de Ranson.

RESULTATS :

Parmi les 183 patients, il y a 73 % des  femmes et l’âge moyen est de 55 ans. Une PA sévère a été trouvé dans 32,8 % des cas, la nécrose pancréatique a été observée dans 35,5 % des cas et la mortalité a été de 2,18 %. Dix-neuf  patients (10,38 %) avaient un score de BISAP ≥ 3 et 30 patients (16,4 %) avaient un score de Ranson ≥ 3. Parmi les quatre patients décédés un patient avait un score de BISAP de 3, deux avaient un score de 4 et un avait un score de 5. La VPP et la VPN pour prédire la sévérité de la PA étaient   respectivement de 86,6 % et 86,1 % pour le score de BISAP et de 50 % et 82 % pour le score de Ranson.

CONCLUSION :

Nous avons confirmé que le score de BISAP est un moyen précis pour la stratification pronostique des PA. Ses composantes sont cliniquement pertinentes et facile à obtenir rendant ainsi sa précision meilleure que celle du score de Ranson.

Mots Clés

Introduction :

La pancréatite aigue est un trouble assez fréquent constituant un pesant fardeau sur le système de santé. Cette affection peut être grave et elle est de  prise en charge multidisciplinaire.

Son évolution est imprévisible, elle est généralement bénigne avec une résorption sans séquelles. Néanmoins entre 10 et 20 % peuvent présenter une forme sévère due à une réponse inflammatoire très intense responsable de multiples complications locales et systémiques, un séjour prolongé à l`hôpital et une morbi-mortalité élevée [1,2].

Chaque étape de sa prise en charge est l’objet de controverses (diagnostic positif, appréciation de la gravité, choix des examens d’imagerie, diagnostic étiologique, place de l’antibiothérapie prophylactique et conduite à tenir devant la nécrose stérile ou infectée). 

Le symposium international sur la PA, organisé par  E. Bradley à Atlanta  en 1992, a permis d’établir  une  définition consensuelle  de  la  gravité  des  PA [4, 5]. La pancréatite aiguë grave (PAG) est affirmée s'il y a défaillance(s) d'organe et/ou complications locales (nécrose stérile, nécrose infectée, abcès ou pseudo kyste). Une réactualisation minime  en 2008 [5],  dont  l’objectif était de clarifier les points de confusion et d'améliorer l'évaluation clinique et la gestion de la maladie, a admis que durant la première semaine il n'existe pas de corrélation directe entre la sévérité clinique et les caractéristiques morphologiques de la maladie, ce qui diffère de la définition d’une PAG selon le symposium. La PA sera grave si :

  • A la phase précoce (premières 48 heures de l’admission) on est en présence persistante d’un syndrome de la réponse inflammatoire systémique (SIRS) et/ou le développement d’une défaillance d'organes.
  • Après la première semaine on est en présence persistante d’une défaillance d’organes durant 48 heures ou plus.

L'identification très précoce des formes de pancréatite aigue qui vont donner lieu à des complications est une étape essentielle de la prise en charge de cette pathologie ainsi il est nécessaire de disposer, dés la phase initiale de la maladie de moyens simples et fiables permettant de guider la conduite thérapeutique

La méthode idéale de prédiction de la gravité de la pancréatite aigue reste un sujet d’actualité et un enjeu de la recherche clinique. Elle devrait être rapide, reproductible, peu coûteuse, peu invasive et très précise.

 

Depuis 1974, plusieurs scores ont été développés et utilisés pour prédire précocement la gravité. Certains scores sont spécifiques de la PA (Score de Ranson, score Imrie …) et d’autres sont non  spécifiques et sont utilisés pour les patients en milieu de réanimation (APACHE II…).                                                                                                                    

Le  score de  Ranson a été utilisé pendant plus de trois décennies pour évaluer la gravité de la PA. Ce score, bien que très répandu [3, 6, 7,9].

Le score de BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) est un nouveau  score de gravité, spécifique de la pancréatite aigue qui a été défini et validé. C’est une méthode simple et précise pour l’identification précoce (dans les 24 premières heures d’hospitalisation) des patients à risques accru de morbidité et de mortalité [1,12].

Dans un but de normaliser la prise en charge des PA dans les services de chirurgie générale et de réduire la morbi-mortalité précoce dans les formes graves nous nous sommes intéressés, dans ce travail, à ce nouvel outil afin d`étudier la faisabilité et la capacité du Score de BISAP pour prédire la morbidité et la mortalité des patients atteints de PA et de comparer le score de BISAP avec celui de Ranson dans l’évaluation du pronostic des PA hospitalisées (toutes causes confondues).

Pour cela, nous avons réalisé une étude prospective de 183 cas de PA hospitalisés dans le service de chirurgie générale et digestive de l’hôpital régional  IBN  EL  JAZZAR  de  Kairouan (Unité Les Aghlabites), sur  une période de 4 ans.

Article

Il s’agit d’une analyse descriptive et prospective réalisée sur une période de 4ans nallant du premier Octobre 2009 au 31 Octobre 2013. Cette analyse a intéressé 109 patients pris en charge et hospitalisés pour pancréatite aigue dans le Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Régional Ibn El Jazzar de Kairouan (Unité les Aghlabides), en collaboration avec le Service de Réanimation et Soins Intensifs de la même structure.

 

  • Critères d’inclusion: Sont inclus dans cette étude les patients dont le diagnostic de PA a été confirmé.
  • Critères d’exclusion : Sont exclus de l’étude :
  • Les patients admis pour douleur abdominale sans confirmation de diagnostic de PA.
  • Les patients dont le diagnostic de PA a été confirmé et aillant quitter la structure.

Résultats

Dans notre étude, on a identifié 192 cas diagnostiqués de PA et on a retenu pour l’analyse 183 cas (ceux pris en charge). Durant la période d’étude (4 ans), 13369 patients ont été hospitalisés au service de chirurgie générale de l’Hôpital Régional Ibn El Jazzar de Kairouan (Unité les Aghlabides). La fréquence  de la PA  prise en charge en intra hospitalière était de 1.36%.

Les patients étaient répartis en 49 hommes et 134 femmes. Le sex-ratio était de 0.36. L’âge moyen de nos patients était de 54.25 ans. 103 patients (56.3 %) avaient au moins une comorbidité avec une prédominance de l’obésité, de l’hypertension artérielle et du diabète. La lithiase biliaire a été comptabilisée dans le terrain, car nous avons traité toutes les PA, indépendamment de l’étiologie.

En prenant comme référence le moment de l’admission, le délai moyen d’apparition des premiers signes était de 3.2 jours avec des extrêmes de 1 et 30 jours. 65% des patients ont été hospitalisés dans les 48 premières heures.

Une PA sévère a été trouvé dans 32,8 % des cas, la nécrose pancréatique a été observée dans 35,5 % des cas et la mortalité a été de 2,18 %. Dix-neuf  patients (10,38 %) avaient un score de BISAP ≥ 3 et 30 patients (16,4 %) avaient un score de Ranson ≥ 3.

Au cours de notre étude, nous avons constaté deux types d’evolutions.

Une évolution clinique favorable, sans aucune complication majeure, confortée par la réalisation d’une deuxième TDM abdominale qui a montré  une restitution ad integrum du pancréas dans 68.85 % des cas (123 patients). Il s’agissait de 88 femmes (71.5 % des cas) et 35 hommes (28.45% des cas). L’âge moyen de ces patients était de 51.95=52 ans avec des extrêmes de 14 à 91 ans.

  • Chez 60 patients, l’évolution était émaillée de complications :
  • Une évolution favorable après complications dans 30.6 % des cas (56 patients). Il s’agissait de 43 femmes (76.7 %) et 13hommes (23.2 %). L’âge moyen de ce groupe était de 51.1 ans avec des extrêmes de 13 et 77 ans.(21-90)
  • Une évolution fatale dans 2.18 des cas (4 patients : 3 femmes et 1 homme). Ils avaient un âge moyen de 80,5 ans.

Figure 1 : répartition des patients selon l’évolution

Parmi les quatre patients décédés un patient avait un score de BISAP de 3, deux avaient un score de 4 et un avait un score de 5.

En terme de severité de la pancréatite aigue : La valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative(VPN), la sensibilité (Se) et la spécificité (Sp) des différents indices de pronostic de pancréatite aigue utilisés dans notre étude (scores de BISAP, de Ranson)  de prsont rapportées dans le tableau I.

Tableau I

Score

Valeur seuil

Se(%)

Sp(%)

VPP(%)

VPN(%)

BISAP

3

50

97,6

86,6

86,1

Ranson

3

38,4

87,9

50

82

 

Concernant la prédiction de la nécrose pancréatique, on a constaté (Tableau II)

 

Tableau II

Score

Se (%)

Sp (%)

VPP(%)

VPN(%)

BISAP

33,3

89,3

33,3

89,3

Ranson

26,6

82,9

20

87,6

 

Les résultats concernant la prédiction de la mortalité sont résumés dans le tableau III:

 

Tableau III

Score

Se (%)

Sp (%)

VPP(%)

VPN(%)

BISAP

100

89,5

26,6

100

Ranson

75

83,8

15

98,8

 

Discussion

La pancréatite aigue est une affection fréquente dont l’incidence paraît augmenter ces dernières années [3, 6, 7,8].La plupart des séries de la littérature occidentale montrent une nette prédominance masculine. Les habitudes de consommation d’alcool est responsable de cette répartition [11].Dans notre série, comme dans la plupart des séries tunisiennes, la fréquence des PA chez les sujets de sexe masculin est moindre et ne dépasse pas les 40,4%.L’âge moyen de survenue de la PA retrouvé dans notre série est de 55 ans. Il correspond à un âge habituel par rapport aux séries tunisiennes et  internationales [6, 7,12].

La PA est une affection qui rassemble des entités lésionnelles différentes. Son évolution est tellement variable qu’il est nécessaire de disposer dés la phase initiale de marqueurs objectifs de gravité permettant d’orienter la conduite thérapeutique.

Le symposium ayant aboutit au consensus d’Atlanta, organisé par E. BRADLEY en 1992 [4], a établi une définition consensuelle de la gravité des PA. La pancréatite aigue grave est affirmée s'il y a défaillance(s) d'organe et/ou complications locales (collection péri pancréatique, nécrose pancréatique, abcès ou pseudo kyste). Cependant, des limites de cette définition ont été mises en évidence dans un certain nombre de publications au cours des dernières années. Ainsi, une réactualisation minime en 2008 [5] a eu pour objectif de clarifier les points de confusion et d'améliorer l'évaluation clinique et la gestion de la maladie. Elle a admis que durant la première semaine il n'existe pas de corrélation directe entre la sévérité clinique et les caractéristiques morphologiques de la maladie.

La méthode idéale de prédiction de la gravité de la PA reste un sujet d’actualité et un enjeu de la recherche clinique. Elle doit être [6, 7,9]:Simple à recueillir, accessible à tous les centres confrontés à cette urgence, sensible pour reconnaître le maximum de formes graves, spécifique pour ne pas porter le pronostic péjoratif par excès, peu coûteuse, peu invasive.

Depuis 1974, date de publication du premier score de gravité de la PA établi par Ranson et son équipe, plusieurs systèmes d’évaluation ont été proposés. Ils sont soit des scores clinico-biologiques (spécifiques ou non spécifiques) ou des scores tomodensitométriques.

Le score de Ranson est un score bioclinique spécifique pour l’évaluation de la gravité de la PA. Il s’est imposé en 1974 comme la référence internationale dans ce domaine [3]. Il résulte de l`évolution de 11 paramètres clinico-biologiques à l’admission et durant les 48 premières heures.

Dans notre série, Tous les patients de notre série ont bénéficié du calcul du score de Ranson. 153 patients (83.6 % des cas) avaient un score inférieur à trois alors que 30 patients (16.4 % des cas) avaient un score supérieur ou égal à trois.

Les paramètres nécessaires au calcul du score de Ranson (onze au total) n’étaient disponibles en totalité que pour 2 patients. Ces résultats doivent être interprétés avec réserve du fait du nombre élevé des données manquantes. Ce manque de données peut apporter des biais à l’interprétation comme l’a souligné Papachristou GI [1] malgré ses 3% de données manquantes.

L’évaluation des performances du Score de Ranson dans la détermination de la sévérité de la pancréatite aigue a montré une sensibilité entre 36,7% et 87% et une spécificité entre 60% et 90% [3]. Ce fait est encore confirmé par les résultats trouvés dans notre étude avec une sensibilité et une spécificité représentent successivement 38,4 et 87,9%. Ce score a cependant soulevé de nombreuses critiques quant à son utilisation en pratique clinique : Son utilisation impose d’attendre la 48ème heure, le nombre élevés des paramètres (11), ce score ne peut pas être réévalué quotidiennement alors que la PA est un processus évolutif, l’utilisation rétrospective de ce score est souvent difficile parce que certaines données peuvent manquer.

L’identification des patients atteints de PAG dans les 24 premières heures d’hospitalisation en est un objectif essentiel.

En 2008, Wu BU et al. [10] dans le but d’une identification précoce du risque de mortalité chez les patients atteint de pancréatite aigue, ont mené une étude rétrospective portant sur 17 992 cas de PA à partir de 212 hôpitaux en 2000-01. Ils ont mis au point un nouveau système simple fondé sur des données cliniques et des analyses de routine. Ils ont validé ce système sur des données recueillies auprès de 18 256 cas de PA à partir de 177 hôpitaux en 2004-05. Parallèlement, ils ont validé sa performance en le comparant au score APACHE II. Il a été constaté qu’il n’existe pas de différence statistiquement significative entre leurs pouvoirs prédictifs de la gravité de la PA. Le score de BISAP est composé de 5 variables récupérées pendant les premières 24 heures de l’admission. Le seuil de gravité est la présence d’un score supérieur ou égal à 3 [12].

Wu BU et al. [10] ont constaté qu’il y à une tendance significative à une mortalité plus élevée avec l’augmentation de score de BISAP, les patients ayant un score de BISAP < 3 ont une mortalité inferieure à 2%, alors que ceux présentant un score ≥ 3 ont une mortalité jusqu’à plus de 20 %.

Le score de BISAP a été récemment prospectivement validé [12], suite à une étude réalisée sur 397 cas consécutifs de pancréatite aigue admis dans un centre de soins tertiaire entre Juin 2005 et Décembre 2007. L’objectif était d’évaluer la capacité du score de BISAP à prédire la mortalité, la défaillance d’organe et la nécrose pancréatique. Parmi les 397 patients, il y a eu 14 décès (3,5 % des cas). Il y avait une tendance statistiquement significative pour l’augmentation de la mortalité avec l’augmentation du score de BISAP, 18 % des cas avec un score de BISAP ≥ 3 sont décédés contre 1% des cas avec score de BISAP < 3. Un score de BISAP ≥ 3 avait une sensibilité de 71 %, une spécificité de 83%, une VPP de 17,5 % et une VPN de 99 % pour prédire la mortalité. Parmi les patients avec un score de BISAP ≥ 3, une défaillance d’organe et une nécrose pancréatique étaient respectivement présentes chez 44 et 34 % des cas.

Murillo AZ, et al. [15] ont étudié la valeur pronostique du score de BISAP de façon rétrospective sur une série de 345 cas de PA. Ils ont trouvé que la morbidité et la mortalité étaient successivement de 11,6 % et 2,3 %. Ils ont trouvé que le score de BISAP avait de bonnes spécificités et une bonne VPN (successivement 94 % et 89,6 % pour la prédiction de la morbidité et 92,9 % et 97,8 % pour la mortalité) alors que la sensibilité et la VPP étaient faibles aussi bien dans la prédiction de la morbidité que la mortalité.

Dans notre série, on a abouti à des constatations similaires à celles de ces études. Les quatre patients décédés avaient tous un score de BISAP ≥ 3. Concernant la prédiction de la mortalité, le score de BISAP avait une sensibilité, une spécificité, une VPP et une VPN respectivement de 100, 89.5, 26.6 et 100 %. Vu le nombre très réduit de décès, les résultats en rapport avec la mortalité doivent être interprétés avec prudence. Une nécrose pancréatique était présente chez 33.4 % des patients ayant un score de BISAP ≥ 3.

Nous avons confirmé que le score de BISAP est un moyen fiable qui se base sur des paramètres de la pratique courante, tous disponibles dans les premières 24 heures de l’admission. A l’opposé, Les 11 paramètres nécessaires au calcul de score de Ranson n’étaient disponibles en totalité que chez un seul patient. La simplicité du score de BISAP était proposée comme étant le principal avantage par rapport aux autres scores de gravité.

En plus de sa simplicité et sa faisabilité, le score de BISAP parait une méthode économique et moins coûteuse que le score de Ranson.

Conclusion

Le score de BISAP aurait tendance à s’imposer comme une méthode efficace et pertinente pour l’évaluation de la pancréatite aigüe. La précision du score de BISAP à prédire la sévérité de la pancréatite aigüe, la nécrose pancréatique et la mortalité est meilleure que celle du score de Ranson. Le score de BISAP mérite toute sa pertinence dans le triage mais devra être supplanté par une évaluation de la défaillance viscérale persistante et ses conséquences ce qui présente l’inconvénient rencontrée avec tous les scores clinico-biologiques.

Références

1-Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, Sanders MK, et al. Comparison of BISAP, Ranson’s, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ faillure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010 ; 105 : 435-441.

2-Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis . Am JGastroenterol                  2006 ; 101 : 2379 – 400.

 

3-Conférence de consensus 25 et 26 janvier 2001, Paris. Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 : 1S42 – 46.

 

4-Conférence de consensus Atlanta 1992.

 

5- Bollen T L, Santvoort H C, Besselink M G, Leeuwen M S et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. British Journal of Surgery 2008 ; 95 : 6-21.

 

6-  Rad M. Agrawal, M.D., Series Editor, Prognosis in Acute Pancreatitis, Practical Gastroenterology • march 2012

 

7- Neeraj Anand, MD, Jung H. Park, MD, Bechien U. Wu, MD, MPH*, Modern Management of Acute Pancreatitis, Gastroenterol Clin N Am 41 (2012) 1–8

 

8- Carolyn S. Dupuis,1 Veronica Baptista,2 Giles Whalen,3 Adib R. Karam,1 Anupam Singh,2 Wahid Wassef,Young H. Kim, Diagnosis and management of acute pancreatitis and its complications, Society of Gastrointestinal Intervention. Published by Elsevier 2013.

 

9- Ranson JHC, Rifkind KH, Roses DF, Fink SD, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974 ; 139 : 69-81.

10- Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis : a large population-based study. Gut 2008 ; 57 : 1698-1703.

11- Heller SJ, Noordhoek E, Tenner SM, Ramagopal V. Pleural effusion as a predictor of severity in acute pancreatitis. Pancreas 1997 ; 15 : 222-5.

12-Singh VK, Wu BU, Bollen TL, Repas K et al. A prospective evaluation of the Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis Score in assessing mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2009 ; 104 : 966-71.

13- O’Farrell A, Allwright S, Toomey D, Bedford D. Hospital admission for acute pancreatitis in the Irish population, 1997-2004 : Could the increase be due to an increase in alcohol-related pancreatitis? J Public Health (Oxf). 2007 ; 29 (4) : 398-404.

14- Dridi I. Pancréatites aigues : diagnostic de gravité et prise en charge à propos de 94 cas. Thèse de médecine Sousse 2009, N° 2551.

15- Murillo AZ, Murakami PM, Toledo SA, Cardenass CM, et al. Evaluación de la escala de BISAP en el pronóstico de la pancreatitis aguda. Rev Chilena de Cirugia 2010 ; 62 : 465-46.