Tumeur stromale extra digestive (EGIST)

CHOUCHAINE Amine | KACEM Chafik | MAKHLOUF Mounir | GHARIANI Brahim | BEN SLIMA Mohamed |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 2017

Resumé

Les tumeurs stromales extra-gastro-intestinales (les EGIST) sont des tumeurs mésenchymateuses rares qui se développent en dehors du tractus digestif.

À travers cette observation et une revue de la littérature, nous discutons les aspects cliniques et morphologiques ainsi que l’attitude thérapeutique.

Nous rapportons le cas d’une femme de 59ans, diabétique, présentant des épigastralgies avec vomissements depuis deux mois avec à l’examen une masse épigastrique, de 10cm de grand axe, dure, fixée au plans profonds, mobile à la respiration, non pulsatile. La biologie est sans anomalies. A l’échographie abdominale, présence d’une lésion épigastrique solide, très probablement au niveau du foie gauche, hétérogène, mal limitée, de 104mm de grand axe. Voies biliaires, vésicule, reins,  rate et pancréas sans anomalies.

La TDM abdominale montre une masse tissulaire péritonéale épigastrique accolée à la paroi de la petite courbure gastrique, de rehaussement hétérogène, à contours irréguliers par endroit, de 10 x 9 x 12 cm. Rapports étroits avec la face antérieure du corps pancréatique qui est laminé semblant envahir la face inférieure du foie gauche. Par ailleurs pas de lésion focale décelable au niveau du foie. Voies biliaires normales. Ganglions infracentimétriques du hile hépatique, pré-caves et mésentériques.

Les EGIST sont rares, trompeuses quant à leur origine et leur localisation, présentant des caractéristiques physiopathologiques, immunohistochimiques et génétiques non encore totalement élucidées. Leur potentiel évolutif et leur prise en charge sont actuellement non codifiés du fait de l’insuffisance de matériel d’étude.

Mots Clés

Tumeur stromale extra-gastro-intestinale, imatinib, chirurgie curative, traitement préopératoire

Introduction :

Les tumeurs stromales (TS) gastro-intestinales (GIST) sont des tumeurs mésenchymateuses développées aux dépens de la paroi des organes creux du tube digestif exprimant le CD117 et/ou le CD34. Des tumeurs de morphologie et de phénotype similaire, présentant également une mutation du cKIT, ont été décrites, pour la première fois en 1998, au niveau des tissus mous de l'abdomen et ont été dénommées tumeurs stromales extradigestives (EGIST).

 Nous rapportons l’observation d'une femme âgée de 59 ans opérée d’une masse tumorale du petit épiploon accolée à la petite courbure gastrique qui s'est avérée être une tumeur stromale extradigestive. Le diagnostic de tumeur stromale avait été évoqué sur la tomodensitométrie (TDM). La particularité de cette observation réside dans la rareté de la pathologie et de son siège péritonéal qui est exceptionnel.

À travers cette observation et une revue de la littérature, nous discutons les aspects cliniques et morphologiques ainsi que l’attitude thérapeutique.

Article

OBSERVATION

Il s’agit d’une femme de 59ans, diabétique présentant des épigastralgies avec vomissements depuis deux mois. A l’examen: masse épigastrique de 10cm de grand axe, dure, fixée aux plans profonds, mobile à la respiration et non pulsatile. La biologie est sans anomalies, les marqueurs tumoraux : ACE / AFP / CA19-9 sont négatifs.

-  A la FOGD: refoulement extrinsèque de la petite courbure gastrique, muqueuse saine.

-L’échographie abdominale montre une lésion épigastrique solide, hétérogène, mal limitée de  104mm de grand axe semblant dépendre  du foie gauche, voies biliaires, vésicule, reins,  rate et pancréas sans anomalies.

-La TDM abdominale (figures 1-5) retrouve une masse tissulaire hétérogène, de contours irréguliers par endroit, de 10 x 9 x 12 cm.  Cette masse est accolée à la paroi de la petite courbure gastrique, laminant la face antérieure du corps pancréatique et semblant envahir la face inférieure du foie gauche. Pas de lésion focale hépatique. Les Voies biliaires ne sont pas dilatées avec présence de ganglions infracentimétriques du hile hépatique, pré-caves et mésentériques. Le diagnostic retenu par les radiologues était celui d’une tumeur stromale de l’estomac envahissant le lobe gauche du foie.

- Au TOGD (figure 6): aspect de compression extrinsèque de la petite courbure gastrique sans anomalie intraluminale décelable.                                                                                                           

 INTERVENTION (figures 7-11) : La laparotomie exploratrice médiane retrouve une tumeur solide de 15 cm de grand axe saillant à travers le petit épiploon, adhérente à la petite courbure de l’estomac, sans l’envahir. Cette tumeur est indépendante du foie et du pancréas. Présence d’adénopathies du pédicule hépatique. On a effectué une exérèse de la tumeur en bloc emportant  le  petit épiploon adhérant à la tumeur avec exérèse d’un ganglion du pédicule hépatique.                                               

EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE ET IMMUNO-HISTOCHIMIQUE :

Tumeur stromale, avec à la microscopie prolifération de cellules fusiformes en faisceaux enchevêtrés, disposées au sein d’un tissu conjonctif fibreux, noyaux fusiformes légèrement augmentés de volume. Mitoses peu fréquentes (15 mitoses / 50 champs).Pas de foyers de nécrose.

 Etude immuno-histochimique: Marquage positif  CD34 et CD117, négatives avec la cytokératine et ALC. Les prélèvements périphériques de la tumeur : épiploon, ganglion du pédicule hépatique ne montrent pas de prolifération tumorale. 

Conclusion : Tumeur stromale à haut risque de malignité.                                                                                                          

Suites opératoires simples, patiente sortante  à J5 postopératoire  sous Glivec à la dose de 400 mg /jour. La patiente a reçu du Glivec pendant 3 ans.

La dernière TDM de contrôle avec un recul de 4 ans et 6 Mois n'a pas montré de récidive locorégionale ou de métastase.

DISCUSSION

Les EGIST sont des tumeurs stromales développées à partir des tissus mous abdominaux ; elles sont considérées primitives quand elles ne présentent  aucune attache avec le tube digestif [1].

Elles sont beaucoup plus rares que les tumeurs stromales  gastro-intestinales (GIST) (moins de 10%) et exceptionnelles dans le siège épiploique [2]. Les rares cas rapportés dans la littérature sont localisés au niveau du péritoine et du mésentère, et dans un seul cas, la tumeur primitive s’est développée aux dépends du ligament rond du foie [3].

Ces tumeurs touchent principalement les adultes d’âge moyen, typiquement de la soixantaine. [4]

A l'opposé des GIST, l'histogenèse des  EGIST est encore mal élucidée [1]. L'expression du cKIT par les EGIST suggère la présence de la cellule interstitielle de Cajal en dehors  du tractus gastro-intestinal ou plutôt la capacité des cellules mésenchymateuses d'exprimer ce même phénotype  d'une façon aberrante [1]. Miettinen et al. [5] suggèrent que les EGIST épiploiques et mésentériques dérivent de l'estomac et de l'intestin puis s'en détachent au cours de leur développement.

 La symptomatologie clinique est souvent tardive[5]. L’apport de l'imagerie (scanner, IRM) est incontestable dans le diagnostic préopératoire des EGIST [6];elle permet  la visualisation d’une  tumeur à limites nettes de densité tissulaire avec prise de contraste hétérogène après injection de produit de contraste, avec parfois des remaniements nécrotiques et hémorragiques. Le volume important oriente vers un potentiel de malignité élevé. L’absence d’adénomégalies est très évocatrice et différencie les TS des adénocarcinomes notamment [7].

 Dans notre observation le diagnostic retenu par les radiologues était celui d’une TS. La TDM permet également de  guider la ponction biopsie à l'aiguille fine à visée diagnostique .Ce geste relativement simple  est d'indication courante dans les EGIST [8]. En  revanche, l’origine digestive ou extradigestive de la tumeur, surtout quand elle est volumineuse,  peut ne pas être  déterminé par l'imagerie, comme c’est le cas dans notre observation où le scanner a fait évoquer une origine gastrique de la tumeur avec envahissement hépatique.

Le diagnostic de ces tumeurs est histologique et repose sur la recherche d’un récepteur à tyrosine kinase nommé c-Kit ou CD117 qui représente un marqueur sensible mais non spécifique des tumeurs stromales. C’est seulement dans le cas rare des tumeurs Kit-négatives que se discute l’intérêt diagnostique d’autres marqueurs (DOG-1 et PKC theta) ou de la recherche de mutations des gènes KIT et PDGRA [9].

 Les données de la littérature sont divergentes quant au pronostic des EGIST. Le système de grading histopronostique utilisé pour les GIST, combinant index mitotique et taille tumorale n'est pas extrapolable aux EGIST, ces dernières étant le plus souvent de grande taille au moment du diagnostic [10]. Le siège de la tumeur est, semble-t-il , un facteur pronostique indépendant [10]; les EGIST épiploiques sont réputées plus agressives que celles mésentériques. Yamamoto et al. [11] définissent  trois grades pronostiques sur la base de l'index mitotique et l'indice de prolifération tumorales Ki67;un index mitotique supérieur  ou égal à 5/50CFG et/ou un indice de prolifération supérieur ou égal à 10% permettent de classer la tumeur en EGIST de haut risque de malignité, ce qui est le cas chez notre patiente 15/50CFG. En revanche; un index mitotique  inférieur à 5/50CFG et / ou un indice de prolifération inférieur  à 10% permettent de la  classer en tumeur  de faible risque de malignité.

Concernant le traitement, si la résection complète  avec des marges saines est le traitement largement accepté pour les EGIST lorsque les tumeurs ne présentent aucune invasion ou métastase vers d′autres organes [12,13,14], la stratégie thérapeutique pour les EGIST invasives et/ou métastatiques n′a pas encore été bien établie.

 Les EGIST surexpriment CD 117 et présentent des profils de mutation des gènes cKIT et PDGFRA semblables aux GIST. Les EGIST ont donc été incluses dans les essais randomisés de la phase III ayant évalué l'imatinib, inhibiteur de la tyrosine kinase, chez les patients porteurs d'une GIST. Par conséquent, associer une chimiothérapie par l'imatinib est tout à fait licite et indiqué à l'heure actuelle en cas de formes localement  avancées ou métastatiques [15,13,16], et ce afin de diminuer le volume tumoral ainsi que les récidives locorégionales et à  distance.

Les dernières recommandations concernant les GIST préconisent une courte CT néoadjuvante suivie d’une résection chirurgicale. [17] Le timing approprié pour la chirurgie après imatinib est encore inconnu [18]. Ce serait au moment où le patient atteint le maximum de bénéfices de l’imatinib mais avant la progression de la tumeur.[17,19]

CONCLUSION

Les EGIST sont des tumeurs rares, leur localisation au petit épiploon est exceptionnelle. Le diagnostic des tumeurs stromales est parfois évident grâce à la TDM, mais leur localisation extradigestive peut être  difficile, surtout quand la tumeur est de volume important. Le traitement est chirurgical, il consiste en l’exérèse complète de la tumeur et relève par extension, vu les similitudes immuno-histochimiques avec les GIST, d’un traitement adjuvant par l’imatinib. Le pronostic dépend de la taille et de l’index mitotique. La TDM, en plus de son intérêt diagnostique et dans le bilan d’extension initial, permet le suivi pour détecter précocement une récidive ou des  métastases à distance du site opératoire. 

 

Références

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(2) Miettinen M ,Monihan JM,Sarlomo-Rikala M,Kovatich AJ , Carr NJ, Emory TS et al.Gastrointestinal stromale tumors  smooth muscle tumors (GISTs) primary in the omentum  and mesentery: clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases.Am JsURG Pathol 1999;23:1109-18

(3) Ferchichi L., Kourda N., Zermani R., Aouem N. Les tumeurs stromales extra-digestives : à propos de quatre observations Ann Chir 2006 ; 131 : 271-275

(4) Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM, et al. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era--a population-based study in western Sweden. Cancer 2005;103:821-9

(5) Miettinen M ,Sarlomo Rikala M, Lasota J.gastrointestinal stromal tumors:recent advances in underestending of their biology.Hum Pathol 1999; 30:1213-20

(6) Tervahartiala P, Halavaara J , Radiologie of GIST.Ann Chir gynaecol 1998;87:291-2

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