Les corps étrangers pharyngo-œsophagiens dans la région du Sud Tunisien

KALLEL Souha | H. Ben Ameur H. Ben Ameur | S. Ayadi S. Ayadi | F. Maalej F. Maalej | I. Charfeddine I. Charfeddine | M. Mnejja M. Mnejja | A. Ghorbel A. Ghorbel |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 2017

Resumé

Introduction :

L’ingestion de corps étrangers (CE) pharyngo-œsophagiens est un motif de consultation fréquent aux  urgences. Elle peut être émaillée de complications parfois fatales.

But :

Dégager le profil épidémiologique de cette affection au Sud Tunisien et discuter sa prise en charge.

Patients et méthodes :

Étude rétrospective sur une période de 17 ans (1998 - 2014), incluant 573 patients.

Résultats :

L’âge moyen était de 26 ans (E : 45 jours – 91 ans) avec un sex ratio de 1,09. Il y avait une prédominance des pièces de monnaie chez les enfants (81,8%) et des CE organiques d’origine animale chez les adultes (76,4%).

Une endoscopie au tube rigide a été réalisée dans tous les cas.  Elle a permis l’extraction du CE dans 447 cas (78%), elle n’a pas trouvé de CE dans 115 cas (20%). La chirurgie a été pratiquée dans un seul cas devant l’échec de la manœuvre d’extraction endoscopique.

La mortalité globale était de 0,17% (un seul cas par choc septique). Onze cas de perforation ont été signalés (1,9%), dont la moitié était iatrogène (1%). Le traitement de ces perforations était conservateur dans 72% des cas et chirurgical dans 28% des cas.

Conclusion :

Vu la fréquence élevée de l’ingestion des CE et la gravité de ses complications, des mesures préventives par des compagnes de sensibilisation et une prise en charge adéquate s’avèrent indispensables.

Mots Clés

Corps étrangers, Œsophage, Endoscopie, Complications

Introduction :

Un corps étranger (CE) pharyngo-œsophagien représente tout corps solide qui, ayant pénétré de façon volontaire ou accidentelle dans le pharynx ou l’œsophage, s'y bloque au lieu de le dépasser. Il s’agit d’un motif de consultation fréquent aux services d’urgence. Il peut être émaillé de complications parfois fatales. Le but de notre travail est de dégager le profil épidémiologique de cette affection dans la région du Sud Tunisien et de discuter sa prise en charge.

Article

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 17 ans (1998– 2014) portant sur 573 cas. Ont été inclus les patients admis pour ingestion de CE pharyngo-œsophagiens et qui ont eu une endoscopie au tube rigide dans le but d’extraire le CE. Ont été exclus les patients dont le CE avait migré au niveau de l’arbre trachéo-bronchique et les patients ayant des CE bucco-oropharyngés (dont l’extraction a toujours été effectuée sans recours à l’endoscopie).

Pourchaque patient, ont été recueillies les données épidémiologiques (âge, sexe, antécédents, origine géographique), cliniques (symptômes révélateurs, délai de consultation, signes physiques), para cliniques (biologie, radiographie standard, transit œsogastroduodénal, tomodensitométrie cervicale et/ou thoracique), opératoires (délai, technique d’extraction, constatations opératoires, gestes réalisés et incidents opératoires), et évolutives (suites opératoires court et à long terme).

Résultats

Le nombre moyen de cas par an était de 33 (extrêmes : 22 - 51 cas). L’âge moyen était de 26 ans (extrêmes : un mois et demi - 91 ans). La population pédiatrique (âge < 16ans) représentait 49% des cas. La tranche d’âge la plus touchée était celle inférieure à 5 ans (31,2%) (Fig. 1). Il y avait presque autant d’hommes que de femmes : 299 (52,2%) versus 274 (47,8%).Cette répartition a été également retrouvée dans les différentes tranches d’âge (Fig. 2). La plupart des malades était originaire de Sfax (56,2%) et de Sidi Bouzid (23,2%). Des antécédents d’un CE œsophagien étaient présents dans 16 cas (2,7%). Parmi eux, 5 patients étaient connus porteurs d’une sténose œsophagienne. Celle-ci  était d’origine caustique (2 cas), peptique (2 cas) et anastomotique (chirurgie d’atrésie œsophagienne chez un enfant). Des antécédents neuropsychiques étaient notés dans 29 cas (5%) : accident vasculaire cérébral (4 cas), démence (3 cas), retard mental (4 cas), épilepsie (6 cas), anxiété (2 cas), dépression (6 cas) et schizophrénie (4 cas).

La majorité des patients (88,1%) a consulté le jour de l’ingestion du CE. Le délai maximal de consultation était de 30 jours. Il s’agissait d’un enfant âgé de 10 ans, trisomique, qui a été amené par ses parents aux urgences pour dysphagie. L’interrogatoire a révélé l’histoire d’une ingestion de pièce de monnaie dont les parents avaient traitée par un régime pâteux. Le patient a bénéficié d’une œsophagoscopie avec extraction du CE situé au niveau de la bouche de l’œsophage. Les suites étaient simples.

Vingt quatre patients (4,2%) ont consulté immédiatement après l’ingestion du CE avant l’apparition de symptômes. La découverte était fortuite chez un enfant d’un an et demi lors d’une radiographie du thorax réalisée pour bronchiolite. Ailleurs, les principaux symptômes étaient la dysphagie (51,7%), l’hypersialorrhée (35,6%) et les vomissements (21,8%) (Tableau 1). Chez 2 patients, une fièvre a été rapportée, faisant suspecter une perforation. Sur la radiographie standard, faite chez tous les patients, 63,7% des CE étaient radio-opaques  (Fig. 3).

Après exploration endoscopique, les CE étaient essentiellement de nature métallique (286 cas soit 50%) ou organique (277 cas soit 48%) (Tableau 2). Les CE métalliques étaient dominés par les pièces de monnaie (251 cas, soit 87,7%) alors que les CE organiques ont été représentés essentiellement par des morceaux de viande animale et /ou des os (233 cas soit 84,7%). Les CE  métalliques étaient l’apanage de la population pédiatrique (87,5%),  surtout les pièces de monnaie (81,8%). Cependant, les CE organiques étaient plus fréquents chez les adultes (85,3%) notamment les CE d’origine animale (76,4%) (Tableau 2). Quatre  patients  parmi la population adulte (1,4%) ont ingéré leurs dentiers. Aucun patient parmi eux n’a présenté une perforation digestive, mais un patient a nécessité une trachéotomie premièrevu que la sonde d’intubation buttait contre le CE qui était enclavé dans la région rétro-crico-aryténoidienne et la bouche de l’œsophage.

Les CE siégeaient principalement au niveau de l’œsophage (541 cas soit 94,4%), dont près de la moitié au niveau de la bouche de l’œsophage (267 cas). Dans cette localisation les CE étaient représentés essentiellement par les pièces de monnaie (203 cas soit 76%). Trente deux CE (soit 5,6%) siégeaient au niveau de l’hypopharynx : sinus piriformes dans 20 cas (62,5%) et la région rétro-crico-aryténoïdienne dans 12 cas (37,5%). Au niveau de l’hypopharynx, prédominaient les fragments d’os incrustés (12 cas, 37,5%).

Une endoscopie au tube rigide a été réalisée dans tous les cas. Dans 299 cas, Il s’agissait d’une hypopharyngoscopie, qui a permis l’extraction de tous les CE de l’hypopharynx et de la bouche de l’œsophage. Dans les 274 cas restants, il s’agissait d’une œsophagoscopie: elle a permis d’extraire le CE dans 148 cas (54%) et de le refouler dans la lumière gastrique dans 11 cas (4%) (pour les CE bas situés), alors que dans 115 cas (42%), le CE n’a pas été retrouvé. Toutes localisations confondues, des difficultés d’extraction à cause d’un CE tranchant ont été signalées chez 41 patients (7,1%). Le contrôle endoscopique après l’extraction a objectivé des lésions pharyngo-œsophagiennes dans 106 cas (18,4%) dont les plus fréquentes étaient l’érythème de la muqueuse (39 cas), l’érosion muqueuse (34 cas) et la sténose de l’œsophage (24 cas) et les plus graves étaient la perforation œsophagienne (2 cas) et le cancer de l’œsophage (1 cas).

Dans un seul cas, nous avons eu recours à une chirurgie par voie externe pour l’extraction du CE. Il s’agissait de l’enfant dont la découverte du CE était fortuite sur la radiographie sous forme d’un CE radio opaque arrondi de 3 cm de diamètre se projetant en regard de C6. L’endoscopie n’a pas montré de CE visible avec présence d’une muqueuse œsophagienne macérée à 15 cm des arcades dentaires. La présence du CE a été confirmée par une scopie per opératoire. En post opératoire, une tomodensitométrie a montré que le CE avait un siège médiastinal post et supérieur sans signes de médiastinite. Une cervicotomie gauche a été réalisée permettant de découvrir le CE (pile) en latéro œsophagien gauche qui avait perforé l’œsophage sur 2 cm. Après extraction du CE, une suture de l’œsophage  a été réalisée avec des suites simples.

Pour la plupart des patients, les suites étaient simples. Dans 11 cas (soit 1,9%), une perforation œsophagienne ou hypopharyngée est survenue. Le délai de consultation dans ces cas était variable entre 6 heures et 4 jours. Les CE impliqués étaient un fragment d’os dans 7 cas, une pile dans 2 cas et une pièce de monnaie dans 2 cas. Ces perforations étaient présumées d’origine iatrogène dans 54,5%. Ainsi, le taux global de perforation iatrogène était de 1%. Le traitement de ces perforations était conservateur dans 8 cas (72%) et chirurgical dans 3 cas (28%). Une réparation de la paroi œsophagienne a été effectuée dans 2 cas. Dans le cas restant, le geste chirurgical a consisté à un drainage d’une collection cervicale importante. L’évolution était favorable et sans séquelles dans 10 cas (soit 90%) et fatale chez une patiente dans un tableau de choc septique.  Ainsi, la mortalité globale dans notre série était de 0,17%.

Discussion

L’ingestion des CE est fréquente, mais son incidence réelle est difficile à déterminer. En effet, la plupart des CE de la voie digestive (80 à 90%) migre spontanément dans l’estomac ; seuls 10 à 20 % d’entre eux nécessitent une extraction (1). Dans la littérature, la fréquence est variable entre les séries. À titre indicatif, les deux plus grandes séries, toutes asiatiques, ont rapporté un nombre moyen de cas par an de 199  et 101, respectivement (2,3). Dans notre série, nous avons colligé 33 cas par an en moyenne.

Les deux pics de fréquence sont de 4 ans et au-delà de 50 ans (4,5). L’âge critique chez l’enfant est situé entre six mois et trois ans (3,4,5). Ceci est dû à la tendance naturelle à cet âge à porter à la bouche tous les objets qui sont à sa portée. Néanmoins, les accidents ne sont pas rares jusqu’à 10 à 12 ans (2,4,5). Dans notre série, la population infantile représentait près de la moitié des cas, dont la plupart avait moins de 5 ans, et il s’agissait surtout de pièces de monnaie (81,8% ; en accord avec Balci et al : 90%) (3). Chez l'adulte, les accidents touchent surtout les personnes âgées et certains groupes à risque. Dans notre série, l’ingestion de CE organique était la situation la plus fréquente, comme c’est le cas pour plusieurs séries (46 à 92%) (6,7). Ceci pourrait être dû à un trouble de la mastication ou d’un défaut de dentition. La particularité de notre série est la prédominance des CE sous forme de gros morceaux de viande avec ou sans os, contrairement à d’autres séries essentiellement asiatiques où prédominent les arrêtes de poissons (84% versus 2,7% dans notre série) (2,8,9). Ceci pourrait être expliqué par les habitudes alimentaires. En effet, près de la moitié de nos patients est issue de zones non côtières dont l’alimentation est basée principalement sur la viande rouge. En outre, dans les pays asiatiques, la plus grande taille des poissons (et leurs arrêtes) et le mode de cuisson (poisson fumé) augmenteraient le risque d’ingestion de ce type de CE. L’ingestion des prothèses dentaires par des personnes âgées était exceptionnelle dans notre série (1,4%) et il a été suggéré dans la littérature qu’elle se fait souvent au cours du sommeil (10). Ailleurs, les femmes voilées ou les couturières peuvent avaler accidentellement des épingles ou des aiguilles. Les ingestions volontaires sont surtout l’apanage des prisonniers qui cherchent à être hospitalisés (11,12) et des patients présentant un handicap mental ou des troubles psychiatrique (13,14). Les prisonniers ont souvent tendance à ingérer plusieurs CE à la fois ou à répéter l’ingestion.

Les CE peuvent révéler des pathologies œsophagiennes, essentiellement des sténoses jusque là asymptomatiques où vient s’impacter un CE. La fréquence ces anomalies sont variables d’une série à une autre : 2 à 12% (5,15) (4,2% dans notre série) ainsi que leur nature (sténose, diverticule, cancer, anneau, achalasie, œsophage bifide …) (5,15).

La meilleure modalité pour extraire un CE pharyngo-œsophagien est un sujet de controverses pendant des années. L’endoscopie rigide a fait son apparition avant l’endoscopie souple et était considérée comme la méthode de choix (16,17). Son taux de succès se situe entre 92 et 99% (17-23). Son principal avantage est l'accès direct à la zone d'intérêt. Les grandes lumières permettent l'utilisation d'une grande variété d'instruments, qui permet la manipulation et le retrait de gros objets sous contrôle visuel direct.Une étude prospective a montré que la fibroscopie souple est une méthode efficace et sécurisante pour extraire les CE pharyngo-œsophagiens (24). Dans l’étude de Lin et al., Il n'y avait pasde différence significative entre les 2 méthodes d’extraction (18). Le choix dépend de l’équipe qui prend en charge le patient (les ORL préfèrent l’endoscopie rigide, les gastro-entérologues et les pédiatres sont plutôt en faveur de l’endoscopie souple). Quelque soit le type d’endoscopie, il faut réunir les conditions nécessaires pour que l’extraction soit faite de façon sécurisante : la dextérité de l’opérateur,  l’utilisation du matériel adapté à l’âge du patient et au type de CE. Dans notre série, nous avons pratiqué systématiquement une endoscopie rigide. Le taux de négativité de celle-ci peut être expliqué, d’une part, par la progression spontanée du CE vers l’estomac du fait de la myorelaxation par la sédation anesthésique, et d’autre part par les lésions muqueuses causées par les CE passés, à l’origine de la persistance de la symptomatologie (12,7%).

Le moment d’extraction choisi dépend du risque de complications, notamment la perforation. La société Américaine de l'endoscopie gastro-intestinale recommande une exploration endoscopique immédiate en cas d’ingestion de piles ou d’objets tranchants, en cas d'obstruction œsophagienne sévère ou en présence d’antécédent d’une pathologie œsophagienne. L’exploration endoscopique peut être retardée de 24 heures pour les autres objets (25). L’attitude que nous avons adopté dans notre service est la suivante : un traitement attentiste pour les CE non agressifs et récents(< 24h) (avec contrôle radiologique après 12 à 24  heurs pour suivre la progression des CE radio-opaques), une extraction endoscopique en urgence dans les autres situations.

Les indications de la chirurgie sont devenues restreintes (1% dans la littérature, 0,7% dans notre série) et sont représentées par l’échec de l’extraction endoscopique du CE et certains cas de perforation œsophagienne (17,24,25,26).

La complication la plus redoutable des CE  pharyngo-œsophagiens est représentée par la perforation mais elle demeure rare (1 à 4% dans la littérature, 1,9% dans notre série) (27,28,29). Elle peut être en rapport avec la nature du CE ingéré ou avec la méthode d’extraction. L’endoscopie rigide peut être responsable de perforation œsophagienne dans approximativement 1% des cas, comme c’était le cas de notre série. La meilleure attitude face à ces perforations reste controversée dans la littérature. Pour certains auteurs, la chirurgie est systématique, alors que pour d’autres, elle est réservée pour les cas compliqués de sepsis (médiastinite, pleurésie, abcès cervical) (30,31,32).  La nature du geste opératoire est loin d’être consensuelle (exclusion œsophagienne, fistulisation dirigée, suture simple ou renforcée, œsophagectomie) mais elle dépend de l’état local (septique ou non), de l’état général, de la présence de pathologie œsophagienne sous jacente et de l’expérience du chirurgien (33,34). Dans notre série, nous avons adopté la deuxième attitude et le traitement conservateur était efficace en l’absence de complications infectieuses sévères. Enfin, des études récentes ont montré des résultats encourageants de la mise immédiate de prothèse œsophagienne couverte en l’absence de sepsis local (35,36,37).

Conclusion

Vu la fréquence élevée de l’ingestion des CE et la gravité de ses complications, le meilleur traitement reste la prévention : ne pas laisser à la portée des enfants des objets dangereux, bien mâcher les aliments avant de les avaler et éventuellement les découper en petits morceaux pour les vieillards, ne pas dormir avec les prothèses dentaires, éviter de porter les aiguilles et les épingles à la bouche (surtout les femmes voilées et les couturières), faire attention aux sujets atteints de pathologie neuropsychiatrique.

 

Fig.1 : Répartition des patients en fonction de l’âge.

 

 

Fig2 : Répartition des patients en fonction du sexe dans les différentes tranches d’âge.

 

 

Fig. 3: Clichés de radiographie standard du cou et du thorax. A : pièce de monnaie se projetant au niveau de la bouche de l’œsophage. B : boucle d’oreille se projetant en regard de l’œsophage thoracique. C : épingle se projetant en regard de l’œsophage cervical. D : un os de poulet se projetant en regard de l’œsophage cervical.

 

Tableau 1: Signes fonctionnels

 

Nombre

Pourcentage

Dysphagie

296

51,7%

Odynophagie

62

10,8%

Aphagie

108

18,8%

Gène à la déglutition

32

5,6%

Hyper sialorrhée

204

35,6%

Douleur rétro-sternale

47

8,2%

Sensation de corps étranger

22

3,8%

Vomissements

125

21,8%

Régurgitation

6

1%

Fièvre

2

0,4%

Toux

13

2,3%

Dyspnée

12

2,1%

Cyanose

2

0,4%

 

Tableau N°2: Nature des corps étrangers en fonction de l’âge

Nature du CE

Enfants

Effectif (%)

Adultes

Effectif (%)

Série globale Effectif (%)

Métallique :

246(87,5%)

40 (13,7%)

286 (50%)

  • Pièce de monnaie :
  • Epingle /aiguille
  • Pile :
  • Dentier
  • Autres pièces métalliques :

230 (81,8%)

3(1%)

2(0,7%)

0

11 (3,9%)

21 (7,2%)

6 (2%)

2 (0,7%)

4 (1,4%)

7 (2,4%)

 

Organique :

28 (10%)

249 (85,3%)

277 (48%).

  • Animale :
  • Viande :
  • Os :
  • Viande+os :
  • Epine de poisson

 

  • Végétale :

18 (6,4%)

12 (4,3%)

4 (1,4%)

2 (0,7%)

0

 

10 (3,5%)

223 (76,4%)

117 (40%)

61 (20,9%)

37 (12,7%)

8 (2,7%)

 

26 (8,9%)

 

Autres CE :

7 (2,4%)

3(1%)

10 (2%)

Total

281 (100%)

292 (100%)

573 (100%)

 

Références

  1. Zanellato C. Clinical and Endoscopic Aspects of Foreign Body Ingestion. Gastroenterol Hepatol 2010;6:584–5.
  2. Nandi P, Ong GB. Foreign body in the oesophagus: Review of 2394 cases. Br J Surg 1978;65:5–9.
  3. Balci A. Esophageal foreign bodies under cricopharyngeal level in children: an analysis of 1116 cases. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004;3:14–8.
  4. Orji FT, Akpeh JO, Okolugbo NE. Management of esophageal foreign bodies: experience in a developing country. World J Surg 2012;36:1083–8.
  5. Nadir  A, Sahin E, Nadir I, Karadayi S, Kaptanoglu M. Esophageal foreign bodies: 177 cases. Dis Esophagus 2011;24:6–9.
  6. Wu WT, Chiu CT, Kuo CJ et al. Endoscopic management of suspected esophageal foreign body in adults. Dis Esophagus 2011;24131–7.
  7. Hung CW, Hung SC, Lee CJ, Lee W-H, Wu KH. Risk factors for complications after a foreign body is retained in the esophagus. J Emerg Med 2012;43:423–7.
  8. Li ZS, Sun ZX, Zou DW, Xu GM, Wu RP, Liao Z. Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract: experience with 1088 cases in China. Gastrointest Endosc  2006;64:485–92.
  9. Lai ATY, Chow TL, Lee DTY, Kwok SPY. Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003;90:1531–5.
  10. Chen CY, Lee SC, Chen CW, Chen JC. Denture Mis-swallowing in the Sliding Esophageal Hiatal Hernia Mimics Esophageal Perforation. J Formos Med Assoc  2008;107:663–6.
  11. Bisharat M, O’Donnell ME, Gibson N et al. Foreign body ingestion in prisoners - the Belfast experience. Ulster Med J 2008;77:110–4.
  12. Weiland ST, Schurr MJ. Conservative management of ingested foreign bodies. J Gastrointest Surg 2002;6:496–500.
  13. Palta R, Sahota A, Bemarki A, Salama P, Simpson N, Laine L. Foreign-body ingestion: characteristics and outcomes in a lower socioeconomic population with predominantly intentional ingestion. Gastrointest Endosc 2009;69:426–33.
  14. Huang BL, Rich HG, Simundson SE, Dhingana MK, Harrington C, Moss SF. Intentional swallowing of foreign bodies is a recurrent and costly problem that rarely causes endoscopy complications. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:941–6.
  15. Sung SH, Jeon SW, Son HS et al. Factors predictive of risk for complications in patients with oesophageal foreign bodies. Dig Liver Dis. Editrice Gastroenterologica Italiana; 2011;43:632–5.
  16. Little DC, Shah SR, St Peter SD et al. Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. J Pediatr Surg 2006;41:914–8.
  17. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N. Management of esophageal foreign bodies: a retrospective review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg  2002;21:653–6.
  18. Lin HH, Lee SC, Chu HC, Chang WK, Chao YC, Hsieh TY. Emergency endoscopic management of dietary foreign bodies in the esophagus. Am J Emerg Med  2007;25:662–5.
  19. Singh B, Har-El G, Kantu M, Lucente FE. Complications Associated with 327 Foreign Bodies of the Pharynx, Larynx, and Esophagus. Ann Otol Rhinol Laryngol  1997;106:301–4..
  20. Nwaorgu OG, Onakoya PA, Sogebi OA, Kokong DD, Dosumu OO. Esophageal impacted dentures. J Natl Med Assoc 2004;96:1350–3.
  21. Liu J, Zhang X, Xie D et al. Acute mediastinitis associated with foreign body erosion from the hypopharynx and esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:58–62.
  22. Price T, Jones SEM, Montgomery PQ. Is current UK management of oesophageal food bolus obstruction evidence based? An e-mail survey and literature review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:329–35.
  23. Weissberg D, Refaely Y. Foreign bodies in the esophagus. Ann Thorac Surg  2007;84:1854–7.
  24. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004;36:887–92.
  25. Eisen GM, Baron TH, Dominitz J et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002;55:802–6.
  26. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc 1995;41:39–51.
  27. Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope 2001;111:1413–22.
  28. Balumuka DD, Chalya PL, Mahalu W. Oesophageal perforation: a diagnostic and therapeutic challenge in a resource limited setting. A report of three cases. J Cardiothorac Surg 2011;6:116..
  29. Favre JP, Sala JJ, Moulin G, Bernard A. Perforation iatrogène de l’œsophage. Analyse de 27 cas. Chirurgie 1985;111:47–52.
  30. Chung CH. Subtle perforation of the oesophagus by a foreign body. Hong Kong Med J  2003;9:290–2.
  31. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004;77:1475–83.
  32. Slim K, Elbaz V, Pezet D, Chipponi J. Non-surgical treatment of perforations of the thoracic esophagus. Presse Med 1996;25:154–6.
  33. Sng KK, Koh AJH, Tan NC, Tan SM, Tay KH. An eastern perspective on oesophageal perforation: A high incidence of ingested bones. ANZ J Surg 2008;78:573–8.
  34. Cheynel N, Arnal E, Peschaud F, Rat P, Bernard A, Favre JP. Perforation et rupture de l’œsophage: Prise en charge et pronostic. Ann Chir 2003;128:163–6.
  35. Liu J, Zhang X, Xie D et al. Acute mediastinitis associated with foreign body erosion from the hypopharynx and esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:58–62.
  36. Salminen P, Gullichsen R, Laine S. Use of self-expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks. Surg Endosc Other Interv Tech  2009;23:1526–30.
  37. Fischer A, Thomusch O, Benz S, Von Dobschuetz E, Baier P, Hopt UT. Nonoperative treatment of 15 benign esophageal perforations with self-expandable covered metal stents. Ann Thorac Surg 2006;81:467–72.