La place actuelle du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal hémorragique

Zaidi .B Zaidi .B | Ben Belgacem D | Guizani. M | Sindi S | Ben Mbarek S | Fadi B | Abdelkefi S | Ben salah k | Selmi M | Abdelwaheb M |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 2017

Resumé

But :

Etudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et endoscopiques et de comparer notre conduite thérapeutique et nos résultats à ceux de la littérature.

Matériel et méthode :

Etude rétrospective concernant 82 cas d’ulcères duodénaux hémorragiques opérés, colligés durant 10 ans entre 2000 et 2009, dans l’unité chirurgicale des Aghlabides de Kairouan. Durant cette période, 385 patients ont été admis dans notre service pour hémorragie digestive haute. L’origine ulcéreuse a été constaté chez 216 patients soit 56,10%.  Quatre vingt deux cas ont été opérés.

Résultats :

  Dans notre série, l’âge moyen était de 52,28 ans avec des extrêmes d’âge de 14 à 86 ans, il s’agit 73 hommes et 9 femmes avec un sexe ratio de 8,11.

  Le diagnostic de gravité a été estimé à l’admission selon des critères cliniques et biologiques de la classification d’Edelman. Soixante seize patients, soit 92,7%, ont été explorés par une fibroscopie. Au cours de l’examen endoscopique, le saignement était actif dans 24 cas (31,6%), des stigmates de saignement récent ont été découverts chez 28 cas (36,8%) et ils étaient absents chez 24 cas (31,6%).

  Dans notre série, le traitement endoscopique n’a pas était réalisé par absence de plateau technique.

  Dix malades ont été opérés en extrême urgence pour hémorragie cataclysmique, 50 malades ont été opérés pour une persistance de saignement ou récidive hémorragique précoce et d’autres malades (22 patients) ont été opérés à froid en dehors de l’épisode hémorragique. Dans notre sérié, le traitement conservateur était réalisé dans 77 cas, soit 93,9%. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11,78 jours.

Conclusion

  Cette série nous a permis d’étudier les malades pris en charge au service de chirurgie de Kairouan et de comparer cette prise en charge avec ceux de la littérature. On estime améliorer nos résultats en agissant sur ces différents points :

  • Une prise en charge  plus rapide et en collaboration avec nos confrères les réanimateurs et les gastroentérologues avec une bonne  appréciation de la gravite par l’utilisation d’autres scores comme celui de Rockall.
  • Inciter nos confrère gastroentérologues a commencer le traitement endoscopique  et cela du fait que l’endoscopie a un rôle non seulement diagnostique mais aussi thérapeutique car elle permet d’arrêter l’hémorragie active au moment de l’endoscopie dans 97% des cas.

Mots Clés

Introduction :

Les ulcères duodénaux hémorragiques restent, en dépit de l’usage très  répandu  des anti-sécrétoires, une complication grave de la maladie ulcéreuse gastroduodénale.[1]

Alors que le traitement chirurgical est devenu exceptionnel dans l’ulcère chronique, il garde toute sa place lors de l’urgence hémorragique.[2]

Le vieillissement de la population et l’amélioration des traitements médicamenteux et endoscopiques modifient le profil des malades opérés.[2-3]

Le but de ce travail était de dégager les indications du traitement chirurgical et les facteurs prédictifs de récidives et de mortalité.

Article

Patients et Méthodes

Cette étude rétrospective a porté sur 82 patients opérés pour hémorragie digestive par ulcère duodénal  dans le même centre chirurgical entre Janvier 2000 et Décembre 2009 . Il s’agissait de 9 femmes et 73 hommes (sexe ratio homme/femme :8,11). L’âge moyen était de 52,28 avec des extrêmes allant de 14 à 86 ans. Trente-deux  malades avaient au moins une tare médicale. L’intoxication alcoolo-tabagique a été retrouvée chez 8 malades et la notion du tabac  seul a été retrouvée chez 32 patients. Quinze  patients  avaient  un traitement gastro-toxique et ou d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire. Quatorze malades étaient  connus ulcéreux, dix-sept malades avaient présenté au moins un épisode hémorragique d’origine ulcéreuse et seul malade a été traité chirurgicalement auparavant. Les antécédents familiaux d’ulcère ont été retrouvés chez 16  malades.

 

Résultats

59 patients avaient consulté dans un délai inférieur ou égal à 24 heures.

Tableau N°I : Répartition des malades en fonction du délai de la prise en charge.

Délai de consultation

Nombre de cas

Pourcentage(%)

D ≤ 24H

24<D≤48H

48<D≤72H

D>72H

Total

59

8

4

11

82

72

9,8

4,9

13,4

100

 

L’hémorragie digestive extériorisée sous forme d’hématémèse associée à un méléna est le mode de révélation le plus fréquent : 32 malades.

Treize malades ont présenté un état de choc à leur admission.

Un taux d’hémoglobine <10 g/dl  était noté chez 60 malades ,33 malades avaient un taux d’hémoglobine <8g/dl.

Trente sept malades avaient un taux d’hématocrite < 25 %  à leur admission.

Le taux moyen d’urée était  de 11,56 mmol/l avec des extrêmes allant de 3 à 34,5 mmol/l.

Vingt sept malades avaient une hémorragie de grande abondance selon la classification d’EDELMANN.

 

Tableau N°II : Répartition des malades en fonction de l’abondance de l’hémorragie.

 

GRANDE

MOYENNE

FAIBLE

NOMBRE DES CAS

27

47

8

 

La fibroscopie digestive haute était pratiqué dans  76 cas. Chez 58 malades,  elle était fibroscopie au cours des premières 24 heures suivant l’admission .Pour les 6 cas restants , les malades ont été opérés en extrême urgence.

Soixante six malades ont été transfusés.

Le nombre moyen de culot globulaire transfusé était de 3,64.

Cinquante et un  malades ont été opérés pendant les premières 48 heures

 

Tableau N° III: Répartition des malades en fonction du délai d’intervention

Délai

Nombre de cas

Pourcentage (%)

D≤24H

24<D≤48H

48<D≤72H

D>72H

Total

34

17

13

18

82

41,5

20,7

15,9

22

100

 

Les indications des interventions faites en dehors de l’urgence (22cas) sont : les antécédents d’épisode hémorragique (15cas), tares associées (2cas), âge avancé (3cas) et traitement par anti inflammatoire non stéroïdien (2cas).

Les explorations per-opératoires avaient montré : le nombre d’ulcère(unique dans 72 cas parmi les 78 cas objectivés),son siège (face postérieure dans 54 cas),sa taille (de 10 mm à 20 mm dans 41 cas),sa profondeur(profond dans 66 cas),type du saignement (9 en jet,15 en nappe,8 caillot visible,13 caillot adhérent ,37 pas de saignement),autres complications de la maladie ulcéreuse(4 cas de sténose et 1 cas de perforation )et  les lésions associées (lithiase vésiculaire :1cas, cirrhose :3cas)

Les méthodes chirurgicales adoptées sont réparties en deux groupes : des méthodes conservatrices (intervention de Weinberg, intervention de Judd,vagotomie associée à une gastro-entéro-anastomose) pratiquées chez 77 cas ,et des méthodes mutilantes(vagotomie troculaire,antrectomie et une anastomose gastro-jéjunale) pratiquées chez les 5 cas restants .

Les suites opératoires  étaient simples chez 63 cas et compliquées dans 19 cas.

La morbidité globale était de 15,8% et la mortalité de 8,5%.

Huit malades avaient présenté des complications postopératoires chirurgicales dont la récidive hémorragique est la complication la plus fréquente : 5 cas.

 

 

 

 

Tableau N°IV: Répartition des malades en fonction des complications postopératoires chirurgicales

 

Nombre des cas

Récidive hémorragique

5

Fistule digestive

1

Péritonite localisée

1

Eventration abdominale

1

 

Aucun de ces facteurs étudiés : l’age, tares, état de choc, taux d’hémoglobine, délai d’intervention, siège face postérieure de bulbe et la taille >20mm ne paraissait avoir de relation significative avec le risque de survenue de récidive hémorragique post opératoire.

 

 

Discussion

La fréquence des interventions chirurgicales pour les patients présentant une hémorragie par ulcère duodénal note une baisse progressive. Cette baisse est probablement liée aux progrès des techniques d’hémostase endoscopique, à l’élargissement de l’arsenal médicamenteux anti-sécrétoire et l’éradication de l’hélicopter pylori.[16-17-32]

Notre série confirme ces faits où 51 malades ont été opérés entre 2000 et 2004  et 31 malades entre 2004 et 2009.

La chirurgie est un traitement hémostatique efficace. Elle est indiquée dans 10 à 15 % des cas [18] mais sa mortalité et sa morbidité restent relativement lourdes ;la mortalité postopératoire de l’ulcère gastroduodénal hémorragique est élevée :8,5% dans notre série, entre 18 et 26% dans six séries rapportées[4-5-6].la morbidité postopératoire est également élevée :15,8%dans notre série et 45% dans une série réalisée sur 49 patients opérés en urgence dans un centre chirurgical entre 1994 et 1999 .[4]

L’approche endoscopique des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse a été élargie d’un rôle purement diagnostique à un rôle thérapeutique très prometteur.

Les techniques d’hémostase endoscopique ont permis de réduire la fréquence des récidives hémorragiques et le nombre des interventions chirurgicales en urgence et de passer le cap aigu chez les malades tarés [7-8-32].Elles sélectionnent vers la chirurgie les malades les plus graves.

Ainsi dans notre série, aucun malade n’a eu une hémostase endoscopique. Ce fait est du à l’absence d’un plateau technique endoscopique adéquat, ce qui a pour conséquence l’augmentation du nombre des malades opérés comparativement aux autres séries où le recours à la chirurgie d’urgence a beaucoup diminué.

Le traitement endoscopique constitue le traitement de première intention des ulcères hémorragiques [19] et il doit être indiqué à tous les patients à haut risque de récidive hémorragique [16].

Les indications du traitement endoscopique dépendent de la classification de Forrest. Le geste endoscopique est réalisé chez les patients ayant à l’endoscopie Forrest Ia, Ib ou Forrest IIa.Les patients qui présentaient une base  propre d’ulcère ou des taches pigmentées ne devraient pas être traités endoscopiquement [20-21].

L’hémostase endoscopique est actuellement un traitement qui permet de réduire le taux de récidives hémorragiques chez les patients à risque élevé (I /IIa), de diminuer le nombre des transfusions, le recours aux interventions chirurgicales et le taux de mortalité [22].

En cas d’hémorragie récidivée, Lau et al concluent dans une étude prospective randomisée récente qu’une seconde tentative d’hémostase endoscopique est réussie dans les trois quarts des cas et qu’elle réduit le nombre de patients nécessitant un traitement chirurgical sans augmenter le taux de mortalité.

Dans les pays en voie de développement où  on ne dispose pas de  traitement endoscopique en urgence, le recours à la chirurgie est plus élevé ce qui a été retrouvé dans notre série où aucun patient n’a pu bénéficier d’un traitement endoscopique.

L’heure de la chirurgie a fait l’objectif de plusieurs études. Deux attitudes sont préconisées :

• Une attitude interventionniste défendant le principe de l’intervention chirurgicale précoce après une courte période de réanimation

• Une attitude abstentionniste préconisant l’intervention chirurgicale retardée en cas d’échec des autres méthodes.

La majorité des études sont d’accord pour opérer dans l’immédiat (48 heures après l’admission) : une hémorragie cataclysmique, un saignement artériel actif à la fibroscopie et la persistance de l’hémorragie ou sa récidive après une courte réanimation [23-24].

Mais il n’est pas toujours possible d’identifier en urgence les patients qui pourraient bénéficier du traitement chirurgical. Le plus souvent, la chirurgie n’est réalisée que dans une situation dramatique avec un état de choc ne répondant pas à la réanimation [25].

La décision opératoire est prise dans l’immédiat dans 10% des hémorragies digestives ulcéreuses hospitalisées en urgence [26-27].

Dans notre série, les indications étaient plus larges avec un groupe de malades qui représente 41,5%, ce taux parait élevé, car tous les malades qui ont un saignement actif à la fibroscopie  ou un saignement provenant de la face postérieure du bulbe ont été opérés,  de même que les malades qui ont mal répondu à la réanimation.

 La chirurgie différée n’est indiquée qu’après échec d’un deuxième traitement endoscopique ou en cas de récidive hémorragique après  un deuxième geste endoscopique [28,29].

Pour ce groupe d’indications, la fréquence de leur réalisation n’a pas beaucoup changé dans notre série du fait du biais du non disponibilité du traitement endoscopique.

Les interventions à froid ou à distance de l’épisode hémorragique  sont proposées en cas de : maladie ulcéreuse ancienne rebelle au traitement médical, maladie ulcéreuse sténosante, prescription indispensable de façon chronique d’un traitement soit à base de médicaments gastro-agressifs soit d’anticoagulants et une mauvaise condition socio-économique [30].

Dans notre série, 26,8% des malades ont étés opérés à froid. Actuellement la plupart des auteurs et dans les nouveaux consensus internationaux ces indications perdent leur place vue le progrès de la prise en charge de la maladie ulcéreuse via l`utilisation des médicaments anti sécrétoires et les antibiotiques visant a éradiquer l`helicobacter pylori [32].

La décision du geste opératoire ne se conçoit qu’en per-opératoire selon la nature de l’ulcère, le remaniement du bloc pyloroduodénal et l’état du malade.

L’avantage d’une méthode par rapport à une autre est évalué en fonction du taux de mortalité, de  la récidive hémorragique et des séquelles à long terme.

La mortalité après traitement mutilant est plus élevée qu’après traitement conservateur, ce que confirment plusieurs séries [31].De même dans notre série, le taux de mortalité après traitement conservateur est de 6,49% et de 40% après traitement mutilant.

Un délai >  trois jours entre l’hémorragie et l’intervention chirurgicale est un facteur aggravant la mortalité postopératoire [4-10].Dans notre série, outre ce facteur, quatre autres facteurs sont en relation significative avec la mortalité : l’état de choc, abondance du saignement, type de saignement et la taille de l’ulcère per-opératoire.

Le taux de récidive hémorragique après suture dans notre série est de 6,1%, proche à ceux retrouvés dans la littérature : entre 9 et 30% [4-10-11].

La comparaison entre suture et  gastrectomie reste contradictoire [2-10-12].Une étude prospective randomisée préconise la gastrectomie de principe afin de diminuer le risque de récidive hémorragique [13].

 

La vagotomie ne semble plus indispensable à l’heure des inhibiteurs de la pompe à proton [14] et de l’éradication de l’hélicobacter pylori qui diminue le risque de récidive ulcéreuse [2-3-15].

 

 

 

Conclusion

Le traitement  de l`ulcère duodénal hémorragique exige  une rapidité de prise en charge, une bonne appréciation de gravité et une meilleure collaboration entre chirurgien digestif, réanimateurs et gastro- entérologue .

La chirurgie reste le recours indispensable lors d’une hémorragie grave par ulcère gastroduodénal.

Son taux de morbi–mortalité est élevé rendant ainsi le développement de technique d’hémostase endoscopique  une nécessité vue les résultats très encourageante.

Références

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