Les myringoplasties de l’enfant : Résultats et facteurs pronostiques

KALLEL Souha | S. KALLEL | M. MNEJJA | F. MAALEJ | I. KHARRAT | B. HAMMAMI | I. CHARFEDDINE | A. GHORBEL |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 2017

Resumé

Problématique: la myringoplastie est la fermeture chirurgicale d’une perforation de la membrane tympanique séquellaire d’une otite moyenne chronique simple ou d’un  traumatisme. Chez l’enfant, elle demeure un sujet de controverse. Ses résultats semblent être influencés par certains facteurs.

Le but de ce travail est de présenter les résultats de notre série de myringoplastie réalisée chez l’enfant et d’analyser les facteurs pré, per et post opératoires qui peuvent les influencer.    

Patients et méthodes : Notre étude est rétrospective, menée entre 2002 et 2014. Elle comporte 37 cas de myringoplastie pratiquée chez 35 enfants, avec un âge moyen de 13 ans (extrêmes : 5 - 15 ans). Le succès anatomique a été défini par un  greffon tympanique complet et normal, alors que le succès fonctionnel a été défini par une audition post opératoire normale ou subnormale  (rinne post opératoire < 20 dB). La recherche d’une éventuelle corrélation entre des facteurs épidémiologiques, cliniques, paracliniques et opératoires et les résultats de la myringoplastie a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 18.0.

Résultats : Le taux de succès anatomique était de 85,6% des cas. Seule la présence d’une pathologie rhinologique associée a été identifiée comme un facteur d’échec. Le taux de succès fonctionnel était de 63,8% avec un gain auditif moyen de 10,5dB. Le seul facteur d’échec fonctionnel était une atteinte auditive préopératoire importante (surdité de transmission > 30db).

Conclusion :

La myringoplastie est efficace chez l’enfant. Le traitement d’une pathologie rhinopharyngée associée s’impose avant la chirurgie. Un déficit auditif important est pourvoyeur d’un plus mauvais résultat fonctionnel.

Mots Clés

perforation tympanique ; enfant ; myringoplastie

Introduction :

La perforation de la membrane tympanique constitue une séquelle connue de l’otite moyenne  chez l’enfant. Elle peut avoir un retentissement important sur la qualité de vie  lié au risque de surinfections récidivantes (d’où un grand nombre de visites chez le médecin), à la privation de la natation et au risque de perte de l’audition et son retentissement sur le langage. Afin de prévenir toutes ces complications, la  fermeture chirurgicale de la perforation tympanique à l’aide d’un greffon, la myringoplastie, est indispensable. Cependant, contrairement à l’adulte, la myringoplastie demeure controversée chez l’enfant. En effet, certains auteurs ne la recommandent pas vu le risque élevé d’échec qui serait en rapport avec les infections fréquentes des voies respiratoires supérieures, l’immaturité de la fonction de la trompe d'Eustache et du système immunitaire, l’étroitesse du conduit auditif externe et les difficultés techniques qui en découlent et la difficulté des soins post opératoires.

En plus de l'âge, d'autres facteurs ont été suggérés comme interférant avec le succès de la chirurgie comme la taille et le siège de la perforation, la cause de la perforation, l'état de la muqueuse de l'oreille moyenne au moment de la chirurgie, l’état de l'oreille controlatérale (en tant que mesure de la fonction de la trompe d'Eustache), l’infection chronique ou l’hypertrophie des végétations adénoïdes et la technique chirurgicale utilisée.

Le but de ce travail est de présenter les résultats de notre série de myringoplastie réalisée chez l’enfant et d’analyser les facteurs pré, per et post opératoires qui peuvent les influencer. Nos résultats sont ensuite comparés à ceux de la littérature pour parvenir à mieux définir les indications de la myringoplastie chez l’enfant.

Article

1/ Patients et méthodes

Notre étude est rétrospective portant sur 37 cas de myringoplastie pratiquée chez 35 enfants entre 2002 et 2014. La perforation tympanique était secondaire soit à une otite moyenne chronique simple à tympan ouvert soit à un traumatisme. Les deux principales indications opératoires étaient représentées par des poussées otorrheïques récidivantes et fréquentes nécessitant une antibiothérapie locale et générale et par une atteinte bilatérale avec retentissement auditif.

Nous avons exclu de notre étude les otites moyennes chroniques cholestéatomateuses, les poches de rétraction, l’association à une atteinte de la chaine ossiculaire (telles qu'une lyse ou une malformation ou une fixité), les antécédents de myringoplastie ou toute chirurgie otologique sur l’oreille étudiée et les patients perdus de vu en post opératoire.

Tous les enfants avaient une exploration auditive (audiométrie tonale) pré et post opératoire. Selon le siège, la perforation tympanique était classée en antérieure, postérieure, inférieure et centrale. Selon la taille, elle peut être limitée à un quadrant (≤ 25% de surface de membrane tympanique), atteindre deux quadrants (entre 25 et 50%) ou être large (> 50%).

Tous les enfants ont été abordés par voie rétro-auriculaire et ont eu une antibiothérapie post opératoire. La greffe utilisée pour réparer la perforation était soit l’aponévrose temporale superficielle (ATS) soit un cartilage aminci prélevé du pavillon de l’oreille. La surveillance post opératoire était otoscopique et audiométrique.

Le succès anatomique a été défini par l’absence de récidive de la perforation ou de perforation résiduelle avec l’absence de rétraction ou de superficialisation du greffon et d’infection récidivante. Le succès fonctionnel (à l’audiométrie) a été défini selon les recommandations de l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery par un Rinne auditif (écart entre conduction osseuse et aérienne) post opératoire inférieur à 20 dB.

Les facteurs qui ont été testés en vue d’une éventuelle interaction avec le succès anatomique ou fonctionnel de la myringoplastie chez l’enfant étaient les suivants : l’âge, le sexe, l’étiologie de la perforation, l’état de l’oreille controlatérale (OCL), la pathologie rhinologique associée, le délai d’assèchement de l’oreille, le siège et la taille de la perforation (le siège étant déterminé si la perforation intéresse 1 ou 2 quadrants), l’importance de la perte auditive initiale, l’état de la muqueuse de la caisse, le matériau de greffe utilisé et l’infection post opératoire précoce. L’étude statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS® 18.0 (Staitistical Package Social Sciences). Pour les variables qualitatives, les tests  tests de chi2 et de Fisher ont été utilisés. Pour les variables quantitatives, les tests de Student et d’ANOVA ont été utilisés. Le seuil de significativité était fixé à p < 0,05.

2/ Résultats

Notre série comporte  24  filles et 11 garçons (soit un sex-ratio de 0,48). L’âge moyen était de 13 ans (extrêmes : 5 - 15 ans) et 60% des patients étaient âgés de plus de 8 ans. Il y avait 3 enfants âgés de 5 ans qui présentaient une otorrhée bilatérale et récidivante répondant difficilement au traitement et évoluant depuis plus de 2 ans.

Des antécédents  d’amygdalectomie ont été signalés dans deux cas, d’ablation de végétations adénoïdes dans 4 cas. La perforation tympanique était d’origine otitique dans 91,9% des cas  et traumatique dans 8,1% des cas. Le délai moyen d’assèchement de l’oreille moyenne était de 6 mois (inférieur à 3 mois dans 35% des cas). La myringoplastie a concerné l’oreille droite dans 17 cas (45,9%).

La perforation tympanique a touché un seul quadrant dans 38,8% des cas, deux  quadrants dans 18,9% des cas et était large dans 43,3% des cas. Elle était antérieure dans 18,9% des cas, postérieure dans 16,2% des cas, inférieure dans 5,4% des cas et centrale dans 16,2% des cas. L’oreille controlatérale était pathologique (otite moyenne chronique avec perforation tympanique) dans 12 cas (32,4% des cas). Une pathologie rhinologique associée a été notée dans 51,3% des cas. Il s’agissait d’une déviation de la cloison nasale dans 7 cas et d’une hypertrophie des cornets inférieures dans 15 cas (dont 5 cas dans le cadre d’une rhinite allergique).

A l’audiogramme préopératoire, le Rinne auditif moyen était de 28db (entre 12 et 50db).La surdité était de transmission dans 25 cas et mixte dans 12 cas.

En per opératoire, la muqueuse de l’oreille moyenne était inflammatoire dans 4 cas. Le greffon utilisé était l’aponévrose temporale superficielle dans 81% des cas et le cartilage dans 19% des cas. Une otorrhée post opératoire précoce a été notée dans 13,5% des cas.

Après un recul moyen de 21 mois (extrêmes : 6 - 124 mois), le greffon était complet et normal (succès anatomique) dans 86,5% des cas. Il était  perforé chez 3 patients (8,1% des cas), superficiel chez un patient et rétracté chez un autre. A l’audiométrie post opératoire, le Rinne auditif moyen était de 20,4dB (entre 5 et 42dB), soit un gain auditif moyen de 10,9dB (entre -8 et 32dB). Les variations des seuils auditifs (entre pré et post opératoire) étaient statistiquement significatives (Figure 1). Le succès fonctionnel était de 63,8%. Le gain auditif moyen était plus de 10db dans 50% des cas.

Après une étude statistique univariée,  il se dégage que seule la présence de signes rhinologiques représentait un facteur d’échec anatomique (p = 0,046) alors que la présence d’un Rinne pré opératoire > 30dB était retrouvée comme le seul facteur significatif d’échec fonctionnel (p = 0,002). (Tableau I)

3/ Discussion

La fermeture chirurgicale d’une perforation tympanique non compliquée (myringoplastie) est généralement un geste simple avec un taux élevé de succès. De nombreuses études font état d'un taux de réussite de 60 à 99% chez l’adulte, tandis qu’il est de 35 à 94% chez l’enfant [1] (tableau II). La disparité des résultats de la myringoplastie pédiatrique est en partie expliquée par les différences dans les critères d’inclusion et d’exclusion et dans la définition du succès. Le succès chirurgical est défini selon certains auteurs au seul fait que la membrane tympanique soit intacte. Or, une oreille moyenne qui fonctionne normalement après myringoplastie exige plus d’une greffe intacte. Pour cette raison, d’autres auteurs exigent en plus l'audition post-opératoire et l’aération de l'oreille moyenne comme critères de réussite de la chirurgie. Ces auteurs signalent généralement des taux inférieurs de succès [2].

Une question se pose constamment : à partir de quel âge doit-on opérer ? L’âge optimal pour réaliser une myringoplastie est très controversé et reste l'un des principaux sujets de discussion.  Il s’étale de 3 ans à la puberté. Dans notre étude, nous avons indiqué la myringoplastie à partir l’âge de 5 ans et nous n’avons pas trouvé de différence significative par rapport aux groupes plus âgés. La littérature rapporte des résultats contradictoires. Certains auteurs ont rapporté une relation statistiquement significative entre l'âge et le taux de succès de la myringoplastie en faveur d’un âge plus avancé [3, 4]. Néanmoins, d’autres auteurs ont montré que le taux de succès de la myringoplastie chez l’enfant était comparable à celui de l’adulte [5, 6] et ils préconisent la chirurgie à un âge précoce. Koch et al. [7] ont recommandé la myringoplastie à partir l’âge de 8 ans. D'autres auteurs ont recommandé de la reporter jusqu'à 10 ans [8], 11 ans [9] et l'âge de 12 ans[10]. Cependant d’autres n’ont pas trouvé  de différence significative entre les enfants âgés de 4 à 8 ans et ceux entre 9 et 16 ans et indiquent donc la myringoplastie à partir de 4 ans [11]. Albera et al. en 2006 ont conclu dans leur étude que la myringoplastie pourrait être réalisée même chez des jeunes enfants de 3 ans et que les taux de réussite étaient comparables à ceux de l’adulte [12].

En tenant compte de l’audition, le taux de succès fonctionnel était de 63,8% malgré que le gain auditif moyen était de 10,9db. Nos résultats étaient comparables à ceux de la littérature (Tableau II). Ce résultat modeste peut être expliqué par le fait que plus de la moitié des enfants avait un Rinne pré opératoire plus de 30dB (57%) et nous avons trouvé que c’était le seul facteur significatif d’échec fonctionnel de la myringoplastie pédiatrique (p=0,002).

L’âge peut influencer les résultats fonctionnels des myringoplasties. En effet, pour la plupart des auteurs qui ont évalué ce paramètre, les résultats sont meilleurs chez l’adulte que chez l’enfant, probablement à cause de la fréquence des infections des voies respiratoires hautes et des otites et le rôle de la trompe d'Eustache [13]. Salviz et al [14] ont constaté  une différence statistiquement significative concernant le gain auditif moyen selon que les patients aient été âgés moins ou plus de 16 ans (9dB versus 13dB,  p = 0,022). De même Vartiainen [15] a montré que le jeune âge présente un facteur d’échec fonctionnel des myringoplasties (le Rinne moyen post opératoire était moins de  20dB dans 84% chez l’adulte et seulement 41% chez l’enfant). Cependant, plusieurs autres auteurs n’ont pas trouvé une influence de l’âge sur les résultats audiométriques de la myringoplastie [5,16, 17, 18].

L’état de l'oreille controlatérale (perforation, rétraction, effusion) est un indicateur indirect de la fonction de la trompe d'Eustache et par conséquent son retentissement sur la ventilation de l’oreille moyenne ce qui peut influencer les résultats de la myringoplastie. Ceci a été prouvé par Uyar et al et Myrinda et al qui ont trouvé que le succès de la myringoplastie était significativement plus élevé chez les patients avec une oreille controlatérale saine [16, 19]. Ceci n’a pas été démontré par d’autres auteurs [12, 15, 20].

Sur le même principe nous expliquons le taux d’échec anatomique plus important en cas de pathologie rhino pharyngée associée. Peu d’auteurs ont étudié ce problème comme facteur pouvant influencer les résultats des myringoplasties de l’enfant. Dans notre série, nous avons constaté 26% d’échec anatomique en présence d’une pathologie rhino pharyngée associée contre 0% en son absence, la différence était statistiquement significative. Par contre Salviz et al n’ont pas trouvé de différence significative (77% de succès anatomique en cas de déviation septale contre 76% en son absence) [14]. Il est préconisé de traiter avant l’intervention, toutes les pathologies pouvant entraîner une obstruction ou une inflammation chronique de la sphère rhinopharyngée.

Techniquement, les perforations de siège antérieur sont plus difficiles à accéder et à y placer le greffon. Cependant, les études récentes n’ont pas signalé de moins bons résultats avec des perforations antérieures. Pignataro et al. et Singh et al. ont constaté que le siège de la perforation n'a eu aucun effet sur le résultat anatomique ni le résultat auditif. [20, 21].

Concernant la taille de la perforation tympanique, les données de la littérature sont aussi contradictoires. Certaines études ont montré que les perforations subtotales sont de moins bon pronostic que les perforations plus petites mais plusieurs séries récentes ne l’ont pas montré [1].

D’autres facteurs peuvent influencer les résultats de la myringoplastie de l’enfant. Concernant le délai d’assèchement de l’oreille, plusieurs auteurs préconisent un délai minimum de 3 mois [22, 23]. Quant à la nature du greffon utilisé, le  greffon cartilagineux représente, pour Roger et al.,, le matériel de choix dans des circonstances peu propice à la prise de la greffe (telles que  perforations larges ou évoluant dans un contexte inflammatoire et /ou de dysfonctionnement tubaire patent) vu ses qualités de rigidité et sa résistance à la nécrose [24]. Dans notre étude aucun de ces facteurs n’a été significatif. Dans la littérature, les résultats sont encore divergents.

4/ Conclusion:

Vu le retentissement important que peut avoir une perforation tympanique sur la scolarité, le comportement et la qualité de vie des enfants, il faut penser sérieusement à la myringoplastie dans cette population. Une perforation tympanique peut être fermée à tout âge même si plusieurs auteurs préconisent d’attendre au moins jusqu’à l’âge de 7-8 ans. Les résultats de notre étude laissent penser que la myringoplastie est bénéfique dans la population pédiatrique,  que le traitement d’une pathologie rhinopharyngée associée s’impose avant la chirurgie et qu’un déficit auditif important est pourvoyeur d’un plus mauvais résultat fonctionnel dont il faut informer les parents.

 

Tableau I : Facteurs pronostiques des résultats anatomiques et fonctionnels

Facteurs

Critères d’évaluation

         Echec anatomique                   

      Echec auditif

 

%

P

 

%

p

Age

<=8 (N=4)

 

25

0.17

 

50

0.86

>8 (N=33)

 

9

 

36,3

 

Sexe

Masculin (N=12)

 

8,3

0,52

 

41,6

0,66

Féminin (N=25)

 

16

 

32

 

Etiologie

Traumatique (N=3)

 

33,3

0,36

 

0

0,48

OMC (N=34)

 

11,8

 

38,2

 

Coté opéré

Droit (N=17)

 

5,9

0,34

 

35,2

0,26

Gauche (N=20)

 

20

 

45

 

Etat de l’oreille contro latérale

Saine (N=25)

 

12

0,69

 

28

0,4

Pathologique (N=12)

 

16,7

 

50

 

Pathologie rhinologique associée

Oui (N=19)

 

26,3

0,046

 

31,5

0,71

Non (N=18)

 

0

 

38,8

 

Délai d’assèchement

<=3mois (N=13)

 

23,1

0,32

 

46,1

0,69

>3mois (N=24)

 

8,3

 

29,1

 

Siège de la perforation

Antérieure (N=7)

 

0

0,17

 

28,5

0,5

Inférieure (N=2)

 

50

 

 

50

 

Postérieure (N=6)

 

16,7

 

 

0

 

Centrale (N=6)

 

33,3

 

 

33,3

 

Taille de la perforation

Un quadrant (N=13)

 

30,8

0,07

 

23

0,45

2 quadrants (N=8)

 

0

 

37,5

 

>2 quadrants (N=16)

 

6,2

 

50

 

Importance de la perte auditive initiale

Rinne<=30db (N=17)

 

18

0,38

 

11,7

0,002

Rinne>30db (N=19)

 

15,7

 

73,6

 

Etat de la muqueuse de la caisse

Saine (N=33)

 

12,1

0,45

 

18,1

0,45

Inflammatoire (N=4)

 

25

 

25

 

Matériau de greffe

ATS  (N=30)

 

10

0,18

 

33,3

0,63

Cartilage (N=6)

 

33,3

 

50

 

Otorrhée post opératoire précoce

Oui (N=5)

 

20

0,64

 

60

0,44

Non (N=32)

 

12,5

 

34,3

 

 

 

Tableau II: Résultats anatomiques et auditifs des myringoplasties pédiatriques dans la littérature

Nom de l’auteur

Nombre

de cas

Age

Succès anatomique

Succès

Fonctionnel

Gain auditif

Pignataro 2001[18]

41

8-14 ans

80,5%

_

11dB

Collins 2003[19]

60

3-18 ans

82%

83% ,

5,3dB

Umpathy 2003[20]

100

4-14 ans

90%

72%

 

Bir Singh 2005 [21]

20

20

8-14

≥14

80%

85%

61%

65%

 

Uyar, 2006 [5]

41

8-16

82,9%

82,9%

 

Merenda 2007 [22]

58

4-16 ans

59%

_

 

Ribeiro 2011[23]

91

<=18 ans

85,7%

76,9%

 

Knapik 2012[24]

<12ans : 88

>12 ans:56

<=18ans

78,5%

68%

_

_

Castro 2013[25]

81

<=14ans

84%

 

12,5dB

Notre série 2014

37

<=16 ans

86,5%

53,8%

10,5dB

 

 

Figure 1 : Aspect de l’audiogramme moyen pré et post opératoire

 

Références

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