La néphrectomie partielle dans le traitement du cancer du rein: résultats carcinologiques et fonctionnels

Gargouri Mohamed Mourad | Ayari Yassine | Ouanes Yassine | Ben Chehida Mohamed Ali | Chelif Mohamed | Nouira Yassine |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 2017

Resumé

Pré-requis: Le traitement conservateur est de plus en plus adopté comme étant un traitement validé pour le cancer du rein tel que la Néphrectomie élargie (NE). La néphrectomie partielle (NP) est actuellement recommandée pour le traitement des tumeurs de petite taille classées T1.

But : L’objectif de notre étude est d’analyser les données cliniques et les résultats carcinologiques et fonctionnels relatifs au traitement chirurgical conservateur du cancer du rein réalisé dans notre service.

Méthodes: Entre Janvier 2000 et Décembre 2012, nous avons opéré 204 patients pour cancer du rein, parmi eux 41 patients (20%) ont eu une NP. Tous nos patients ont été opérés à ciel ouvert par voie lombaire. Les données cliniques, les résultats carcinologiques et fonctionnels à court et à long terme ont été évalués.

Résultats: Il s’agissait de 21 hommes  et 20 femmes  avec un sex-ratio de 1,2. L’âge moyen des patients était de 60,7 ans (32-87). La découverte des tumeurs rénales était fortuite dans 12 cas (29%). La taille moyenne des tumeurs était de 4,1 cm (1,5 – 7cm). L’hémostase était assurée soit par un clampage parenchymateux dans 8 cas (20%) et un clampage vasculaire dans 33 cas (80%). Le temps d’ischémie chaude était en moyenne de 30 min (extrêmes 15 - 40 min). Le taux de complications était de 14% avec un seul cas (2%) de marges chirurgicales positives nécessitant la réalisation d’une NE, 3 mois plus tard.

Avec un recul moyen de 36 mois, deux patients ont présenté une récidive tumorale. La survie globale et la survie sans récidive à 5 ans était respectivement, de 87% et 95%.

La surveillance fonctionnelle a révélée que trois patients (7%) ont développé une élévation de la créatinémie de plus de 20%.

Conclusion: Notre étude confirme que la NP est une option thérapeutique sûre et efficace pour les tumeurs rénales de moins de 7 cm avec de bons résultats oncologiques et fonctionnels.

Mots Clés

chirurgie; épargne néphronique; néphrectomie partielle; tumeur rénale

Introduction :

Le cancer du rein représente 3% des tumeurs solides de l’adulte. C’est le troisième cancer urologique après celui de la prostate et de la vessie. La tomodensitométrie (TDM) demeure l’examen de référence pour le diagnostic du cancer du rein et du bilan d’extension. L’échographie abdominale de routine a permis d’augmenter le taux de découverte fortuite à plus de 60%, souvent de petite taille et à un stade précoce. La chirurgie est le traitement de référence du cancer du rein [1]. La néphrectomie élargie (NE) fut longtemps considérée le traitement standard du cancer du rein localisé. Actuellement, la néphrectomie partielle (NP) est de plus en plus adoptée pour le traitement du cancer du rein. En effet, la NP permet d’obtenir des résultats carcinologiques comparables à la NE [2] tout en assurant une préservation de la fonction rénale supérieure à la chirurgie radicale [3,4]. La NP est devenue le standard de traitement des lésions rénales classées T1a (tumeur de taille < 4cm) et ses indications s’étendent de plus en plus aux lésions T1b (tumeur de taille situé entre 4 et 7cm) [5].

L’objectif de notre étude est d’analyser les données cliniques et les résultats carcinologiques et fonctionnels relatifs au traitement chirurgical conservateur du cancer du rein.

Article

METHODES :

Nous avons réalisé une étude rétrospective, de Janvier 2000 à Décembre 2012. Durant cette période 204 patients ont été opérés pour cancer du rein, parmi eux 41 patients (20%) ont eu une NP. Les lésions rénales étaient classées T1N0M0 selon la classification TNM 2009, sur le bilan d’extension et accessibles à un traitement conservateur. Les données cliniques, biologiques et radiologiques étaient obtenues à partir des dossiers d’hospitalisation. Le suivi était calculé en mois à partir de la date d’opération jusqu’au dernier contrôle à la consultation.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS v.15 pour Windows. Le test de Chi2 a permis de comparer les pourcentages. La survie a été calculée selon la méthode de Kaplan-Meier.

 

RESULTATS :

Il s’agissait de 21 hommes et 20 femmes avec un sexe ratio de 1,2.  L’âge moyen des patients était de 60,7 ans (extrêmes : 32 - 87 ans). La découverte des tumeurs était fortuite dans 12 cas (29%).

La taille moyenne des tumeurs était de 4,1 cm (1,5 – 7cm). La tumeur était classée T1aN0M0 et T1bN0M0 dans 31 cas (76%) et 10 cas (24%), respectivement. Le développement de la tumeur était exo-rénal dans 87,5% des cas.

La NP était de principe pour tous les cas et la voie d’abord était toujours une lombotomie.   L’hémostase était assurée soit par un clampage parenchymateux dans 8 cas (20%) soit par un clampage vasculaire dans 33 cas (80%). Dans ces derniers cas, le temps d’ischémie chaude était en moyenne de 30 min (extrêmes 15 - 40 min).

Neuf patients (22%) avaient un saignement de plus de 300ml nécessitant une transfusion par au moins deux culots globulaires. Les suites opératoires étaient simples dans 86% des cas et la durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours (de 3 à 12 jours). Le tableau 1 résume les différentes complications et leurs prises en charge.

L’histologie a révélé des marges chirurgicales positives dans un seul cas (2%) nécessitant la réalisation d’une NE, 3 mois plus tard. Le type histologique le plus fréquent était le carcinome à cellules claires (CCC) (73%), suivi du carcinome tubulo-papillaire (13%) puis du carcinome à cellules chromophobes (7%).

La survie globale et la survie sans récidive à 5 ans était respectivement, de 87% et 95%. Avec un recul moyen de 36 mois (12 - 79 mois), deux patients ont présenté une récidive tumorale. Un patient a présenté une récidive locale et des métastases osseuses à 6 mois postopératoire, il avait un CCC classé pT1N0M0 et les marges chirurgicales étaient négatives à l’examen histologique. L’autre patient a développé des métastases hépatiques 24 mois après une NP.

La surveillance fonctionnelle a révélé que trois patients (7%) ont développé une élévation de la créatinémie de plus de 20%.

 

DISCUSSION :

La Néphrectomie partielle est actuellement le standard de traitement des lésions rénales de taille limitée du fait de ses excellents résultats carcinologiques à court et moyen terme et de la préservation néphronique qu’elle permet [6]. Les résultats de notre étude ont confirmé les résultats oncologiques et fonctionnels de la chirurgie conservatrice.

Initialement décrite en 1890 par Czerny, la NP était responsable d’une morbidité post opératoire importante. Elle a été remise à l’honneur en 1950 par Vermooten qui préconisait l’exérèse concomitante d’une marge de sécurité de 0,5 à 1 cm de parenchyme sain [7].  

Elle fut proposée aux indications impératives telles qu’un rein unique, ou de tumeurs rénales bilatérales. Ensuite des indications de principe pour des tumeurs rénales de moins de 4cm, loin du hile rénal étaient de plus en plus proposées.

Des résultats carcinologiques favorables et comparables à la NE [8] et l’augmentation de l’incidence des tumeurs rénales de découverte fortuite, souvent de petite taille, ont permis d’étendre les indications de la NP.

En ce qui concerne les résultats oncologiques à court terme, nous avons constaté, dans notre série, des marges positives dans un seul cas (2%). Ce taux était comparable aux taux rapportés dans plusieurs séries avec des valeurs allant de 2 à 6% [9].

Concernant les résultats carcinologiques à moyen terme, ils ont été satisfaisants dans notre étude puisque seulement deux cas de récidives ont été déplorés (5%), avec un suivi moyen de 36 mois. Ces données sont concordantes avec celles d’autres séries publiées [9,10].

Les résultats carcinologiques de la NP pour les tumeurs de plus de 4 cm sont également similaires à ceux de la NE dans la mesure d’obtention de marges chirurgicales négatives [11,12]. Des scores morpho métriques (R.E.N.A.L. score, PADUA score, C- index) ont été développé permettant une évaluation de la difficulté afin de définir individuellement la possibilité d’une chirurgie partielle [13]. Dans notre série, une NP a été réalisée dans 24% des cas pour des tumeurs de plus de 4cm, exophytiques avec un clampage vasculaire dans tous ces cas.

En raison d’un taux de complications supérieur à la NE, la chirurgie conservatrice n’est pas indiquée chez les patients en mauvais état général, à espérance de vie très limitée ou lorsque la tumeur rend impossible la chirurgie partielle [14].

L’objectif principal de la chirurgie partielle est la préservation de la fonction rénale. Lane et al. [15] ont mis en évidence que de nombreux facteurs intervenaient dans l’altération postopératoire de la fonction rénale en chirurgie partielle rénale, le principal facteur sur lequel la chirurgie pouvait influer étant la durée d’ischémie chaude. À ce titre, Funahashi et al. [16] ont mis en évidence en réalisant une scintigraphie rénale pré- et postopératoire qu’au-delà de 25 minutes d’ischémie chaude, le rein subissait une altération significativement plus importante de sa fonction. Dans notre série, cette valeur était de 30 minutes et semble avoir permis une préservation de la fonction néphronique car il n’a pas été mis en évidence d’élévation de la créatinémie à moyen terme que dans 7% des cas.

Le développement de la laparoscopie a permis de réaliser des NP par certains centres de pointe ayant une grande expérience en chirurgie laparoscopique et robotique. Les résultats obtenus sont également bons et comparables à la chirurgie à ciel ouvert. Toutefois, ces voies d’abord ne sont pas recommandées en routine vu la nécessité d’un plateau technique adéquat et une grande métrise de la chirurgie laparoscopique. Dans notre série, la NP était toujours réalisée à ciel ouvert par voie lombaire afin de mieux gérer le risque de fistule urinaire.

Dans notre étude, la NP n’a pu être proposée que chez 20% des patients opérés pour un cancer du rein. A l’avenir, la découverte de cancer du rein de plus en plus fortuitement, notamment des tumeurs de petite taille va nous permettre d’augmenter significativement la proportion de NP qui reste aujourd’hui, encore trop faible par rapport à la NE.

 

CONCLUSION :

La NP est une option thérapeutique validée pour le traitement du cancer du rein localisé de taille inférieure à 7cm. Notre étude confirme que le taux de complication est acceptable et les résultats oncologiques à moyen terme sont excellents, équivalents à ceux rapportés pour la NE, tout en préservant le capital néphronique. La voie ouverte reste actuellement la voie de référence et la voie laparoscopique pourrait être proposée dans des centres experts.

 

Tableau 1 : Les différentes complications de la NP et leurs prises en charge

Complications (Nombre)

Traitement

Fistule urinaire (1 cas)

Drainage interne par sonde double J

Collection profonde (2 cas)

Antibiothérapie

Urinome pariétal (1 cas)

Drainage percutané

Abcès de paroi (1 cas)

Soins locaux

Marge chirurgicale positive (1 cas)

NE après un délai de 3 mois

Références

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2 .Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, Terhorst B, Lymberopoulos S, Cranidis A. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience. Urology 2002;60(6):998-1002.

3. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, Torres VE, Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000;75(12):1236-42.

4. Huang WC, Levey AS, Serio AM et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006;7(9):735-40.

5. Patard JJ, Baumert H, Corréas JM et al. Recommandations en Onco-Urologie 2010 : cancer du rein. Prog Urol 2010;(Suppl. 4):S319-39.

6. Vermooten V. Indications for conservative surgery in certain renal tumors: a study based on the growth pattern of the cell carcinoma. J Urol. 1950;64(2):200-8.

7. Timsit MO, Bazin JP, Thiounn N et al. Prospective study of safety margins in partial nephrectomy: intraoperative assessment and contribution of frozen section analysis. Urology 2006;6:923-6.

8. Novick AC, Streem S, Montie JE, et al. Conservative surgery for renal cell carcinoma : A single-center experience with 100 patients. J Urol 1989;14:835-9.

9. Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG et al. Robot-assisted partial nephrectomy: an international experience. Eur Urol 2010;57:815-20.

10. Scoll BJ, Uzzo RG, Chen DYT et al. Robot-assisted partial nephrectomy: a large singleinstitutional experience. Urology 2010;75:1328-34.

11. Patard JJ, Shvarts O, Lam JS et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004;171(6Pt1):2181-5.

12. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 2004;171:1066-70.

13. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009;182:844-53.

14. Patard JJ, Pantuck AJ, Crepel M et al. Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and indication. Eur Urol 2007;52:148-54.

15. Lane BR, Babineau DC, Poggio ED et al. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy. J Urol 2008;180:2363-9.

16. Funahashi Y, Hattori R, Yamamoto O, Kamihira O, Kato K, Gotoh M. Ischemic renal damage after nephron-sparing surgery in patients with normal contralateral kidney. Eur Urol 2009;55:209-15.