La rachianesthésie pour césarienne : intérêt de la réduction de la dose de l’anesthésique local

Cheikhrouhou Hichem | Jawadi Wael | Kolsi Hichem | Karoui Abdelhamid |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2017

Resumé

Objectif : L’objectif de notre étude était de comparer  deux doses (8 vs 10 mg) d’un anesthésique local (la bupivacaïne isobare à 0,5%), dans la rachianesthésie  pour césarienne en termes de retentissement hémodynamique et qualité de l’anesthésie.

Matériels et méthodes : Après consentement éclairé des parturientes, nous avons réalisé une étude prospective portant sur 60 parturientes de classe ASA I ou II, avec une grossesse mono fœtale évolutive et proposées pour une césarienne à froid sous rachianesthésie. Ces femmes sont randomisées par tirage au sort en deux groupes : groupe 10 et groupe 8, trente parturientes sont incluses dans chaque groupe. Nous avons recueilli durant notre étude, les données démographiques et obstétricales, la pression artérielle, le niveau des blocs sensitif et moteur, la qualité de l’analgésie peropératoire, la survenue de nausées et de vomissements, ainsi que le score d’Apgar à la première et à la cinquième minute.

Résultats: Les parturientes des deux groupes ont été comparables en ce qui concerne  les  caractéristiques démographiques et obstétricales.  La   qualité    de   l’analgésie    peropératoire a été équivalente dans les deux groupes. Le niveau du bloc sensitif a été inférieur dans le groupe 8 de un dermatome par rapport au groupe 10 (T3 vs T2, p<0,01). Le retentissement hémodynamique a été significativement   moindre   dans   le groupe 8.   L’incidence des nausées et des vomissements peropératoires a été significativement plus élevée dans le groupe 10.

Conclusion : L’utilisation, dans la rachianesthésie pour césarienne de 8 mg de bupivacaïne isobare à 0,5 %  au lieu de 10 mg, permet de réduire significativement le retentissement hémodynamique et l’incidence des nausées-vomissements sans altérer la qualité de l’anesthésie.

Mots Clés

Rachianesthésie , Césarienne , Bupivacaïne

Introduction :

La restriction des indications de l’anesthésie générale au cours de la césarienne est justifiée par son association à une mortalité et une morbidité maternelle plus élevées par rapport à l’anesthésie locorégionale [1]. Durant la dernière décennie, la rachianesthésie s’est beaucoup développée en obstétrique et elle est devenue la technique anesthésique de choix pour les césariennes programmées. En revanche, les reproches essentiels faits à la rachianesthésie concernent les risques de céphalées et d’instabilité hémodynamique avec retentissement maternofoetal. Le risque de céphalées, qui est restée longtemps l’obstacle le plus important à l’emploi de la rachianesthésie en obstétrique [2], n’est plus un problème notable actuellement depuis l’utilisation des aiguilles fines pointe-crayon. Le problème majeur persistant est le retentissement hémodynamique résultant du bloc sympathique induit par la rachianesthésie. Le lien direct entre l'étendue du bloc sympathique et la survenue de l'hypotension a favorisé de nombreuses tentatives visant à réduire la quantité d'anesthésique local dans les rachianesthésies pour césarienne [3-5]. En effet, la dose d’anesthésique local injectée est l’un des plus importants facteurs responsables de l’étendue d’une rachianesthésie. Avec la dose de 10 mg de bupivacaïne couramment utilisée dans la rachianesthésie pour césarienne, l’incidence de l’hypotension rapportée dans la littérature reste encore élevée (45 à 94 %) [4, 6].

Dans notre étude, nous nous proposons de vérifier l’hypothèse qu’avec 8 mg  de bupivacaïne isobare à 0,5 % comparés aux 10 mg utilisés habituellement, associés aux mêmes doses de morphiniques, l’anesthésie serait de bonne qualité, le contrôle de la hauteur du bloc serait meilleure et que par conséquence le retentissement hémodynamique serait réduit.

Article

Méthodes :

Il s’agit d’une étude prospective portant sur 60 césariennes, après  consentement éclairé les parturientes ont été incluses dans l’étude selon les critères suivants : classe ASA I ou II, grossesse mono fœtale évolutive et césarienne à froid. Les critères de non inclusion ont été: césarienne en extrême urgence, contre-indication à la rachianesthésie, pré éclampsie, grossesse multiple, survenue de mort fœtale in utero et femme en travail. Les parturientes ont été exclues du travail selon les critères suivants : césarienne compliquée par un saignement important (>1litre), échec de la rachianesthésie et complications graves de la rachianesthésie. Les parturientes ont été subdivisées d’une manière randomisée en l’un des deux groupes. Les parturientes du  groupe 10 ont reçu 10 mg de bupivacaïne isobare à 0,5%  associés à 10 microgrammes  de  fentanyl et  100 microgrammes de morphine. Les parturientes du  groupe 8 ont reçu 8 mg de bupivacaïne isobare à 0,5% associés aux même doses de morphiniques, avec adjonction de  0,4 millilitre de sérum salé physiologique pour avoir le même volume final d’injectas dans les deux groupes.

Après randomisation les parturientes ont été admises au bloc opératoire. Le monitorage a compris un électrocardioscope, une  pression artérielle non invasive et une oxymétrie pulsée au doigt. Les parturientes ont été mises en décubitus latéral gauche partiel par inclinaison latérale gauche de la table opératoire de 15°. Après mise en place d'une voie veineuse périphérique de 16 Gauge,  les parturientes ont bénéficié d’une expansion volémique  par 10 ml/kg de sérum salé physiologique, en 10  minutes. A la fin du remplissage vasculaire, les parturientes ont été mises en position assise. Une anesthésie locale de la peau a été réalisée, en regard de l’espace L3-L4. La rachianesthésie a été réalisée avec une aiguille 25 Gauge, de type pointe Crayon. La solution à injecter a été préparée stérilement par la même personne qui recueillera les données. La solution anesthésique a été injectée, sans barbotage ou aspiration, à raison de 0,2 millilitres par  seconde. L’injection terminée, la parturiente a été remise immédiatement en décubitus latéral gauche partiel de 15°. Aucune  sédation n’a été utilisée au cours des césariennes et on n’a pas administré  l’éphédrine de façon systématique. Le remplissage peropératoire a été réalisé par le sérum salé physiologique à raison  de vingt millilitres par kilogramme de poids et par heure.

L’hypotension a été définie par, soit une pression artérielle systolique inférieure à  95 millimètres de mercure, soit  une diminution de la pression  artérielle systolique de 25% ou plus de sa valeur de base mesurée à la  dernière consultation préanesthésique. La conduite à tenir  devant cette hypotension, consiste en l’administration de 6 milligrammes  d'Ephédrine®  par voie intraveineuse directe, à répéter si l’hypotension persiste aux  mesures de la pression artérielle suivantes. En cas d’insuffisance de l’anesthésie en peropératoire, on a recours à  l’administration intraveineuse d’un bolus de un microgramme par kilogramme de poids de fentanyl, à répéter  une fois si nécessaire.

Après l’injection de la solution en intrathécale, les paramètres suivants ont été  mesurés à différents intervalles : La pression artérielle systolique et diastolique, le  pouls et l’oxymétrie pulsée, toutes les  minutes pendant les 15 premières minutes ensuite toutes les 2 minutes jusqu’à la trentième minute, puis toutes les 5 minutes jusqu’à la fin de l’intervention. Nous avons calculé la durée de l’hypotension artérielle, en supposant que la parturiente reste en hypotension dans l’intervalle de temps entre deux mesures successives dont la première au moins répond à la définition de l’hypotension. La profondeur de l’hypotension a été  exprimée en pourcentage, en rapportant la différence entre la pression artérielle basale et la pression artérielle la plus basse durant la césarienne à la pression artérielle basale. Nous avons aussi calculé la moyenne de l’hypotension dans chaque groupe, en divisant le total des valeurs d’hypotension artérielle les plus basses par le nombre de patientes ayant présenté une hypotension.

Le bloc sensitif a été déterminé par la méthode thermique, à l’aide d’un morceau de coton imbibé d’éther, toutes les 2 minutes jusqu'à  ce que le niveau maximal du bloc sensitif soit confirmé. Le bloc moteur a été déterminé par l’échelle de Bromage toutes les 2 minutes jusqu'à  ce que le bloc moteur maximal soit confirmé. La qualité  de l’analgésie peropératoire, jugée par la parturiente durant l’intervention, a été définie comme suit : excellente (pas de douleur) ; bonne (inconfort ou douleur minime mais ne nécessitant pas le recours au fentanyl en intraveineux); insuffisante (douleur modérée nécessitant le recours au fentanyl en intraveineux) ; pauvre (douleur atroce nécessitant la conversion en une anesthésie générale). La survenue de nausées, de vomissements et de frissons ont été notée, ainsi que toute altération de l’état de conscience. Le score d’Apgar à la première et à la cinquième  minute, ainsi que  le poids de naissance et la nécessité d’avoir recours à la réanimation du nouveau-né, ont été  précisés.

A la salle de surveillance post-interventionnelle, on a relevé les temps nécessaires à la récupération d’un niveau sensitif à T10 et d’une échelle de Bromage au stade 0. A la sortie de la patiente à la salle de surveillance post-interventionnelle, on a noté sa satisfaction globale selon l’échelle suivante : excellente (confort et analgésie satisfaisants) ; bonne (confort moyen et analgésie acceptable) ; moyenne (malaise important et/ou douleur supportable) ; médiocre (malaise important et durable et/ou douleur ayant nécessité le recours au fentanyl en intraveineux).

L’analyse statistique a été réalisée sur le logiciel SPSS 11.0. Nous avons eu recours au test de Student pour les variables quantitatives et au test U de Mann et Whitney chaque fois que la normalité des distributions et l’égalité des variances ne sont pas respectées. Les variables qualitatives ont été analysées par le test Chi 2. Les différences entre les résultats ont été considérées significatives pour une valeur de p < 0,05.

Résultats :

Sur les 60 parturientes incluses, aucune n’a été exclue dans ce travail. Toutes les parturientes de notre étude ont été de classe ASA 1. Les deux groupes ont été comparables en ce qui concerne les caractéristiques démographiques et obstétricales (Tableau 1). Aucune différence significative concernant la durée moyenne de la césarienne n’a été notée entre les parturientes des deux groupes (41,43 minutes dans le groupe 10 vs  38,53 minutes dans le groupe 8).

Le niveau moyen du bloc sensitif a été inférieur dans le groupe 8 de un  dermatome par rapport au groupe 10 (Tableau 2). Un niveau sensitif à T1 n’a été relevé que chez 4 parturientes du groupe 10. La majorité des parturientes du groupe 8 ont eu un niveau sensitif à T4, alors que la majorité des parturientes du groupe 10 ont eu un niveau sensitif à T2 (Figure 1). Dans notre étude et en considérant la totalité des parturientes incluses dans l’étude, nous n’avons pas trouvé de différence de taille ou de poids ou de terme entre les parturientes ayant un niveau sensitif maximal supérieur au quatrième métamère thoracique (T4) (n=41) et celles  ayant un niveau sensitif maximal inférieur à T4 (n=19). Vingt deux parturientes du groupe 10, soit 73,33 %, ont eu un bloc moteur maximal à 3 sur l’échelle de Bromage contre 10 patientes, soit 33,3 %, du groupe 8 (p < 0,001).

En matière de qualité de l’analgésie, nous n’avons pas trouvé de différence significative concernant l’incidence de la douleur peropératoire entre les deux groupes : 3 parturientes, soit 10 % dans le groupe 8 vs 1 parturiente, soit 3,3 % dans le groupe 10 (p = 0,306). Nous n’avons eu recours à une analgésie complémentaire  chez aucune parturiente des deux groupes et aucune conversion en anesthésie générale n’a eu lieu. Le niveau sensitif maximal atteint a été T4 chez les parturientes du groupe 8 et T3 chez celle du groupe 10.

Le temps moyen de récupération d’un niveau sensitif à T10 semble être  plus court dans le groupe 8. Cependant  la différence entre les deux groupes n’a pas été statistiquement significative (112,83 ± 22 vs 116,8 ± 30 minutes avec un      p = 0,57). Le temps moyen de la levée totale du bloc moteur (échelle de Bromage égale à zéro) a été plus court avec une différence statistiquement significative (72,17 ± 30 vs 112,67 ± 41,6 minutes  avec p < 0,001).

L’incidence de l’hypotension a été nettement inférieure dans le groupe 8 avec un pourcentage de 60 % vs 93,3 % dans le groupe 10. Cette hypotension a été plus profonde et de durée plus longue dans le groupe 10 avec une différence significative. La moyenne de l’hypotension a été plus basse dans le groupe 10,  avec une différence statistiquement significative. Les doses d’éphédrine utilisées dans le groupe 10 ont été significativement plus élevées par rapport au groupe 8 (Tableau 3).

L’incidence des nausées et des vomissements peropératoires a été plus élevée dans le groupe 10 avec une différence statistiquement significative (les nausées : 66,7 % vs 16,7 % ; p < 0,001; les vomissements 23,3 % vs 3,3 % ; p = 0,01). La satisfaction globale à la sortie de la SSPI a été nettement meilleure dans le groupe 8 : excellente ou bonne dans 93,4 % des cas vs 66,7  (Figure 2).

Tous les enfants sont nés vivants. Aucun nouveau-né n’a été intubé et aucun n’est décédé au cours de notre étude. Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le poids moyen de naissance et l’incidence de la prématurité. Le score d’Apgar moyen a été satisfaisant à la première et à la cinquième minute, de façon équivalente dans les 2 groupes (Tableau 4).

Discussion :

Le problème de la prédictibilité du bloc est particulièrement complexe à maîtriser dans le cadre de la rachianesthésie pour césarienne. La forte stimulation péritonéale au cours de la césarienne impose d’obtenir un niveau supérieur d’anesthésie classiquement à T4. La concentration et le volume de la bupivacaïne ont peu ou pas d’influence sur le bloc obtenu [7]. Aussi, le poids et la taille n’influencent pas le niveau du bloc [8]. Il n’y a aucun consensus dans la littérature qui préconise d’adapter la dose de bupivacaïne au poids ou à la taille de la parturiente [9]. Dans notre étude, nous n’avons pas trouvé d’influence de ces deux paramètres sur le niveau du bloc. Les paramètres les plus importants qui peuvent modifier la hauteur d’un bloc et donc ses conséquences hémodynamiques et respiratoires sont la dose en mg et la nature des produits injectés. Russell et coll. [10] ont effectué une étude sur l’emploi des solutions isobare ou hyperbare lors de la rachianesthésie pour césarienne : cette étude est fondamentale car elle est comparative, randomisée et en double aveugle. Avec une injection de 12,5 mg (2,5 ml), ces auteurs ont montré que le délai d’installation, l’extension céphalique maximale et la durée d’anesthésie étaient en moyenne équivalents pour les deux solutions isobare et hyperbare. La qualité du bloc sensitif, le pourcentage d’hypotension et les doses requises d’éphédrine étaient également comparables dans les deux groupes. La seule différence retrouvée concernait la durée du bloc-moteur qui était significativement plus longue avec la bupivacaïne isobare.

Il est classique de considérer qu’une dose réduite d’anesthésique local doit être utilisée en rachianesthésie pour césarienne. En effet, il est bien établi qu’il existe une sensibilité accrue à l’anesthésie (générale ou locorégionale) au cours de la grossesse. Ainsi, si l’on prend la bupivacaïne 0,5 % comme produit de référence, la dose couramment utilisée est de l’ordre de 10 mg pour obtenir un niveau sensitif supérieur d’anesthésie à T4.Cependant, lorsque la bupivacaïne est utilisée seule à cette dose, l’incidence des douleurs viscérales ressenties par les parturientes  peut atteindre 50 %  [11], une dose plus importante entraîne plus souvent une extension du bloc anesthésique aux métamères cervicaux avec un risque de dépression respiratoire et d’hypotension artérielle accru [6,10]. L’association d’un morphinique liposoluble (fentanyl ou sufentanil) à la bupivacaïne a révolutionné la qualité de la rachianesthésie obtenue pour la césarienne. Elle permet ainsi de limiter considérablement, voire de faire totalement disparaître les douleurs viscérales au cours de la césarienne [11, 12]. En effet les morphinomimitiques ont un effet synergique sur le bloc sensitif sans intensification du bloc sympathique ni du bloc moteur [13, 14]. La dose intrathécale efficace de fentanyl à additionner à la bupivacaïne est comprise entre 6,25 et 10 µg [11] ; celle de sufentanil est de 2,5 µg. L’association d’un morphinique liposoluble à la bupivacaïne représente donc actuellement la meilleure technique validée pour optimiser la prédictibilité et la qualité d’une rachianesthésie pour la césarienne. En effet, elle permet de diminuer la dose d'anesthésique local nécessaire à assurer une analgésie efficace avec comme avantage un meilleur contrôle de la hauteur du bloc  [15].

Dans la littérature, il n’y a pas de consensus concernant la dose optimale de bupivacaïne permettant de contrôler de façon fiable le niveau du bloc sensitif et donc ses conséquences hémodynamiques et respiratoires, sans pour autant altérer la qualité de l’anesthésie. Avec la dose de 10 mg de bupivacaïne couramment utilisée dans la rachianesthésie pour césarienne, la prédictibilité du bloc n’est pas fiable avec une incidence élevée de blocs atteignant des métamères thoraciques supérieurs à T4  et l’incidence de l’hypotension rapportée dans la littérature reste encore élevée (45 à 94 %) [4].  Choi et coll. démontrent que, du point de vu analgésie, 12 mg de bupivacaïne seuls sont équivalents à 8 mg de bupivacaïne associés au fentanyl intrathécal, avec comme avantage le moindre risque de bloc sensitif dépassant T1 et des temps de récupération des blocs moteur et sensitif plus courts [6]. Dans notre étude, en diminuant les doses de bupivacaïne de 10 à 8 mg touts en ajoutant 10 µg de fentanyl, nous n’avons pas trouvé de différence significative concernant l’incidence de la douleur peropératoire entre les deux groupes.

Dans notre étude, l’incidence de l’hypotension artérielle dans le groupe 10 mg (93,3 %) est équivalente à ce qui a été rapporté dans la littérature [16-18]. L’incidence de l’hypotension rapportée par les études varie entre 55 et 90 % des cas ; ceci est dû aux différentes définitions utilisées. Le débat concernant la prévention de l’hypotension chez la parturiente au cours de la rachianesthésie est loin d’être clos. Le lien direct entre l'étendue du bloc sympathique et la survenue de l'hypotension a favorisé de nombreuses tentatives visant à réduire la quantité d'anesthésique local dans les rachianesthésies pour césarienne afin de contrôler le niveau du bloc et donc ses conséquences hémodynamiques. En effet, parmi les facteurs responsables de la hauteur  du bloc, l’un des plus importants est la dose  d'anesthésique local. Cependant, comme nous l’avons vu, la réduction excessive des doses de bupivacaïne intrathécale expose à un risque d'analgésie insuffisante et au-delà de 9 à 10 mg de bupivacaïne, les effets secondaires sont fréquents [19,20]. On a donc proposé de réduire les doses de bupivacaïne tout en ajoutant  un opiacé liposoluble pour préserver la qualité du bloc anesthésique [21]. Avec la dose de 10 mg de bupivacaïne couramment utilisée dans la rachianesthésie pour césarienne, l’incidence de blocs atteignant des métamères thoraciques supérieurs à T4 reste encore élevée, ceci a conduit plusieurs auteurs à étudier des doses inférieures à 10 mg dans l’espoir de diminuer cette incidence. Une étude a comparé trois doses de bupivacaïne, sans adjonction de morphiniques liposolubles, chez 60 parturientes ayant une césarienne sous rachianesthésie [22], un premier groupe de patientes recevait des doses de bupivacaïne 0,25% hyperbare variant entre 3,2 et 3,6 ml (8 et 9 mg) en fonction de la taille. Un deuxième groupe de patientes recevait 3,6 à 4 ml de la même solution (9 et 10 mg), et un troisième groupe recevait 4 à 4,4 ml (10 et 11 mg). L'incidence de l'hypotension dans le groupe 3, a été significativement plus importante (75 %) que dans les groupes 1 (40 %). Mais l'incidence des analgésies insuffisantes était particulièrement élevée dans le groupe 1 (70 %) contre 25 % (groupe 2) et 10 % (groupe 3).

Un travail de Vercauteren et coll., accompagné d’un éditorial de Crohurst et Birnbach, a très peu attiré l’attention alors qu’il présentait des données très intéressantes [23]. Contrairement aux études précédentes, Vercauteren [24] utilisait des doses faibles de bupivacaïne hyperbare (6,6 mg contre plus de 10 mg dans les études précédentes), associées au sufentanil (3,3 µg) pour une anesthésie combinée péridurale rachianesthésie, il prévenait l’hypotension par une perfusion de cristalloïde et une faible dose d’éphédrine (5 mg). Malgré la faible dose de bupivacaïne, l’anesthésie était d’excellente qualité et les hypotensions étaient très rares. Dans notre étude,  en diminuant la dose de bupivacaine de 10 à 8 mg la qualité de l’analgésie a été excellente dans 90% des cas. L’incidence de l’hypotension artérielle a été réduite par un facteur de 1,5 par rapport au groupe témoin. La consommation d’éphédrine a été réduite par un facteur de 4 par rapport au groupe témoin.   La réduction de la dose de bupivacaïne de 10 à 8 mg, a permis aussi de réduire de façon significative la durée de l’hypotension. Il en a été de même pour la profondeur de l’hypotension. Les résultats de notre étude concernant ces deux paramètres sont intéressants du fait qu’ils suggèrent que l’intensité d’une hypotension en rapport avec un bloc sympathique pourrait être exprimée et évaluée aussi bien par sa durée que par sa profondeur. Mais d’autres études prospectives doivent être réalisées dans ce sens pour confirmer cette hypothèse.

L'incidence des NVPO après anesthésie locorégionale pour césarienne est élevée, en particulier en l’absence de médication antiémétique prophylactique, elle varie entre 60 % et 80 % selon les études [25, 26]. La survenue d’hypotension, un bloc sensitif supérieur au cinquième métamère thoracique et l’utilisation d’adjuvant intrathécal augmentent l'incidence des NVPO lors la rachianesthésie [27].  Dans notre étude où aucune médication antiémétique prophylactique n’a pas été utilisée, la réduction de la dose de bupivacaîne de 10 à 8 mg, a permis de réduire le retentissement hémodynamique de la rachianesthésie de façon significative et ainsi l’incidence des nausées a été réduite par un facteur de 4  et celle des vomissements par un facteur de 7,3. Vu le désagrément très important que constituent les nausées et les vomissements périopératoires chez les parturientes, un tel résultat, constitue un gain très important en matière de confort  périopératoire et de réduction de l’iatrogénie liée à l’anesthésie périmédullaire. Egbohou P et coll, dans une étude sur la péridurale analgésique, ont trouvé une  satisfaction moyenne des parturientes  de 9,8±0,5 sur une échelle de 0 à 10 [28]. Les répercussions sur la satisfaction des parturientes sont nettes dans notre étude avec une différence significative entre les deux groupes. En fait, la cause essentielle d’absence de satisfaction dans notre étude est la survenue de nausées et de vomissements peropératoires.

Robson et coll [29] ont montré que le retentissement de l’hypotension maternelle sur le nouveau-né est proportionnel à la durée de celle ci. En diminuant les doses de bupivacaïne de 10 à 8 mg, nous avons pu diminuer l’incidence et la durée de l’hypotension artérielle, mais nous n’avons pas pu mettre en évidence un éventuel bénéfice pour le nouveau-né. En effet, le score d’Apgar que nous avons utilisé, est spécifique mais peu sensible et ne permet pas de détecter tous les états d’hypoxie néonatale liés à l’hypotension artérielle maternelle.

Conclusion :

L’utilisation dans la rachianesthésie pour césarienne de 8 mg de bupivacaïne isobare à 0,5 %, au lieu de 10 mg, permet de réduire le retentissement hémodynamique et l’incidence des nausées-vomissements en optimisant le niveau du bloc sensitif, sans altérer la qualité de l’anesthésie.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.       

Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation de ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques et obstétricales.

Variables

Groupe 10

n = 30

Groupe 8

n = 30

P

Age  (ans)

30,43 ± 6,35

30,36 ± 5,7

NS

Poids  (kg)

76,3 ± 8,63

75,36 ± 8,35

NS

Taille  (cm)

162,43 ±  5,06

162,03 ± 5,31

NS

PAS basale (mmHg)

120 ± 9,47

121 ± 5,9

NS

Terme (SA)

37,9 ± 2,17

38,03 ± 1,17

NS

Nombre de césariennes précédentes

0,76±0,89

0,73±0,82

NS

NS =  non significative

 

Tableau 2 : Caractéristiques du bloc sensitif maximal.

Variables

 

Groupe 10

n = 30

Groupe 8

n = 30

P

 

Bloc sensitif maximal (médiane)

 

T2 (T1-T5)

 

T3 (T2-T5)

 

<0,01

Bloc sensitif maximal

supérieur à T 4

 

83,3 %

 

53,4 %

 

0,01

Bloc sensitif maximal

supérieur ou égal à T 2

 

56,6 %

 

26,7%

 

0,019

T = métamère thoracique

 

Tableau 3 : Paramètres hémodynamiques et dose de l’éphédrine.

Variables

Groupe 10

n = 30

Groupe 8

n = 30

p

Incidence de l’hypotension

93,3 %

60 %

<0,01

Nombre moyen d’hypotension

2,3 ± 1,23

1,13 ± 1,16

<0,01

Profondeur de l’hypotension

35,31 ± 13,3 %

20,35 ± 17,7 %

<0,01

Moyenne d’hypotensions (mm Hg)

74,57

81,33

0,04

Durée de l’hypotension (minutes)

6,36 ± 4,14

2,03 ± 2,34

<0,01

Dose moyenne d’éphédrine  (mg)

40,03 ± 25,9

11,4 ± 12,83

<0,01

Parturientes ayant eu une dose d’éphédrine entre 30 et 40 mg

4 (13,3 %)

0 (0 %)

<0,01

Parturientes ayant eu une dose d’éphédrine entre 40 et 50 mg

7 (23,3 %)

1 (3,3 %)

<0,01

Parturientes ayant eu une dose d’éphédrine > 50 mg

10 (33,3 %)

0 (0 %)

<0,01

 

Tableau 4 : Etat du nouveau-né à la naissance.

Variables

Groupe 10

n = 30

Groupe 8

n = 30

P

Poids de naissance (gr)

3239 ± 130

3200 ± 89

NS

Prématurité

10 %

3,3 %

NS

Score d’Apgar à la 1ére minute

égal à 6 – 7 – 8 – 9 – 10

 

0 – 1 – 2 – 27

 

1 – 0 – 0 – 29

 

NS

Score d’Apgar à la 5éme minute

égal à 7 – 8 – 9 – 10

 

0 – 0 – 1  – 29

 

0 – 0 – 1 - 29

 

NS

NS =  non significative

 

Figure 1 : Comparaison du niveau sensitif maximal

 

Figure 2 : Comparaison de la satisfaction globale des parturientes.

 

 

Références

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2. Halpern S., Preston R.  Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalyses. Anesthesiology, 1994; 81(6): 1373-1383.

3. Ben David  B, Solomon E, Levin H, Admoni H,  Goldik Z. Intrathecal Fentanyl With Small-Dose Dilute Bupivacaine: Better Anesthesia Without Prolonging Recovery. Anesth & Analg 1997; 85(3):560-5.

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