Comparaison de deux protocoles anesthésiques pour chirurgie de revascularisation coronaire à cœur battant

Cheikhrouhou Hichem | Maghrebi Sami | Ben Jmaa Hela | Frikha Imed | Karoui Abdelhamid |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2017

Resumé

Objectif : Le but de ce travail est de comparer les résultats de deux séries monocentriques de patients opérés pour pontages coronaires à cœur battant, utilisant deux protocoles anesthésiques différents et d’évaluer l’impact en termes d’extubation précoce, de morbidité postopératoire et de durée de séjour en réanimation.

Méthodes : Etude rétrospective monocentrique qui compare deux séries de patients  pontés à cœur battant. La première série : 26 patients ont été inclus, le protocole anesthésique utilisé  comportait du midazolam, du fentanyl et du pancuronium. La deuxième série : 28 patients ont été inclus, le protocole anesthésique utilisé  comportait du sévoflurane ou du propofol, du rémifentanil et du cisatracrium.

Résultats : Une extubation précoce a été notée chez 82,1 % des patients de la deuxième série alors que dans la première seulement 27% des patients ont été extubés avant la quatrième heure post opératoire. La nécessité d’un séjour en réanimation de plus de 48 h était notée chez 69, 3% des patients de la première série contre 21,5% dans la deuxième série (p<0,01). La morbidité respiratoire a été plus importante dans la première série (p=0,05).

Conclusion : Notre travail démontre que le protocole anesthésique utilisant des drogues à élimination rapide pour la revascularisation coronaire à cœur battant permet une extubation précoce pour plus de 80 % des patients. Cette stratégie  réduit l’incidence des complications respiratoires ainsi que la durée du séjour en réanimation.

Mots Clés

Anesthésie , Chirurgie de revascularisation coronaire , Parcours rapide en chirurgie cardiaque , Chirurgie coronaire à cœur battant

Introduction :

Depuis le développement récent de stabilisateurs myocardiques efficaces pour l’exposition et la stabilisation des sites d’implantation coronaire, le pontage aorto-coronarien à cœur battant  est devenu dans certaines situations une alternative à la chirurgie classique avec circulation extracorporelle (CEC) [1]. Cette technique permet d’éviter les risques du clampage aortique total, de réduire les conséquences viscérales de la réaction inflammatoire systémique liée à la CEC et de diminuer les complications cardiaques et neurologiques postopératoires [2,3]. Les protocoles anesthésiques utilisés pour ce type de chirurgie sont variables. Il est probable que l’utilisation optimisée des agents anesthésiques permet de mettre en évidence un bénéfice des médicaments ayant une élimination rapide  [4,5].

Le but de ce travail est de comparer les résultats de deux séries monocentriques de pontages à cœurs battants, utilisant deux protocoles anesthésiques différents et d’évaluer l’impact de l’utilisation des nouveaux agents anesthésiques en termes d’extubation précoce, de morbidité postopératoire et de séjour en réanimation.

Article

Méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique, rétrospective, qui compare deux séries de patients  pontés à cœur battant. Les pontages étaient réalisés par la même équipe chirurgicale avec la même technique chirurgicale utilisant un stabilisateur cardiaque. La première série (S1) de 26 patients : Le protocole anesthésique utilisé  comportait du midazolam, du fentanyl et du pancuronium. La deuxième série (S2) de 28 patients : Le protocole anesthésique utilisé  comportait du sévoflurane ou du propofol, du rémifentanil et du cisatracrium.

Une surveillance électrocardioscopique avec câble à 5 électrodes et de la pression artérielle moyenne invasive, a permis le maintien d’une tension artérielle acceptable lors de la luxation et de la stabilisation cardiaque et de réagir rapidement pour maintenir une hémodynamique correcte en mettant en œuvre certains moyens : remplissage vasculaire, position de Trendelenburg, drogues vasoconstrictrices (éphédrine, noradrénaline) ou inotropes (dobutamine). Le respect de l’homéostasie thermique (> 36° C) était assuré par une température de salle de 25° C, associée à un matelas chauffant à 40° C.

La kaliémie peropératoire était toujours maintenue entre 4 et 5 mmol/l pour éviter toute irritabilité myocardique et l’hématocrite toujours supérieur à 28 %. En cas de difficulté et avant toute défaillance majeure, le recours à une circulation extracorporelle d’assistance entre l’aorte et l’oreillette droite était immédiatement indiqué, l’intervention étant poursuivie à coeur battant, avec le stabilisateur.

La voie d’abord était une sternotomie médiane pour tous les patients. Après le prélèvement des greffons une dose de 1 mg/kg d’héparine est administrée de façon à atteindre un ACT (Activated Clotting Time) de plus de 300 secondes. L’exposition du coeur et des différentes artères coronaires est obtenue par suspension péricardique. L’immobilisation du site anastomotique était assurée par l’utilisation de stabilisateurs à pression type Octopus® (Medtronic). Les anastomoses proximales sur l’aorte  ont été réalisées  au cours d’un clampage aortique latéral unique avec une pression systémique aux alentours de 80 mmHg. Pour les anastomoses distales, l’artère interventriculaire antérieure (IVA), dont le territoire est généralement le plus étendu a été systématiquement revascularisée en premier ; cela permet une meilleure tolérance lors des manipulations et des clampages nécessaires à la revascularisation des autres réseaux, circonflexe d’abord, puis droit. Cette séquence était parfois modifiée en fonction des données coronarographiques et des circuits de suppléance. L’héparine était neutralisée dose pour dose dès la fin de la confection des anastomoses distales.

Nous avons recueilli les antécédents des patients, dont la gravité était évaluée par le calcul de l’Euroscore. Nous avons relevé les données chirurgicales (nombre, territoire et nature des ponts), les complications peropératoires et la durée de l’intervention. Concernant le séjour en réanimation les éléments collectés étaient les suivants : le délai pour l’extubation, la durée de séjour en réanimation ainsi que les complications postopératoires précoces: saignement, hémodynamiques, rénales, infectieuses et respiratoires (pneumopathie, atélectasie, épanchement). Les critères de jugement principaux étaient : l’incidence de l’extubation précoce, l’incidence des complications postopératoires et le séjour en réanimation

L’analyse statistique des données a été réalisée par le logiciel SPSS11.0. Les variables quantitatives ont été exprimées en valeur moyenne ± déviation standard et ont été analysées par le test t de Student. Les variables qualitatives ont été exprimées en effectif et en pourcentage et ont été analysées par le test de Chi2. Un p<0,05 a été retenu comme seuil de significativité.

Résultats

Les patients de S2 étaient plus âgés et plus tarés avec des scores de gravité (Euroscore) plus élevés. Plus de la moitié des patients de ce groupe étaient diabétiques et hypertendus. Le nombre de patients ayant des antécédents d’angioplastie coronaire et de stent coronaire était significativement supérieur dans S2 (Tableau 1).

Le nombre moyen de ponts par patient était de 1,6 dans S2 contre 1,4 dans S1. Le nombre de double-pontage était significativement supérieur dans S2 (p=0,02). Le pourcentage de revascularisation complète ainsi que la durée moyenne d’intervention ont été comparables entre les deux groupes (Tableau 2).

Une extubation précoce était notée chez 82,1 % des patients de S2 alors que dans S1 seulement 27% des patients étaient extubés avant la quatrième heure post opératoire. La nécessité d’un séjour en réanimation de plus de 48 h était notée chez 69, 3% des patients de la première série contre 21,5% dans la deuxième série (p<0,01). Les complications respiratoires postopératoires précoces étaient plus fréquentes dans S1 (p=0,05). Les autres complications hémodynamiques, rénales et infectieuses étaient comparables entre les deux séries. La mortalité à 30 jours était similaire, un décès par  série (Tableau 3).

Discussion

Notre étude permet de montrer que nous sommes de plus en plus confrontés à des patients multi-tarés, à haut risque périopératoire et proposés pour chirurgie de revascularisation coronaire à cœur battant. Elle confirme que l’utilisation des agents anesthésiques ayant une élimination rapide permet une extubation précoce, une incidence moindre des complications respiratoires postopératoires et un séjour plus court en réanimation.

L’analyse préopératoire des deux séries confirme l’atteinte plus sévère des patients de la série la plus récente. En effet, la myocardiopathie ischémique est une pathologie en incidence croissante et malgré l’ensemble des améliorations portées sur la prévention primaire, sur la prévention secondaire, et sur les techniques de dilatation percutanée, de nombreux patients nécessitent encore des revascularisations chirurgicales. En plus, les comorbidités et tares organiques préopératoires sont de plus en plus fréquentes [6], et le pronostic opératoire s’en trouve alourdi. De nombreux patients sont amenés à la chirurgie avec un âge avancé, un diabète, une dysfonction ventriculaire gauche sévère, une insuffisance rénale chronique, des maladies vasculaires périphériques, des broncho-pneumopathies chroniques.

Pour améliorer la prise en charge de ces patients, les anesthésistes-réanimateurs ont donc dû adapter leurs protocoles anesthésiques vers la généralisation progressive de l’extubation précoce et le retour rapide en chambre, "fast-track" des auteurs anglo-saxons [4]. L’extubation trachéale précoce après chirurgie cardiaque est définie comme l’extubation dans une fenêtre de temps comprise entre la 4ème et la 6ème heure postopératoire [4]. Les bénéfices potentiels sont l’amélioration des performances ventriculaires [7] des fonctions cognitives et la diminution du shunt intra-pulmonaire [1, 8]. De nombreux travaux ont montré que l’extubation précoce permet une diminution de la durée de séjour en réanimation, de la durée d’hospitalisation, du coût et de l’utilisation des ressources [1, 9, 10, 11].

L’extubation précoce ne s’accompagne pas d’une augmentation de la morbidité [1, 12, 13, 14]. Lorsque les critères d’extubation précoce sont respectés, cette stratégie n’expose pas le patient à un risque supplémentaire de réintubation [15] ou de mémorisation périopératoire [16] Dans le cadre d’un protocole d’ultra-fast-tack anaesthesia, l’extubation des patients en salle d’opération est possible et peut se faire en toute sécurité selon l’étude de Dorsa et al [17].

Dans notre étude La comparaison des deux séries a montré une réduction de la morbidité respiratoire. La ventilation mécanique et le séjour plus prolongé en réanimation peuvent expliquer l’incidence plus élevée des complications respiratoires dans la première série. Toutefois, il existe peu de travaux qui ont montré un effet de l’extubation rapide sur la diminution de la morbidité périopératoire. London et al. ont mis en évidence une diminution significative  des pneumopathies nosocomiales de 14,7 % dans le groupe des patients extubés tardivement à 7,3 % dans le groupe des patients extubés de manière précoce [10]. D’autres études ont montré qu’après une chirurgie cardiaque non compliquée, l’extubation trachéale précoce diminuait le shunt intra-pulmonaire [1, 8].

L’anesthésie générale balancée associant un hypnotique, un morphinique et un curare est la technique la plus utilisée pour la chirurgie coronaire sans CEC.  Dans notre étude l’utilisation d’agents à élimination rapide a permis d’avoir 82,1% d’extubations précoces contre 27% dans l’autre série. Certains travaux avaient suggéré que les agents anesthésiques dont les propriétés pharmacocinétiques favorisaient une élimination rapide contribuaient ainsi significativement à raccourcir les délais d’extubation après chirurgie de revascularisation coronarienne [18]. Au contraire, une autre étude qui a analysé 1 094 patients dans 40 centres a montré que l’administration de morphiniques et de curares de courte durée d’action ne diminuait pas les délais d’extubation [19]. La conclusion de l’article et de l’éditorial qui l’accompagnait était que la façon d’administrer les agents anesthésiques était plus importante que le choix spécifique d’un médicament [1]. Il est probable que l’utilisation optimisée des agents anesthésiques permet de mettre en évidence un bénéfice des médicaments ayant une élimination rapide.

En pratique clinique courante, de nombreux facteurs influencent les délais d’extubation : les agents anesthésiques, la façon d’administration, la qualité de l’encadrement et la motivation de l’équipe soignante. Lors d’une anesthésie balancée, les délais de réveil dépendent de la durée de la perfusion, des concentrations utilisées et de la vitesse de décroissance des 2 agents : l’hypnotique et le morphinique. Pour obtenir un réveil rapide il faut diminuer l’agent qui s’accumule le plus et augmenter celui qui s’accumule le moins. En chirurgie cardiaque, c’est le morphinique qu’il faut réduire en fin d’intervention sans trop augmenter les concentrations d’hypnotique. À partir des simulations proposées par Vuyk et al.[20] il est possible de prédire des temps de réveils pour 50 % des sujets avec différentes combinaisons associant propofol et quatre morphiniques après 300 minutes de perfusion. Ces simulations suggèrent que l’utilisation du rémifentanil avec le propofol pourrait être l’association optimale pour réaliser une extubation précoce. Sur ces simulations, des concentrations importantes de rémifentanil peuvent être poursuivies jusqu’à la fermeture du sternum. La vitesse de décroissance des concentrations de rémifentanil est plus rapide que celle du propofol quelle que soit la durée de la perfusion. Le délai minimal de réveil est obtenu avec 2,8 µg · mL-1 de propofol associé à 7 ng · mL-1 de rémifentanil après simulation [20]. Après avoir validé la bonne tolérance d’une telle association en chirurgie cardiaque, des auteurs rapportent des délais de réveil et d’extubation de 15 min et 48 min après l’arrêt de la sédation pour 74 % des patients. Ils parlent alors d’extubation programmable [21].

L’utilisation des halogénés comme le sévoflurane est possible en chirurgie cardiaque sans circulation extracorporelle. Elle permet de titrer rapidement l’hypnotique en fonction des modifications hémodynamiques. Le réveil et la reprise de la ventilation spontanée sont rapides, conditionnés essentiellement par la décroissance des concentrations du morphinique.

Le choix du curare semble lié surtout à la demi-vie d’élimination. Des curares de durée d’action longue comme le pancuronium exposent au risque de curarisation résiduelle en l’absence d’antagonisation [22]. Le pancuronium est associé à une période de récupération plus longue, à une extubation tardive, et il n’est pas recommandé pour les parcours rapides en chirurgie cardiaque. Ceci pourrait expliquer le retard de l’extubation dans notre première série. L’administration de curares d’action plus courte comme le cisatracurium associé à un monitorage de la curarisation permet de mieux ajuster les doses administrées.

Conclusion

Notre travail démontre que le protocole anesthésique utilisant des drogues à élimination rapide pour la revascularisation coronaire à cœur battant permet une extubation précoce pour plus de 80 % des patients. Cette stratégie  réduit l’incidence des complications respiratoires ainsi que la durée du séjour en réanimation.

 

Tableau 1: Paramètres préopératoires.

Variables

Série 1 (n=26)

Série 2  (n=28)

p

Age moyen (ans)

53,42±8,71

63,32±8,45

<0,01

Sexe (Masculin/Féminin)

21/5

24/4

0,62

Tabac

14 (57,70%)

17 (60,71%)

0,61

Diabète

8 (30,76%)

18 (64,28%)

0,01

HTA

8 (30,76%)

17 (60,71%)

0,02

BPCO

1 (3,84%)

8 (28,57%)

0,01

IRC

2 (7,70%)

4 (14,28%)

0,4

AVC

0

5 (17,85%)

0,02

AOMI

0

2 (7,14%)

0,16

IDM

16 (57,70%)

15 (53,57%)

0,55

Angioplastie transluminale

2 (7,70%)

8 (28,57%)

0,04

Stent

1 (3,84%)

7 (25%)

0,02

Angor instable

17 (61,50%)

12 (42,85%)

0,07

Lésions tritronculaires

7 (26,92%)

12 (42,85%)

0,22

Sténose du tronc commun

5 (19,23%)

8 (28,57%)

0,42

FEVG

45,65±13,13

46,71±11,00

0,74

FEVG < 40%

10 (38,46%)

10 (35,71%)

0,83

Euroscore numérique moyen

5,1±3,1

9,4±4,7

<0,01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau 2: Paramètres peropératoires.

Variables

Série 1 (n=26)

Série 2  (n=28)

p

Nombre de ponts

Anastomoses distales /patient

1,4±0,8

1,6±0,6

NS

Monopontage

19 (73,1%)

12 (42,8%)

0,04

Double pontage

3 (11,5%)

11 (39,3%)

0,02

Triple pontage

3 (11,5%)

2 (7,1%)

NS

Quadruple pontage

1 (3,8%)

0

NS

Nature du pont

Mammaire interne gauche

26 (100%)

28 (100%)

NS

Mammaire interne droite

1 (3,8%)

0

NS

Veine saphène interne

7 (26%)

12 (42%)

NS

Revascularisation complète

20 (76,9 %)

16 (57,1%)

NS

Complications peropèratoires

Conversion en CEC

0

0

NS

Fibrillation ventriculaire

1 (3,8%)

2 (7,1%)

NS

Stimulation cardiaque

0

1 (3,5%)

NS

Durée intervention (min)

189±41

188±49

NS

NS : non significative

 

 

Tableau 3: Paramètres postopératoires.

Variables

Série 1 (n=26)

Série 2(n=28)

p

Extubation <4 h

7 (26,9%)

23 (82,1%)

<0,01

Séjour en réanimation < 48 h

8 (30,7%)

22 (78,5%)

<0,01

Inotropes postopératoires

4 (15,3%)

5 (17,8%)

0,8

Contre pulsion intra-aortique

1 (3,8%)

1 (3,57%)

0,9

Infarctus postopératoire

2 (7,6%)

3 (10,7%)

0,70

ACFA postopératoire

1 (3,8%)

2 (7,1%)

0,59

Tamponade

1 (3,8%)

0

0,29

Transfusion

9 (34,6%)

11 (39,8%)

0,72

Nombre moyen de CGR

0,88±1,30

0,84±1,02

0,89

Complications respiratoires

6 (23%)

2 (7,1%)

0,1

Epanchement pleural

1 (3,8%)

0

0,29

Complications infectieuses

8 (30,7%)

5 (17,8%)

0,26

Complications Pariétales

0

1 (3,5%)

0,33

Insuffisance rénale aigue

0

1 (3,5%)

0,33

Complications neurologiques

0

0

NS

Reprise chirurgicale

1 (3,8%)

0

0,29

Mortalité à 30 jours

1

1

NS

NS: non significative

 

 

Références

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