Association de la kétamine au fentanyl pour l’analgésie après amygdalectomie chez l’enfant

Cheikhrouhou Hichem | Choura Donyes | Laadhar Donia | Bouchech Bouthaina | Ben Jdidia Bilel | Derbel Rahma | Karoui Abdelhamid |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2017

Resumé

Objectif : Evaluer l’effet  de la kétamine utilisée seule ou en association au fentanyl, sur l’analgésie postopératoire  chez les enfants opérés d’une amygdalectomie.

Matériels et méthodes: Etude prospective, randomisée, en double aveugle. Après  l’accord du comité d’éthique et le consentement éclairé des parents, nous avons inclus 60 enfants dont l’âge variait entre 3 et 12 ans et classés ASA I ou II. Une technique standardisée d’anesthésie a été suivie. Le patient est inclus dans l’un des 3 groupes suivant le résultat de la randomisation. Le premier groupe reçoit 2 μg/kg de Fentanyl, le deuxième groupe reçoit 0,5mg/kg de Kétamine et le troisième reçoit une association de Fentanyl 1μg/kg et de la kétamine 0,25 mg/kg. Les critères de jugement étaient basés sur l’intensité de la douleur évaluée par l’échelle FLACC, la fréquence de la  demande   d’une analgésie supplémentaire et la survenue d’incidents durant le séjour en salle de surveillance post-interventionnelle  (SSPI).

Résultats : Les enfants recevant la kétamine seule ou en association ont tendance à avoir le plus bas niveau de douleur à l’arrivée à la SSPI. L’évolution ultérieure du score de la douleur a montré la supériorité de l’association fentanyl-kétamine, avec une différence significative à 30 min : P=0,042 comparée à la kétamine et p=0,014 comparée au fentanyl. La demande d’analgésie supplémentaire était plus marquée pour les patients recevant le Fentanyl seul mais sans signification statistique.

Conclusion : Après amygdalectomie chez l’enfant, la kétamine en association au fentanyl procure une analgésie post opératoire plus satisfaisante  sans ajouter d’effets indésirables.

Mots Clés

Kétamine , Fentanyl , Analgésie , Amygdalectomie , Enfants

Introduction :

L’amygdalectomie est l’une des chirurgies les plus fréquentes chez l’enfant. La douleur qu’elle engendre est pharyngée, modérée à intense, aggravée de façon paroxystique par la déglutition  (1). Cette douleur est source d’une morbidité postopératoire non négligeable d’où l’intérêt d’une prise en charge adéquate et optimale. La place des opioïdes est bien établie dans ce contexte et l’utilisation de la kétamine comme adjuvant semble améliorer l’analgésie tout en prévenant les effets indésirables.

L'objectif de notre travail consiste à évaluer l’effet de la kétamine utilisée seule ou en association au fentanyl, sur l’analgésie postopératoire  chez les enfants opérés d’une amygdalectomie.

Article

Méthodes :

Il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugles incluant 60 enfants proposés pour amygdalectomie  sous anesthésie générale, réalisé au CHU Habib Bourguiba de Sfax, Tunisie. Les critères d’inclusion étaient la classe ASA I ou II et l’âge de 3 à 12 ans, pour les Critères de non inclusion : l’allergie au fentanyl et/ou à la kétamine, douleur chronique ou syndrome d’apnée de sommeil et autre pathologie chirurgicale opérée en même temps. Tous les enfants sont évalués en consultation pré-anesthésique. Ils sont informés ainsi que leurs parents, du déroulement de l’anesthésie et de l’intervention, de la douleur prévisible au réveil, du traitement antalgique et de son évaluation. Un consentement écrit des parents était obtenu.

Aucune prémédication anxiolytique ou antibioprophylaxie n’a été prescrite. Le protocole anesthésique était standardisé: Induction anesthésique par du propofol à la dose de 3mg/kg et la célocurine à la dose de 1mg/kg, intubation endotrachéale puis l’entretien par sévoflurane 3 %. Ainsi Les patients ont été randomisés en 3 groupes de 20 chacun qui ont reçu avant l’incision et en IV : Groupe 1: 2 µg/kg de Fentanyl, Groupe 2: 0,5mg/kg de Kétamine et Groupe 3: une association de 1µg/kg de Fentanyl et 0,25  mg/kg de kétamine.

Dès le début de l’acte chirurgical, tous les patients ont reçu une dose de paracétamol 15mg/kg. La technique chirurgicale d’amygdalectomie utilisée est standardisée (dissection instrumentale des loges amygdaliennes, hémostase à la pince bipolaire et ligature éventuelle des pédicules vasculaires au fil résorbable.

Les critères de jugement étaient basés sur l’intensité de la douleur (mesurée à l’admission en SSPI et chaque 30 min), la fréquence de demande des patients d’une analgésie supplémentaire, la survenue d’incidents et cela durant le séjour en SSPI. L’intensité de la douleur était calculée par un observateur aveugle grâce à l’échelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) adaptée à cette tranche d’âge. Chaque patient ayant un score FLACC qui est  > ou = à 4 a été considéré comme un équivalent de demande d’analgésie supplémentaire et en cas ou ce score était > ou = à 6, le patient aurait une analgésie supplémentaire (0,25 mg /kg de dexaméthasone) et par conséquent écarté des mesures ultérieures du niveau d’analgésie.

La saisie des données et l’analyse statistique ont été faites par le logiciel SPSS version 20, Les différences entre les résultats ont été considérées significatives pour une valeur de p < 0,05.

Résultats :

Les paramètres démographiques ont été comparables entre les trois groupes. Les patients recevant la kétamine seule ou en association au fentanyl, ont tendance à avoir les plus bas niveaux de douleur à l’arrivée à la SSPI. L’évolution du score FLACC de la douleur à la SSPI a montré la supériorité de l’effet analgésique de l’association fentanyl-kétamine, avec une différence significative à 30 min : p=0,01 comparée au fentanyl  et P=0,027 comparée à la kétamine (Figure 1).

La demande d’analgésie supplémentaire était plus marquée pour les patients recevant le Fentanyl seul mais sans signification statistique (Figure 2).

Deux  patients ont présenté des vomissements post opératoires. Ces deux cas appartenaient au groupe Fentanyl. Aucun cas de saignement post opératoire n’a été noté et ceci pour les trois groupes.

Discussion :

Considérée comme une intervention mineure (2), l’amygdalectomie est souvent réalisée en ambulatoire. La plaie opératoire laissée en cicatrisation dirigée est responsable de la douleur pharyngée (parfois accompagnée d’otalgie ou de douleur localisée à l’arrière de la tête) qui est d’emblée sévère en salle de réveil. Cette douleur  est souvent responsable d’un mauvais souvenir d’enfance pour les parents (1). L’utilisation des doses croissantes d’opioïdes pour avoir une analgésie satisfaisante est surtout limitée par leurs effets indésirables notamment la dépression respiratoire (3).

L’utilisation des infiltrations locales par des anesthésiques locaux est largement décrite en littérature mais reste potentiellement dangereuse vu la proximité de structures anatomiques essentielles (artères carotides, rachis cervical) avec la loge amygdalienne : des cas d’injections intra carotidienne ou intra médullaire ont été décrites, ainsi qu’une paralysie transitoire des cordes vocales (4).

En limitant les phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie, la kétamine, antagoniste des récepteurs NMDA, peut améliorer la qualité de l’analgésie et diminuer la consommation de morphiniques sans causer d’effets indésirables qui sont généralement causés par des doses plus élevées (5) .Nos résultats sont en concordance avec les données de la littérature, plusieurs études ont prouvé l’apport de la kétamine dans l’analgésie post opératoire et la diminution de consommation d’opioïdes non seulement pour la chirurgie ambulatoire mais aussi pour les chirurgies abdominales majeures (6).

Une étude récente a insisté sur certaines précautions lors de l’utilisation des opioïdes surtout chez les enfants avec un syndrome d’apnée du sommeil vu le risque de dépression respiratoire, parmi les autres molécules analgésiques les anti-inflammatoires non stéroïdiens occupent une place de plus en plus importante dans la prise en charge de la douleur après amygdalectomie chez l’enfant, sans qu’il ya une majoration du saignement postopératoire (7). Toutefois la douleur de l’amygdalectomie se prolonge et persiste durant les jours suivants à cause de la réaction inflammatoire qui se développe au niveau des loges amygdaliennes, dès le deuxième jour ce qui amène à penser non seulement à l’analgésie en post opératoire immédiat mais aussi à une prise en charge optimale dans les premiers jours postopératoires. Un travail effectué va plus loin puisqu’il montre une prévalence de symptômes dépressifs plus importante après l’amygdalectomie que dans la population pédiatrique générale, expliquée en partie par une analgésie insuffisante (8).

Conclusion :

Après amygdalectomie chez l’enfant, la kétamine en association au fentanyl procure une analgésie post opératoire plus satisfaisante  sans ajouter d’effets indésirables.

Conflits d’intérêts :

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.       

Contributions des auteurs :

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation de ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Figure 1 : Evolution du score FLACC.

 

 

Figure 2 : Nombre de patients réclamant une analgésie supplémentaire.

 

 

 

Références

1- Cohen Salmon D. En Travers de la gorge. L’enfant, les amygdales, les végétations et la douleur. Inter Editions. ISBN : 2-7296-0547-9.

2- Finley GA, McGrath PJ, Forward SP, McNeill G, Fitzgerald P. Parents management of children’s pain following « minor » surgery. Pain. janv 1996;64(1):83‑7.

3- Dahan A, Aarts L, Smith TW. Incidence, Reversal, and Prevention of Opioid-induced Respiratory Depression. Anesthesiology. janv 2010;112(1):226‑38.

4- Weksler N, Nash M, Rozentsveig V, Schwartz JA, Schily M, Gurman GM. Vocal cord paralysis as a consequence of peritonsillar infiltration with bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. sept 2001;45(8):1042‑4.

5- Abback P-S, Ben Sallah T, Hilly J, Skhiri A, Silins V, Brasher C, et al. Effet d’épargne morphinique de la kétamine au cours de l’amygdalectomie chez l’enfant. Ann Fr Anesth Réanimation. juin 2013;32(6):387‑91.

6- Carstensen M, Moller AM. Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain: a qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth. avr 2010;104(4):401‑6.

7- Tan GX, Tunkel DE. Control of Pain After Tonsillectomy in Children: A Review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Jun 29. doi:10.1001/ jamaoto. 2017.0845.

8- Papakostas K, Moraitis D, Lancaster J, McCormick MS. Depressive symptoms in children after tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. févr 2003;67(2):127‑32.