L’insuffisance rénale aigue lors de la prise en charge chirurgicale d’un brulé: À propos de 3 cas avec revue de la littérature

Bellaaj Hiba | Ghorbel Iyadh | Bouaziz Fatma | Ezzouch Imene | Moalla Slim | Bellaaj Hiba | Ennouri Khelil |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

Introduction: La dysfonction rénale est un évènement grave lors de la prise en charge des brulures étendues en milieu chirurgical. Notre but est de décrire les principes de sa prise en charge.

Patient et Méthodes: Etude préliminaire à propos de trois patients brûlés ayant présenté une insuffisance rénale aigue.

Résultats: Nos trois patients sont d’âge adulte, victimes de brulure thermique par le feu. Ils ont été hospitalisés pour des brulures profondes et étendues. Ils n’ont pas une atteinte rénale préalable. Lors du séjour hospitalier, ils ont présenté une insuffisance rénale aigue, fonctionnelle dans 1 cas et organique dans deux cas. L’évolution a été favorable pour deux patients et fatale pour le troisième.

Conclusion : Anticiper l’insuffisance rénale aigue en cas de brulure étendue est le meilleur garantit pour améliorer la survie.

Mots Clés

insuffisance rénale aigue, brulure étendue, traitement

Introduction :

La brulure est une des lésions traumatiques les plus fréquentes  et les plus graves qui peuvent toucher l’homme(1–3). Il ne s’agit pas uniquement d’une simple atteinte locale de la peau mais plutôt d’une atteinte systémique qui peut impliquer tout le corps humain(4,5). L’insuffisance rénale aigue(IRA), qui peut être confrontée lors de la prise en charge des brulures étendues,a une signification péjorative. Elle est associée à un taux de mortalité élevé(3,6–11), à une prolongation de la durée d'hospitalisation et à une augmentation du coût des soins(3,8,9).Plusieurs études ont été menées afin de déterminer l’incidence, les étiologies ainsi que l’impact sur la morbidité et la mortalité de la dysfonction rénale chez les brulés. Cependant, le traitement demeure une entité mal défini(6).

Le but de ce travail est de présenter à travers une étude préliminaire les principaux facteurs incriminés dans la genèse de l’insuffisance rénale aigue chez les brulés et de décrire les principes de sa prise en charge.

Article

PATIENTS ET METHODE :

Nous présentons une étude préliminaire à propos de trois patients brûlés ayant présenté une IRA et qui ont été pris en charge dans le service de chirurgie plastique réparatrice et esthétique à l’hôpital Habib Bourguiba durant la période allant du 2013 au 2016.

RESULTATS :

Patient n°1: Homme âgé de 48 ans, diabétique depuis 6 ans sous Antidiabétique oraux,  a été victime d’une brulure thermique par le feu. Le bilan lésionnel initial a montré des brulures profondes (2ème et 3ème degré) au niveau de la face, du tronc et des membres supérieurs et inférieurs. La surface cutanée brulée totale a été estimée à 35% selon la règle de Wallace, le score UBS  à 101 et le score de baux à 83. Il n’y avait pas de lésions associées. Le patient a été conscient à l’admission et n’a pas été intubé. Durant les premières 48h, le protocole de réhydratation a été établi selon la formule d’Evans avec une surveillance stricte des constantes hémodynamiques, respiratoire, biologiques et de la diurèse. A J3 de son hospitalisation, le patient a présenté un état de sepsis à porte d’entrée cutanée dû à des germes nosocomials multi résistants documentés. Il a reçu une antibiothérapie de longue durée, au début probabiliste puis adaptée selon les antibiogrammes à base de céphalosporines troisième génération, glycopeptides, aminosides, cyclines, polymyxines, fluoroquinolones et rifamycines. A J37 d’hospitalisation et de brulure : on a noté une élévation significative et récente des chiffres de créatininémie (Créatininémie=240µmol/l ; Clairance rénale selon la formule MDRD = 47,2 ml/min) avec une diurèse conservée. Le bilan radiologique a montré deux reins de taille normale. Il s’agissait d’une insuffisance rénale aigue à diurèse conservée. L’origine obstructive de l’IRA a été éliminée devant les données cliniques : pas d’antécédents urologiques, pas d’anurie, pas de douleur lombaire, toucher rectal sans anomalies et devant des données radiologiques : pas d’obstacle sur les voies urinaires ni de dilatation des cavités pyélocalicielles.

L’origine fonctionnelle était peu probable car : pas d’oligurie, pas de chute de la tension artérielle, pas de troisième secteur, pas d’hémoconcentration.

Selon les données du tableau 1, on a conclu à une IRA d’origine organique.

Tableau 1: Critères de différenciation entre IRA fonctionnelle et IRA organique

Differentiation criteria between functional and organic Acute renal failure

 

IRA* fonctionnelle

IRA organique

Patient

Urée/Créat plasmatique

>100

<50

27.08

Natriurèse

<20 mmol/L

>40 mmol/l

82 mmol/l

Na+/K+ urinaire

<1

>1

3.96

*IRA : insuffisance rénale aigue

Notre patient avait une tension artérielle normale. Il n’y avait pas de syndrome œdémateux. On a complété par une protidémie de 24h ainsi que la recherche d’une hématurie (tableau2).

Tableau 2: Les étiologies de l’IRA organique.

The etiologies of organic acute renal failure

 

NTA** : cas de notre patient

NIA***

NGA****

NVA*****

HTA

Non

Non

Oui

Oui

Œdèmes

Non

Non

Oui

Non

Protéinurie de 24 heures

<2g/j

<2g/j

>2-3g/j

Variable

Hématurie

Non

Possible

Possible

Possible

*HTA : hypertension artérielle, **NTA : nécrose tubulaire aigue, ***NIA : nécrose interstitielle aigue, ****NGA: nécrose glomérulaire aigue, *****NVA : nécrose vasculaire aigue.

Le diagnostic retenu est d’une IRA organique à diurèse conservée due à une nécrose tubulaire aigue.

La conduite à tenir a comporté une réhydratation adéquate, une adaptation de la posologie des antibiotiques avec arrêt de la colimycine,  une alimentation satisfaisante qui couvre les besoins énergétiques importants et une surveillance clinique et biologique strict.

 L’évolution a été marquée par une chute rapide de la fonction rénale la première semaine avec ascension des chiffres de créatininémie passant de 240 µmol/l à 603 µmol/l puis une phase de plateau et enfin une récupération progressive et complète (ad intégrum) de la fonction rénale sans recours à une épuration extra rénal. Le patient a survécu avec une cicatrisation complète de ses lésions après une greffe de peau mince.

Patient n°2 : Femme âgée de 58 ans, aux antécédents d’un rhumatisme articulaire sous Anti inflammatoire non stéroïdien, a été victime d’une brulure thermique par le feu. Le bilan lésionnel initial a objectivé des brulures profondes (2eme et 3eme degré) au niveau des membres inférieurs et de la main droite. La surface cutanée brulée totale a été estimé à 15% selon la règle de wallace, le score UBS à 57 et le score de baux à 83. Son état de conscience a été conservé. Elle n’a pas été intubée. A J5 de son hospitalisation, la patiente a développé un état de sepsis à porte d’entrée cutanée associé à  des vomissements incoercibles. Elle a reçu une antibiothérapie probabiliste puis adaptée selon les antibiogrammes à base d’imipenème, d’aminosides et depolymyxines. Elle a également reçu un traitement antifongique et un traitement antiémétique avec une compensation hydro-électrolytiques. L’apyrexie a été obtenue avec une stabilisation de l’état général et une amélioration de l’état local, mais les vomissements ont persisté. L’enquête étiologique a conclu à un syndrome d’hypertension intracrânienne (hydrocéphalie tri-ventriculaire d’allure chronique sans obstacle évident au scanner cérébral). A J 30 d’hospitalisation et de brulure, on a noté une augmentation importante des chiffres de créatininémie passant de 84µmol/l à 257µmol/l avec une chute de la clairance rénale selon MDRD de 91 ml/min à 29ml/min. Par ailleurs, on a observé une oligoanurie, une tachycardie, et un pli cutané persistant. La patiente avait des chiffres de tension artérielle à la limite inférieure de la normale. Il n’y avait pas d’œdèmes ni de globe vésical ni de douleur lombaire. Les touchers pelviens étaient sans anomalies. Une échographie de l’appareil urinaire a été réalisée montrant des reins de taille normale et l’absence d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et d’un obstacle sur les voies excrétrices. L’ionogramme urinaire a montré une natriurèse basse (17 mmol/l)). Il n’y avait pas d’hématurie et la protéinurie de 24h était chiffrée à 0.82g/l. L’ensemble des données cliniques et paracliniques ont été en faveur d’une IRA fonctionnelle.(Tableaux 1 et2)

La patiente a bénéficié d’une réhydratation liquidienne, une correction des troubles électrolytiques, une adaptation de la posologie des antibiotiques, un arrêt de la colimycine, une couverture des besoins énergétique et d’unesurveillance clinique et biologique. Les chiffres de créatininémie ont chuté de 257mmol/l à 112 mmol/l sur une durée de 15 jours avec reprise d’un débit urinaire de 1l/24h.

Malgré l’amélioration partielle de la fonction rénale, l’évolution a été marquée par la détérioration de l’état de conscience et l’apparition d’une détresse respiratoire nécessitant le transfert de la patiente à une unité de soins intensifs. Cette défaillance multi viscérale a engendré son décès.

Patient n°3 : Homme âgé de 34 ans, diabétique sous Anti-diabétique oraux, a été victime d’une brulure thermique par le feu. Le bilan lésionnel initial a montré des brulures profondes au niveau de la de la face, des deux mains, du dos, des fesses, de la cheville gauche et du pied droit. Il n’y avait pas de lésions associées. La surface cutanée brulée totale a été estimé à 30% selon la règle de wallace, le score USB à 39 et le score de Baux à 64. L’état de conscience a été conservé et le patient n’a pas été intubé.Il a bénéficié d’une réhydratation liquidienne, d’une aponévrotomie de décharge des deux mains et d’un monitorage  des constantes hémodynamiques, respiratoire, biologiques et de la diurèse.

A J3 d’hospitalisation, on a noté une élévation des chiffres de la température à 39 degré. Les marqueurs biologiques de l’inflammation (CRP, procalcitonine) ont été élevés. Une enquête infectieuse a été lancée. Puis selon l’évolution de son état clinique, de la biologie et des résultats de l’enquête infectieuse, le patient a été mis sous plusieurs associations d’antibiotiques à forte dose et sur une durée prolongée (Fortum, Vancomycine, Amiklin, Tienam, Colimycine, Tigacycline,  Ciprofloxacine, Rifadine)

A J28 de brulure, une IRA s’est développée : la créatininémie a passé de 50 µmol/l à 110µmol/l et la clairance rénale selon MDRD a chuté de 175ml/min à 70ml/min. La diurèse a été conservée. L’origine obstructive (clinique + échographie abdominale) et l’origine fonctionnelle (absence de signes de déshydratation extracellulaire, tension artérielle correcte) ont été éliminées. Il n’y avait pas d’hématurie et la protéinurie de 24h a été chiffrée à 0.9g/l. Le diagnostic d’une IRA organique due à une nécrose tubulaire aigue était le plus probable (Tableaux1 et 2). La conduite à tenir, la surveillance clinique et biologique et l’évolution étaient identique au premier cas.

RESULTATS :

Tous nos patients étaient de sexe masculin. L'âge moyen était de 27 ans avec des extrêmes allant de 21 à 40 ans.

DISCUSSION :

Les brulures étendues sont caractérisées par une réaction inflammatoire intense et de longue durée quiconcerne aussi bien les territoires brulés que les territoires sains (1,2,4,5). Ceci explique les perturbations systémiques qui peuvent survenir, y compris l’IRA.Cette dysfonction rénale est un évènement grave dans l’évolution des victimes de brulures. Elle est associée à un taux de mortalité élevé qui peut aller jusqu’à 70% en cas de recours à une épuration extra-rénale (EER) (1,3,6–8,12). Ainsi sa prévention, son diagnostic précoce et son traitement constituent un défi pour les procureurs de soins. La meilleure stratégie pour faire face à l’IRA chez les victimes de brûlures  est la prévention (6,7,12). Il fallait ainsi dégager une population à haut risque (13).

L’incidence de l’IRA  chez les brulés augmente  avec la gravité du bilan lésionnel initial (les scores de gravité à l’admission aident à prédire la survenue de l’IRA), le terrain précaire (âge avancé, sujet diabétique, rhumatisme articulaire sous AINS…),  la ventilation mécanique et la survenue d’une dysfonction pulmonaire(1,3,7,9–11,13).

La prévention doit se faire dès la phase initiale (7,12). Elle repose sur une réhydratation liquidienne adéquate, une correction de l’hypoxie, un monitorage de la fonction rénale (biologie et diurèse), une correction de l'équilibre acido-basique et un soutien nutritionnel adéquat. Par ailleurs, il faut limiter les explorations radiologiques avec injection de produit de contraste surtout chez les diabétiques, et éviter au maximum la co-prescription de médicaments néphrotoxiques. Sur le plan chirurgical, il faut favoriser les indications d’excision-greffe précoce dans les brûlures profondes.

Le diagnostic de l’IRA repose essentiellement  sur une augmentation récente et significative du taux de la créatininémie sanguine avec ou sans oligo-anurie (6,7). Elle peut avoir trois origines : fonctionnelle, organique ou obstructive. En cas de brulure c’est surtout les deux  premiers cas qui sont observés (12). Toutefois, il fallait s’acharner à éliminer l’origine obstructive.

La créatininémie n’est pas «un marqueur idéal » pour la détection d’une IRA. Par exemple, en cas de rhabdomyolyse parfois observée dans les brûlures, les chiffres de créatininémie augmentent en dehors de toute IRA car le foie va dégrader protéines intracellulaires libérées et synthétiser l'urée et la créatinine (1,6,13). D’autre part, la créatininémie indique le dommage rénal en retard (6). La recherche d’un bio-marqueur idéal qui aide à anticiper tout signe une insuffisance rénale précocement est encore une zone d’étude (6).

Par rapport au moment de l’incident, deux formes d’IRA peuvent être distinguées : immédiate et tardive (6,7,11). La forme immédiate est souvent d’origine fonctionnelle, due à une hypovolémie importante les premières 48 heures (5–7,11,12). Ainsi, la réhydratation précoce est un élément capital car tout retard ou insuffisance de la réanimation liquidienne peut engendrer une IRA (2,12). Plusieurs formules ont été proposées dans la littérature dont les plus utilisées sont celles de Parkland et d’Evans (2). En contre partie, certains auteurs ont démontré qu’un apport excessif de liquide peut entrainer une hypertension intra-abdominale qui est un facteur de risque de l’IRA (1,3,6,8,9). Ainsi, compte tenu des effets délétères sur la fonction rénale tant de la sous réanimation que de la sur-réanimation liquidienne, la quantité réelle nécessaire dépendrait directement de l’évolution de l'état physiologique général du patient (6). La pression artérielle, la fréquence cardiaque et la diurèse sont des paramètres clés pour le monitorage de cette réanimation (6). Outre l’hypo volémie, l’IRA immédiate peut être essentiellement rattachée à une  libération accrue soit de l'hémoglobine à partir des globules rouges dégradés par la chaleur soit de la myoglobine à partir des muscles détruits surtout en cas de brulure électrique (2,5,6,11) (L’hémoglobine  et la myoglobine étant toxiques pour les cellules tubulaires et qui peuvent occlure les tubules rénaux induisant une IRA). Certains auteurs (7) préconisent l’administration d’haptoglobine comme mesure préventive en cas de détection de traces d’hémoglobulinémie : en effet l’haptoglobine se conjugue avec l’hémoglobine sérique libre et la transporte au foie pour qu’elle soit métabolisée. De même l’alcalinisation des urines par l’administration  du bicarbonate de sodium et l'augmentation de la diurèse par un remplissage massif  ou par des diurétiques  ont été aussi rapportés dans la littérature (7) dans le but d’éviter la précipitation de l'hémoglobine et de la myoglobine dans les tubules rénaux, mais ne préviennent pas leurs effets toxiques possibles  sur les cellules tubulaires. La  dépression myocardique (2,5–7), le taux élevé des hormones de stress et la libération accrue de médiateurs inflammatoires (7) sont aussi des causes décrites de l’IRA immédiate.

La forme tardive de l’IRA peut entrer dans le cadre d’une défaillance multi-viscérale (4,6,7,9,10) et est souvent associée à un état de sepsis sévère (3,5–9,12). D’ailleurs, quatre vingt sept pour cent des brulés atteints de dysfonction rénale ont déjà développé un état de sepsis(6,10). L’administration de médicaments néphrotoxiques est aussi une cause connue de l’insuffisance rénale (3,5,8,9,11). Chez le premier patient (monsieur M.S), l’IRA était probablement le résultat d’une septicémie prolongée, de l’antibiothérapie de longue durée à forte dose et néphrotoxique (surtout la colimycine) et de l’injection de produit de contraste iodé lors des explorations radiologiques. Ces facteurs  étaient  toxiques pour la cellule tubulaire rénale aboutissant à sa nécrose. La thérapie la plus efficace consiste à une détection précoce de la septicémie(élévation de la température, élévation des marqueurs biologiques d’inflammation, procalcitonine positive, anorexie, résistance à l'insulinothérapie …),  une identification  des germes incriminés et une antibiothérapie efficace (6). En cas de septicémie à germes multi-résistants nécessitant la mise en route d’antibiotiques fortement toxiques pour le rein associée à une dysfonction rénale débutante qui  risque d’évoluer vers une IR définitive, c’est le traitement de la septicémie qui prime car le pronostic vital du patient est mis en jeu par le choc septique alors que l’insuffisance rénale chronique n’est plus une cause de mortalité grâce à la disponibilité de l’EER (7).Le séjour hospitalier est obligatoire afin de détecter toute surcharge volumique, acidose, troubles électrolytiques surtout hyperkaliémie, qui exigent parfois le recours à une EER (1,7). La fonction rénale retourne à la normale pour la plupart des cas, une minorité exige la dialyse à long terme (6). La revue de la littérature (1,3,6) a montré que grâce à une meilleure prise en charge de cette entité pathologique que constitue la brulure, la survenue d’une  insuffisance rénale nécessitant une EER devient un événement relativement rare avec une incidence qui varie entre 1 et 3%. Le moment idéal d’initiation de cette thérapeutique chez les brulés afin d’améliorer la survie est encore un sujet controverse (6,7).

Conclusion :

A coté du traitement chirurgical de la lésion locale, les victimes de brulures étendues et graves devraient bénéficier d’une réanimation hospitalière et d’une surveillance stricte de leur état physiologique global. Si l'insuffisance rénale est rapidement anticipée et gérée, il y aura une réduction significative de la morbidité et de la mortalité. En absence de consensus thérapeutique, la prévention demeure le meilleur remède.

Références

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Tableau 2: Les étiologies de l’IRA organique.

The etiologies of organic acute renal failure