Effet analgésique du bloc para vertébral à la suite d’une mastectomie

Jarraya Anouar | bouchech Bouthayna | Souissi Iheb | trigui khaled | Abida Hanene | Kolsi Kamel |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

Introduction: La chirurgie mammaire s'accompagne d'une douleur postopératoire modérée à intense au cours des 48 premières heures postopératoires. L'incidence de la douleur chronique peut atteindre 50% des patients et la douleur post-opératoire aiguë est le principal facteur de risque. L'analgésie post-opératoire est basée sur l'analgésie multimodale par la combinaison de plusieurs analgésiques et d'une analgésie locale. Le but de cette étude était d'évaluer l'efficacité analgésique du PVB en tant qu'anesthésie loco-régionale après mastectomie.

 Patients et méthodes: Notre étude était un essai randomisé prospectif. Nous avons inclus des patients âgés entre 20 et 65 ans, des classes ASA 1 et 2 subissant une mastectomie. Les critères de non-inclusion étaient: le refus du patient, les patients obèses, la malformation vertébrale, l'infection au site d'injection, le trouble de la coagulation et l'allergie à l'anesthésie locale. Les critères d'exclusion étaient des difficultés techniques et une anesthésie ou une complication chirurgicale. Le protocole a été standardisé pour tous les patients. Les patients ont été répartis en 2 groupes: Groupe 1: PVB reçu avec injection de 1,5 mg / kg de bupivacaïne à la fin de l'intervention Groupe 2: placebo reçu. L'analgésie postopératoire était assurée par 0,1 mg/ kg de morphine 30 min avant l'arrêt de l'anesthésie relayée par le paracétamol et le néfopam. Le principal résultat de cette étude était le SNIR au repos et pendant les 24 premières heures et le retard de la première demande d'analgésique et de la dose totale de morphine consommée.

 RÉSULTATS: Dans cette étude, nous avons inclus 41 patients. Un seul patient a été exclu. Les paramètres démographiques étaient comparables dans les deux groupes. Les scores NRS moyens durant les 12 premières heures postopératoires étaient significativement plus bas pour le groupe PVB (groupe 1) mais aucune différence significative entre les deux groupes n'a été notée au 24ème postopératoire. Le délai de la première demande d'analgésique était de 94,5 ± 52,3 min pour le groupe 1 contre 25,5 ± 26,6 min dans le groupe 2 (p <0,001). La dose totale de morphine nécessaire au cours des 3 premières heures postopératoires dans la salle de réveil, 7,6 mg ± 0,54 dans le groupe 2 contre 4,45 ± 0,28 mg dans le groupe 1 avec p <0,001.

CONCLUSION: le bloc paravertébral était une technique analgésique sûre et efficace car il réduisait les scores de douleur et diminuait le besoin d'opioïdes. Il peut être utilisé en toute sécurité dans la chirurgie du cancer du sein

Mots Clés

Bloc paravertébral, mastectomie, analgésie post opératoire, consommation de morphine, Paravertebral block, mastectomy, postoperative analgesia, morphine consumption

Introduction :

La chirurgie carcinologique du sein  s’accompagne d’une douleur postopératoire d’intensité modérée à sévère durant les  48 premières heures post opératoires [1].En plus, le risque de passage à la chronicité de ces douleurs est important et peut atteindre jusqu’à 50 % des cas [2]. La réalisation d’une technique d’analgésie locorégionale (ALR) comme le bloc para vertébral(BPV) peut-être  proposée afin de diminuer les douleurs postopératoires, le recours aux morphiniques dans le cadre d’une stratégie d’épargne morphinique et de réhabilitation post opératoire [3].

Le but de notre travail était d’évaluer l'efficacité du BPV sur les douleurs postopératoiresaprès une mastectomie avec curage ganglionnaire.

Article

Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, en simple aveugle, réalisée au service d’anesthésie réanimation du CHU HEDI CHAKER de Sfax en Tunisie. Après avoir eu l’accord du comité d’éthique et le consentement  écrit et éclairé des patientes nous avons inclus dans notre étude 41 patientes proposées pour mastectomie avec curage ganglionnaire (traitement radical de cancer du sein)

Nous avons inclus des femmes âgées entre 20 et 65 ans, classées ASA  I, II ou ASA III équilibrées proposées pour mastectomie avec curage ganglionnaire unilatéral.

Les critères de non inclusion ont été : le refus de la patiente de  participer à l’étude, Indice de masse corporelle >35, les malformations rachidienne, infection du site d'injection, trouble de la coagulation, traitement antalgique ou antiémétique de façon chronique et dans les 48h précédant l’intervention, allergie connue ou suspectée aux anesthésiques locaux.

Ont été exclues de notre étude, les femmes ayant présenté des  difficultés techniques de réalisation du bloc para vertébral (échec de réalisation du bloc malgré plus que 2 tentatives) ou les patientes ayant présenté des  complications anesthésiques ou chirurgicales per ou postopératoire.

Le protocole d’anesthésie a été standardisé pour toutes nos patientes : Après la mise en place d’une voie veineuse périphérique18 Gauge du coté controlatéral de l’opération, un remplissage par 10ml/kg de sérum physiologique à 0,9%°.Une Prémédication est faite par Atarax 1mg/kg la veille et 2h avant l'acte + 1 mg de midazolam au bloc. L’induction a été réalisée après un pré oxygénation adéquate en utilisant le propofol à la dose de 3mg/kg suivi par le cisatracurium (Nimbex®) 0,15mg/kg et le rémifentanyl (Ultiva®) à la dose de 1μg/kg sur une minute. Un contrôle des voies aériennes supérieures est fait par intubation orotrachéale. L’entretien est fait par Le propofol à la dose de 6mg/kg/h au pousse seringue et le rémifentanyl : à la dose de 0,1μg/kg/min au PSE, modifiée par paliers de 0,05μg/kg/min en cas de variation du pouls per opératoire de plus de 20%.

Le protocole d’analgésie a été appliqué pour toute les patientes des deux groupes : Trente minutes avant la fin de l’intervention, toutes les patientes ont reçu 0,1mg/kg de morphine en intra veineux lent et 1g de paracétamol en perfusion de 20 min. Ensuite, après la fin de la chirurgie et avant le réveil anesthésique (sous anesthésie générale), les patientes ont été randomisées en 2 groupes :

  • Groupe BPV (bloc para vertébral) : La réalisation d’un bloc para vertébral unilatéral du côté opéré avec injection de 1,5 mg /kg de Bupivacaine  isobare 0,5%.  Le niveau de ponction a été en regard de l’apophyse transverse du 4ème ou 5ème vertèbre thoracique.
  • Groupe P (placebo): pas de bloc.

Toutes nos patientes ont été extubées au bloc opératoire et transférées en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) où l’analgésie a été assurée par une titration intraveineuse de morphine(2 mg toute les 5 min lorsque l’EVA (échelle visuelle analogique) est supérieure à 30. La sortie de la SSPI a été autorisée après 3 heures et en l’absence de complications. Au service d’hospitalisation  de gynécologie toutes nos patientes ont reçu du Paracétamol1g/6h  et des doses de secours par du néfopam20mg en perfusion de 30 min lorsque l’EVA est supérieure à 30 sans dépasser une dose maximale  de 120 mg de nefopam /jour.

Notre critère de jugement majeur était l’analgésie post opératoire qu’on recueilli par l’évaluation de l’EVA au repos jusqu’à la 24ème heure post opératoire, le délai de la première demande de morphine et la dose totale de morphine administrée à la sortie de SSPI. Les critères de jugement secondaires étaient les paramètres hémodynamiques, l’incidence des nausées vomissement postopératoires et le passage  à la chronicité des douleurs.

L’etude statistique a été réalisée par le logiciel SPSS® version 20.0.Les tests statistiques utilisés ont été : Le test Chi Deux avec correction de Fisher pour analyser les variables qualitatives et Le test t de Student et le Mann-Whitney u-test pour analyser les variables quantitatives qui ont été présentées en moyenne (± DS). Le seuil de signification a été fixé à p<0.05 .

Résultats

Quarante et une patientes ont été incluses dans cette étude et ont été réparties sur deux groupes : 21 patientes dans  le groupe BPV et 20 patientes dans le groupe P. Un cas du groupe BPV a été exclue de ce travail pour difficulté technique (difficulté de repérage de l’espace para vertébral).

Les données démographiques ont été comparables entre les deux groupes.

La durée moyenne de l'anesthésie a été de  138,10 ± 32,5 min dans le groupe BPV versus 141, 70 ± 39,8 min dans le groupe placebo ; p=0,75. La durée moyenne de chirurgie a été de 110,45 ± 6 ,17 min dans le groupe BPV versus113, 40 ± 7,64 mn dans le groupe placebo ; p=0,76). L’évolution du score de l’EVA est présentée dans la figure 1.La moyenne du score EVA a été plus élevé durant les 12 premières heures. Seule l’EVA de 24h post opératoire était comparable entre les 2 groupes (Tableau 1).

Le délai de la première demande analgésique a été supérieur dans le groupe BPV, avec une moyenne de 94,5 ±52,36mn pour le groupe BPV contre 25,5±26,6 mn pour le groupe placebo (p<0,001) (figure 2). La consommation de morphine au cours des 3 premières heures postopératoires en SSPI, a été plus élevé pour le groupe placebo (7,6 ± 0,54 mg dans le groupe placebo contre 4,45 ± 0,28 mg dans le groupe BPV  avec  p<0.001. Le nombre de patientes qui ont eu recours à une dose de secours denéfopam  dans le service de gynécologie a été significativement plus basse dans le groupe BPV (2 vs 9 ; p<0,001).La consommation moyenne de néfopam a été 2 ±6,15 mg dans le groupe BPV versus 9 ± 10,20 dans le groupe placebo (p=0,01).

Le nombre de patientes qui ont décrit des douleurs chroniques (au-delà de 1 mois de la chirurgie) a été plus faible dans le groupe BPV  mais sans différence significative entre les deux groupes et ceci à 1mois ,2mois et à  3mois en post opératoire (tableau 2).L’utilisation de traitement antalgique pour ces douleurs chronique est représentée dans la figure 2.

Aucune patiente du groupe BPV n’a présenté une complication liée à la réalisation du  bloc para vertébral (Ponction pleurale, Pneumothorax, Ponction vasculaire), ni à la toxicité des anesthésiques locaux de type coma, convulsion, trouble du rythme ou arrêt cardiaque. L’incidence d’effets indésirables est représentée dans le tableau 3.

Discussion

 Notre étude a montré l’efficacité analgésique du bloc para vertébral  après une chirurgie carcinologique du sein dans le post opératoire précoce et à moyen terme sur les douleurs chroniques. Il s’agit en fait de douleurs modérés à intenses à composante pariétale, viscérale mais aussi neuropathique [4]. Nos résultats étaient comparables avec celles de la littérature. Dans une méta-analyse étudiant l’efficacité analgésique du BPV au cours de la chirurgie carcinologique du sein [5], les auteurs ont réunis 15 essais cliniques qui ont comparé l’association du BPV avec l’anesthésie générale versus une anesthésie générale seule. Ces études ont inclus 877 patientes, les auteurs ont conclus à un effet bénéfique du BPV  sur les scores de la douleur postopératoire avec un risque d’effets indésirables plus important.

Dans notre étude, le délai moyen de  la première demande analgésique ont été plus tardif dans le groupe BPV. Ceci est un bon indicateur objectif de la qualité de l’analgésie en post opératoire. Ceci rejoint les résultats de la littérature [6-8]

Dans notre étude la consommation de morphine en post opératoire a été réduite grave au BPV. Ceci permet une diminution des effets indésirables de la morphine par conséquence et peut favoriser une meilleure réhabilitation en post opératoire [9,10]. Le risque de passage à la chronicité est à double composantes : la composante nociceptive (intensité des douleurs postopératoires) et la composante neuropathique (organe amputé).  Le BPV a agi de façon très efficace sur la composante nociceptive en réduisant l’EVA et en favorisant l’épargne morphinique permettant de réduire le risque d’hyperalgésie aggravé par les morphiniques [11]. 

Au cours de notre étude, nous n’avons  pas constaté de complications propres au bloc para vertébral ni d’effets indésirables que ce  soit lié directement à la réalisation du  bloc ou indirectement par le biais de la toxicité de l’AL utilisé. Les complications liées au BPV restent exceptionnelles (< 5 %) et l’écho guidage permet de diminuer leur incidence [12]. La complication la plus redoutée reste le pneumothorax [13]. Cependant autres complications exceptionnelle comme une rachianesthésie totale a été rapportée [14] En plus, ce bloc nécessite une bonne expérience et beaucoup d’apprentissage.

Conclusion

Le BPV a prouvé son efficacité et innocuité comme technique analgésique. Il a permis aussi la prévention des douleurs chroniques après mastectomie. Cette technique d’anesthésie loco régionale était utile dans l’épargne morphinique et par conséquence elle a permis la réduction des effets indésirables de la morphine. Elle pourrait être utile pour une meilleure réhabilitation  post opératoire.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Qu’est ce qui est connu sur ce sujet

Inclure au maximum 3 points sur ce qui est connu à propos de ce sujet:

  • La douleur post mastectomie est intense nécessitant le recours aux morphiniques
  • Le risque de passage à la chronicité est important en terme de douleur

Qu’est-ce que votre étude apporte de nouveau

  • Meilleure analgésie pour les patientes opérées pour mastectomie avec curage ganglionnaire.
  • Limitation du recours aux morphiniques et leur effets indésirables en post opératoire en utilisant le bloc paravertebral.
  • Prévenir les douleurs chroniques en post opératoire d’une chirurgie mammaire.

Contributions des auteurs

L’utilisation de technique d’anesthésie locorégionale comme le bloc para vértebral permet d’améliorer l’analgésie post opératoire pour chirurgie mammaire et de prévenir la chronicité de douleur ainsi elle permet de diminuer le recours aux morphiniques et leur effets indésirables, cependant cette technique présente une meilleure alternative pour ce type de chirurgie.

Tableaux et figures :

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques  épidémiologiques

 

Groupe BPV

X ± DS

n=20

Groupe placebo

X ± DS

n= 20

P

Age (ans)

46,35 ± 2,82

51,60 ± 2,21

0,42

Poids (kg)

70,37 ± 7,93

70,20 ± 2,21

0,82

Taille (m)

1,63 ± 0.01

1,61 ± 0,01

0,77

IMC (kg/m2)

26,66 ± 0,62

26,50 ± 0,54

0,24

ASA (1/2)

15/5

10/10

0.10

X = moyenne ; DS = dérivation standard ; IMC =  indice de masse corporelle

Tableau n°2 :Incidence  des douleurs chroniques.

Nbre de patients

1mois

2  mois

3 mois

Groupe BPV

4(22%)

2(11%)

1(5,5%)

Groupe placebo

9(50%)

4(22%)

4(22%)

P=

0,22

0,67

0,35

 

Tableau n°3 : Tableau récapitulatif des effets indésirables au bloc para vertébral et à la morphine :

 

 

Groupe BPV

 

 

Groupe placebo

 

P

Nausées (%)

5

30

0,03

Vomissements (%)

0

10

0,14

Prurit (%)

0

10

0,14

Rétention urinaire  (n)

1

4

0,15

 

Figure n°1: Evolution des moyennes des scores EVA au cours des premières 24 heures

 

EVA0: EVA au rèveil

EVA20: EVA a 20 minutes

EVA40: EVA a 40 minutes

RVA60: EVA a 60 minutes

EVA 80: EVA a 80 minutes

EVA 100: EVA a 100 minutes

EVA 120: EVA a 120 minutes

EVA140: EVA a 140 minutes

EVA160: EVA a 160 minutes

EVA 3: EVA au 3 éme heure

EVA6: EVA au 6 éme heure

EVA 9: EVA au 9 éme heure

EVA12: EVA 12 éme heure

EVA 24: EVA au 24 éme heure

Figure n°2 : Utilisation régulière d’analgésique au cours des trois premiers mois

 

Références

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11.Kairalauma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisionalparavertebral block reduces the prevalence of chronicpain after breast surgery. AnesthAnalg 2006; 103: 703–8

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13. Pace MM1, Sharma B, Anderson-Dam J, Fleischmann K et al. Ultrasound-Guided Thoracic Paravertebral Blockade: A Retrospective Study of the Incidence of Complications.AnesthAnalg. 2016 Apr;122(4):1186-91.

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