Résultats à court et à long terme de la revascularisation chirurgicale versus endovasculaire des lésions de l’artère fémorale superficielle

Ben Jmaà Hèla | Dammak Aymen | Jedidi Jihène | Dhouib Faten | Suissi Iheb | Jawadi Wael | Elleuch Nizar | Masmoudi Sayda | Karoui Abdelhamid | Frikha Imed |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

Le traitement des lésions athéromateuses de l’artère fémorale superficielle (AFS) chez des patients symptomatiques malgré un traitement médical bien conduit, repose sur l’angioplastie, ou sur la revascularisation chirurgicale par pontage fémoro-poplité.

Cependant, la modalité de prise en charge endovasculaire ou chirurgicale reste controversée en raison du manque d’études randomisées comparant ces deux techniques, et en raison de l’évolution rapide du traitement endovasculaire.

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive et comparative incluant tous les patients ayant eu une revascularisation chirurgicale ou endovasculaire d’une lésion significative de l’AFS, dans le service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax durant la période entre Janvier 2011 et Décembre 2015. Les objectifs de notre étude étaient de comparer les résultats immédiats et à long-terme de ces deux techniques, et d’identifier les facteurs influençant les résultats précoces et tardifs de chaque technique.

   Au total, 57 membres chez 55 patients ont été revascularisés : 30 patients ont eu une angioplastie et 25 patients ont été revascularisés d’un pontage fémoro-poplité.

Chez les patients ayant eu une angioplastie, nous avons noté 5 cas d’échec précoce de la procédure ayant nécessité une conversion chirurgicale en un pontage fémoro-poplité ; et un cas de thrombose post-procédurale précoce traitée médicalement.

Chez les patients ayant eu une revascularisation chirurgicale, nous avons noté 2 cas de thrombose précoce nécessitant une intervention de thrombectomie.

Une comparaison des résultats précoces de ces deux techniques ne trouve pas de différence statistiquement significative en termes de récupération du pouls poplité et des pouls distaux, d’amélioration de l’IPS, de recours à une amputation, et de thrombose précoce.

Deux cas de décès post-opératoire précoce ont été observés.

Les résultats tardifs ont été décrits chez les 55 sujets non décédés en post-opératoire précoce. Parmi les 29 sujets ayant eu une angioplastie, 5 ont eu une conversion en PFP devant l’échec de la procédure, ainsi l’évaluation tardive a été portée sur 24 angioplasties et 31 pontages.

Durant la période d’étude (1 an), aucun décès tardif n’a été observé.

  La comparaison des résultats tardifs deux techniques opératoires n’a pas montré de différence significative aussi concernant le recours à une amputation (p=0.98), et concernant l’amélioration du stade clinique (p=0.22).

    Selon une analyse univariée, le stenting s’est révélé un facteur prédictif de perméabilité précoce des revascularisations endovasculaires de l’AFS (p = 0.04).

Les facteurs prédictifs de thrombose tardive étaient l’âge > 65 ans (p = 0.049), et le stade clinique pré-opératoire III et IV (p = 0.049).

La dyslipidémie était prédictive d’amputation tardive (p = 0.03).

   Dans notre étude, les résultats des revascularisations endovasculaires des lésions de l’AFS suggèrent que la technique d’angioplastie apparait comme une alternative valide au pontage chirurgical. En effet, cette technique a été sûre et efficace, associée à un taux de perméabilité comparable à celui de la revascularisation chirurgicale.

Mots Clés

Artère fémorale superficielle-Sténose-Angioplastie-Stent-Pontage

Introduction :

L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est un véritable problème de santé publique. La localisation des lésions athéroscléreuses au niveau de l’artère fémorale superficielle (AFS) est la plus fréquente (60 à 75 %).

La revascularisation chirurgicale par pontage fémoro-poplité est le traitement de référence pour les patients qui restent symptomatiques d’une ischémie critique ou d’une claudication malgré un traitement médical bien conduit [1].

Ces trente dernières années, il y a eu un développement des techniques endovasculaires, comme l’angioplastie trans-luminale percutanée au ballon ou avec stenting pour la revascularisation des patients ayant une lésion de l’artère fémorale superficielle symptomatique.

Néanmoins, la modalité de prise en charge endovasculaire ou chirurgicale reste variable selon l’équipe, et en raison de l’évolution très rapide du traitement endovasculaire et du matériel nécessaire [2].

Les objectifs de notre étude rétrospective étaient de :

  •  Comparer les résultats immédiats et à long-terme des deux techniques de traitement des lésions occlusives de l’AFS : l’angioplastie primaire avec ou sans stenting, et le pontage fémoro-poplité chez deux groupes de patients.
  • Identifier les facteurs pré, per et post-opératoires influençant les résultats précoces et tardifs de la revascularisation chirurgicale ou endovasculaire chez nos patients en les comparant avec ceux de la littérature.

Article

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et comparative incluant tous les patients ayant eu une revascularisation chirurgicale ou endovasculaire d’une lésion occlusive de l’AFS, dans le service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax durant la période entre Janvier 2011 et Décembre 2015.

La population étudiée comporte 55 patients.

Les patients présentant une lésion athéromateuse sténosante significative ou occlusive au niveau de l’AFS symptomatique d’ischémie critique ou de claudication intermittente malgré un traitement médical bien conduit, et qui ont été revascularisés chirurgicalement par un pontage fémoro-poplité, ou de façon endovasculaire par angioplastie au ballon avec ou sans stenting ont été inclus dans notre étude.

   Les patients ayant des lésions de l’AFS et qui ont eu un traitement médical seul n’étaient pas inclus dans notre étude.

   Pour l’évaluation des résultats post-opératoires précoces, le critère de jugement principal était la récupération d’un pouls poplité. Le critère de jugement secondaire était l’amélioration de l’indice de pression systolique d’une valeur de 0,25 par rapport à la valeur pré-opératoire.

    Pour l’évaluation des résultats tardifs, le critère de jugement principal était la présence du pouls poplité. Le critère de jugement secondaire était le recours à une amputation.

Nous avons déterminé les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque cardio-vasculaires, et les comorbidités des patients. Nous avons déterminé la gêne fonctionnelle des patients selon la classification de Leriche et Fontaine.

Nous avons relevé les données de l’examen physique du membre inférieur, notamment l’état des pouls, et la recherche de troubles trophiques ; et les résultats de l’examen général. 

Nous avons calculé pour chaque patient l’indice de pression systolique (IPS) en pré-opératoire.

   Nous avons déterminé aussi l’indication de revascularisation, et les résultats de l’exploration scanographique pré-opératoire.

Ainsi, les caractéristiques anatomiques des lésions ont été déterminées selon la classification TASC II en 2007.

Le réseau jambier a fait l’objet aussi d’une évaluation de sa perméabilité.

Le risque anesthésique a été calculé par le score ASA qui a été calculé pour tous les patients.

   Pour les patients ayant eu une angioplastie percutanée, nous avons précisé pour chaque patient, la voie d’abord fémorale homolatérale antérograde, ou fémorale controlatérale, le type du ballon et son diamètre, et pour les patients ayant un stenting, nous avons précisé si c’était un stenting primaire ou secondaire, et nous avons déterminé le diamètre et la longueur du stent utilisé. Le résultat immédiat de la procédure a été également déterminé.

Pour les patients ayant une revascularisation chirurgicale par pontage fémoro-poplité, nous avons précisé le type de greffon utilisé veineux ou prothétique, et le siège d’implantation sur l’artère poplitée sus ou sous-articulaire. Pour les greffons prothétiques, la nature et le diamètre de la prothèse ont été précisés.

   Durant la période post-opératoire, nous avons relevé les données suivantes : l’état local du membre, les pouls récupérés, l’index de pression systolique post-opératoire.

Nous avons recherché aussi des complications post-opératoires :

  • Complications locales notamment le recours à une revascularisation chirurgicale par un pontage suite à une thrombose du site dilaté chez les patients ayant eu une revascularisation percutanée, et une thrombose du pontage nécessitant une thrombectomie post-opératoire, ou une reprise chirurgicale pour saignement extériorisé par les redons chez les patients opérés.
  • Complications générales : telle qu’un IDM ou un AVC

    Le suivi tardif était fondé sur le suivi clinique et radiologique.

Sur le plan clinique, l’évaluation reposait sur le stade clinique, la régression des troubles trophiques, et la palpation des pouls poplités et des pouls distaux.

Un contrôle par échographie-doppler ou par angio-scanner n’a été pratiqué qu’en cas d’apparition de symptomatologie : claudication, douleurs de décubitus, ou apparition d’un trouble trophique.

Le décès tardif était défini comme étant la survenue de décès après 30 jours de l’intervention.

Nous avons étudié la perméabilité à 6 mois et 1 an de la revascularisation chirurgicale ou endovasculaire par l’étude de la symptomatologie fonctionnelle, des données de l’examen physique et de l’écho-doppler à 6 mois et à 1 an de l’intervention.

   Nous avons mené une étude descriptive qui a permis d’étudier le taux de perméabilité précoce et tardive de la revascularisation, et de rechercher les complications et la mortalité précoce et tardive chez les deux groupes.

   Une étude analytique a permis de comparer les résultats précoces en terme de récupération du pouls poplité et des pouls distaux, et d’amélioration post-opératoire de l’IPS. Nous avons déterminé aussi en analyse univariée et multi-variée les facteurs influençant les résultats précoces et les résultats tardifs.

Résultats :

   Cinquante-sept membres inférieurs chez 55 patients ont bénéficié d’une revascularisation chirurgicale ou endovasculaire pour une lésion de l’AFS symptomatique malgré un traitement médical bien conduit, dans notre institution durant une période de 5 ans entre Janvier 2011 et Décembre 2015.

   Les données pré-opératoires des patients en fonction de chaque type de revascularisation sont représentées dans le tableau I.

Tableau I : Données pré-opératoires des patients ayant une revascularisation de lésions occlusives de l’artère fémorale superficielle.

Variable

Total

Pontage fémoro-poplité

Angioplastie de l’AFS

p

Nombre de patients

55

25

30

 

Nombre de membres

57

27

30

Age (années)

67,8 (10,5)

68,3 (11,7)

67,4 (9,4)

0,73

Sexe masculin

48 (84,2)

25 (83,3)

23 (85,2)

1

Diabète

32 (56,1)

15 (55,6)

17 (56,7)

0,93

IRC

5 (8,8)

2 (7,4)

3 (10)

1

HTA

20 (35,1)

7 (25,9)

13 (43,3)

0,16

Dyslipidémie

23 (40,4)

13 (48,1)

10 (33,3)

0,25

Tabagisme

44 (77,2)

23 (76,7)

21 (77,8)

0,92

Maladie coronarienne associée

7 (12,3)

4 (14,8)

3 (10)

0,69

Périmètre de marche

50 [10 – 300]

50 [20 – 300]

75 [10 - 300]

0,92

Douleur de décubitus

37 (64,9)

18 (66,7)

19 (63,3)

0,79

Troubles trophiques

30 (52,6)

15 (55,6)

15 (50)

0,67

Stade clinique

II

13 (22,8)

6 (22,2)

7 (23,3)

0,9

III

14 (24,6)

6 (22,2)

8 (26,7)

IV

30 (52,6)

15 (55,6)

15 (50)

Lésion TASC

A

6 (10,5)

0 (0)

6 (20)

< 0,001*

B

15 (26,3)

2 (7,4)

13 (43,3)

C

24 (42,1)

15 (55,6)

9 (30)

D

12 (21,1)

10 (37)

2 (6,7)

ASA

II

35

16 (59,3)

19 (63,3)

0,75

III

22

11 (40,7)

11 (36,7)

*A et B versus C et D

Nous avons noté une différence significative entre les 2 groupes seulement dans la classification TASC des lésions.

Les résultats de l’exploration angiographique des axes de jambe sont représentés dans le tableau II :

Tableau II : Données angiographiques pré-opératoires concernant la perméabilité des axes de jambe :

 

 

Pontage fémoro-poplité (N=27)

Angioplastie de l’AFS (N=30)

p

Pas d’axe de jambe perméable

 

0

0

-

1 axe de jambe perméable

7 (12,3)

6 (20)

1 (3,7)

0,1

2 axes de jambe perméables

21 (36,8)

12 (44,4)

9 (30)

0,25

3 axes de jambe perméables

29 (50,9)

14 (51,9)

15 (50)

0,88

 

Aucune différence statistiquement significative entre les 2 groupes n’a été observée.

   Au total, 30 membres chez 30 patients ont bénéficié d’une angioplastie percutanée.

Toutes les procédures d’angioplastie ont été effectuées à la salle d’angiographie sous anesthésie locale. Une ponction antérograde de l’artère fémorale commune homolatérale a été effectuée chez tous les patients. Les diamètres des ballons utilisés étaient de 5 à 7 mm. Une angioplastie au ballon actif a été pratiquée dans un seul cas.

Parmi ces 30 cas, nous avons eu 5 échecs secondaires à une difficulté de franchissement de la lésion par le guide. Ces patients ont nécessité donc un traitement chirurgical par pontage fémoro-poplité.

Le traitement endovasculaire avec succès ayant ainsi concerné 25 cas, il avait inclus l’ATL au ballon seul dans 11 membres (44 %), et une ATL au ballon avec mise en place d’un stent en nitinol dans 14 membres (56 %).

Un stenting primaire a été effectué dans 9 cas (36 %) ayant des lésions longues.

Une complication per-procédurale a été observée chez 5 patients (20 %) à type de dissection artérielle. Un stenting secondaire a été effectué chez les 5 patients. Les diamètres des 14 stents implantés étaient de 6 mm dans 10 cas, 7 mm dans 1 cas, et 8 mm dans 3 cas.

Aucun cas de rupture artérielle nécessitant une conversion chirurgicale en urgence n’a été observé.

Vingt-sept membres chez 25 patients ont bénéficié d’un pontage fémoro-poplité. Le siège d’implantation distale du greffon était au niveau de l’artère poplitée sus-articulaire dans tous les cas.

Les greffons utilisés étaient :

  • Une prothèse en PTFE de 6 mm de diamètre dans 9 cas.
  • Une prothèse en PTFE de 7 mm de diamètre dans 4 cas.
  • Une prothèse en PTFE de 8 mm de diamètre dans 11 cas.
  • Une veine saphène interne inversée dans 3 cas.

 

   Pour les patients ayant eu un traitement endovasculaire et pendant la période post-opératoire précoce, aucun cas de décès précoce n’a été noté. Le taux de récupération d’un pouls poplité et était de 83,33 % (25 patients). Dix-sept patients ont récupéré un pouls poplité seul, et 8 patients ont récupéré un pouls poplité et des pouls distaux.

Les 5 patients ayant eu un échec d’angioplastie ont été opérés d’un pontage fémoro-poplité sus-articulaire.

Une amputation complémentaire à l’angioplastie pour des troubles trophiques pré-existants dans 12 cas (40 %). Une thrombose précoce a été observée dans un seul cas. Devant l’absence de signes d’ischémie du membre, ce patient n’a pas été opéré et il a été traité médicalement.

Une amélioration significative de l’IPS a été notée chez 14 patients (46,7 %).

Deux cas d’hématomes au point de ponction de l’artère ont été notés. Ils ont régressé spontanément sans nécessiter une évacuation chirurgicale.

Les complications générales notées dans les suites précoces de la procédure étaient une insuffisance rénale fonctionnelle qui a bien évolué sous traitement médical chez un patient, et un syndrome coronarien aigu chez un patient.

La conversion en un pontage a été nécessaire chez les 5 patients ayant eu un échec de l’angioplastie (16,6 %). L’évolution était marquée par la récupération d’un pouls poplité chez ces patients.

Pour les patients ayant une revascularisation chirurgicale par pontage fémoro-poplité, les suites précoces ont été favorables dans 25 cas, avec une récupération du pouls poplité dans 16 cas, et une récupération du pouls poplité et des pouls distaux dans 9 cas.

Une amélioration de l’IPS post-opératoire a été notée chez 13 patients (48,1%).

Une ré-intervention chirurgicale pour saignement extériorisé par les redons ou pour hématome sur le trajet des incisions a été notée chez 4 patients (14,8%).

Une thrombose précoce du pontage était survenue chez 2 patients (7,4%), et a nécessité une ré-intervention pour désoblitération chez ces patients. Les suites de la désoblitération ont été marquées par la récupération du pouls poplité.

Une amputation complémentaire a été pratiquée chez 11 patients, suite à la non-cicatrisation de troubles trophiques. Les complications générales observées chez ces patients étaient : un syndrome coronarien aigu chez 4 patients aboutissant au décès précoce d’un patient, et un accident vasculaire cérébral ischémique chez 2 patients.

Trois cas d’infection précoce du site opératoire ont été notés, dont 1 pontage était veineux et 2 pontages étaient prothétiques. Aucune explantation de greffon n’a été nécessaire.

  La comparaison des résultats précoces des deux techniques de revascularisation n’a montré aucune différence statistiquement significative (tableau III).

Tableau III : Comparaison des résultats précoces de l’angioplastie et de la chirurgie.

 

Total

Pontage fémoro-poplité (N=27)

Angioplastie de l’AFS (N=30)

p

Décès précoce        (N, %)

2 (3,5)

1 (3,7)

1 (3,3)

1

Récupération pouls poplité et distal (N, %)

50 (87,7)

25 (92,6)

25 (83,3)

0,42

Récupération pouls poplité (N, %)

33 (57,8)

16 (59,3)

17 (56,7)

0,64

Amputation (N, %)

23 (40,4)

11 (40,7)

12 (40)

0,95

Amélioration de l’IPS (médiane, extrêmes)

0,24

(-0,64, 0,57)

0,24

(-0,13 – 0,57)

0,23

(-0,64 – 0,51)

0,42

Amélioration de l’IPS > 0,25

27 (47,4)

13 (48,1)

14 (46,7)

0,91

Thrombose précoce (N, %)

3 (5,26)

2 (7,4)

1 (3,3)

0,59

Syndrome coronarien (N, %)

5

4 (14,8)

1 (3,3)

0,18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’analyse des facteurs influençant la perméabilité précoce après la revascularisation a révélé que seul le stenting chez les patients ayant eu une angioplastie est un facteur prédictif de cette perméabilité (p = 0.04).

   En analyse uni et multi-variée, aucun des facteurs pré et per-opératoires étudiés n’avait une influence sur l’amélioration de l’IPS.

   Les résultats tardifs ont été décrits chez les 55 sujets non décédés en post-opératoire précoce. Parmi les 29 sujets ayant eu une angioplastie, 5 ont eu une conversion en PFP devant l’échec de la procédure, ainsi l’évaluation tardive a été portée sur 24 angioplasties et 31 pontages.

Durant la période d’étude (1 an), aucun décès tardif n’a été observé.

Une amélioration du stade clinique au contrôle de 6 mois a été observée chez 21 patients (38,9 %), la comparaison entre les 2 groupes d’étude n’a pas montré de différence significative.

De même, l’amélioration du stade clinique à 12 mois par rapport au stade clinique au début de l’étude a été observée chez 17 patients (40,5 %), sans différence significative entre les deux groupes d’étude (Tableau IV).

Tableau IV : Evaluation du stade clinique à 6 mois et à 12 mois dans les 2 groupes :

Evaluation à 6 mois

Total

ATL (N=23)

PFP (N=31)

p

21 (38,9)

8 (34,8)

13 (41,9)

0,59

Evaluation à 12 mois

Total

ATL (N=17)

PFP (N=25)

p

17 (40,5)

5 (29,4)

12 (48)

0,22

 

   Parmi les 33 sujets ayant récupéré leur pouls poplité, un sujet a été décédé après 1 mois.

Parmi les 32 restants, la thrombose tardive, manifestée par la disparition du pouls poplité, a été observée chez 12 sujets au contrôle à 6 mois (34,8 %) et 6 autres sujets au contrôle à 12 mois (17,4 %).

La probabilité de thrombose tardive à 12 mois chez les sujets ayant initialement récupéré leur pouls poplité était de l’ordre de 60,4% (IC 95% [48,4 ; 72,4]).

   La comparaison des résultats tardifs des deux techniques opératoires concernant la perméabilité tardive n’a pas montré de différence significative.

En analyse univariée, l’âge > 65 ans, et le stade clinique III et IV étaient prédictifs de thrombose tardive à 12 mois.

En analyse multi-variée, aucun facteur n’était prédictif de thrombose tardive.

   Durant la période d’étude, nous avons observé 19 amputations, la probabilité de survenue d’une amputation à 12 mois a été de 36,5%, IC 95% [23,5 ; 49,5].

Figure 1 : Probabilité de survenue de l’amputation.

 

La comparaison entre les résultats des deux techniques opératoires concernant le recours à une amputation n’a pas été significative (p=0.98).

Figure 2 : Comparaison du taux d’amputations entre les deux techniques de revascularisation.

 

En analyse univariée, la dyslipidémie est un facteur prédictif de recours à une amputation tardive. En analyse multi-variée, aucun facteur n’était prédictif de recours à une amputation tardive.

Discussion :

    La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est croissante [3]. L’artère fémorale superficielle est l’artère la plus atteinte.

Cette incidence élevée de la pathologie occlusive de l’AFS a engendré de multiples études portant sur l’ATL et la revascularisation chirurgicale.

   Le traitement médical est toujours indiqué. Tous nos patients ont été mis sous ce traitement médical et sous mesures hygiéno-diététiques.

L’angioplastie des lésions sténo-occlusives de l’AFS permet d’obtenir un taux de succès technique élevé, au prix de complications limitées.

Elle est réalisée par voie percutanée antérograde homolatérale ou controlatérale. L’angioplastie peut être aussi par voie sous-intimale. Cette technique consiste à recanaliser volontairement en sous-intimale, en créant un faux chenal de dissection dans la paroi vasculaire.

Elle peut se faire au ballon associée ou non à un stenting.

Le stenting peut être primaire ou secondaire à une dissection ou à une sténose résiduelle.

    Chez nos patients ayant eu un traitement endovasculaire, un stenting primaire a été réalisé chez 9 patients du fait de la longueur des lésions.

Un stenting secondaire à une dissection artérielle post-dilatation au ballon a été effectué chez 5 patients.

Tous les stents que nous avons utilisés étaient en nitinol. Les diamètres des 14 stents implantés étaient de 6 mm dans 10 cas, 7 mm dans 1 cas, et 8 mm dans 3 cas.

     Le traitement chirurgical des lésions occlusives de l’AFS repose sur la revascularisation par les pontages fémoro-poplités entre l’artère fémorale commune et l’artère poplitée sus ou sous-articulaire.

Les greffons utilisés peuvent être une veine saphène interne ou une prothèse en PTFE.

   Vingt-cinq de nos patients ont été revascularisés chirurgicalement par un pontage, dont 2 avaient une atteinte bilatérale. Donc 27 membres ont été opérés d’un pontage fémoro-poplité, dont 24 étaient prothétiques, et 13 étaient par veine saphène interne.

Le traitement de ces lésions a évolué au cours des dernières années. Pour les patients en ischémie critique, il repose sur les revascularisations chirurgicales directes et les procédures endovasculaires. Leurs indications respectives sont conditionnées par des facteurs tels que l’extension des lésions obstructives évaluées par la classification TASC, les co-morbidités du patient, l’importance des ulcères ou l’existence de procédures de revascularisation antérieures.

Le traitement de référence des lésions sténosantes et occlusives longues de l’AFS est la revascularisation chirurgicale par pontage fémoro-poplité. Cependant, ces pontages sont caractérisés par une morbi-mortalité non négligeable et nécessitent une distalité de bonne qualité.

Le traitement endovasculaire par angioplastie de l’AFS a été pratiqué pour la première fois par Dotter en 1964, puis il a beaucoup progressé pendant les dernières décennies.

Il offre l’avantage d’être une technique moins invasive que la chirurgie, avec un moindre risque infectieux et une morbi-mortalité précoce plus faible.

Le choix de la stratégie de revascularisation dans le traitement de l’insuffisance artérielle des membres inférieurs devrait être discuté au cas par cas, dans un centre vasculaire spécialisé. La proposition thérapeutique devrait donc se baser sur la complexité anatomique des lésions, les comorbidités du patient, l’expérience locale ainsi que la préférence du patient [2].

D’après les Consensus I et II de la Société Trans-Atlantique (TASC), la revascularisation par pontage est toujours recommandée pour les lésions longues de l’AFS (TASC D), alors que les lésions courtes doivent faire l’objet d’un traitement endovasculaire (TASC A). Le meilleur traitement reste à déterminer pour les lésions TASC B et C [4].

Actuellement, considérant les avancées technologiques dans le traitement des lésions les plus difficiles, le traitement endovasculaire est devenu de première intention dans le traitement dans toutes les lésions de la classification TASC [5].

Une étude prospective portant sur 86 patients avec des lésions occlusives de l’artère fémorale superficielle randomisée pour deux groupes : un groupe ayant eu un stenting avec un stent de type Viabahn, versus un groupe ayant eu un pontage fémoro-poplité sus-articulaire prothétique n’a pas trouvé de différence significative entre les deux groupes en termes de perméabilité à long terme [6].

    Dans notre série, le choix de la technique de revascularisation s’est basé essentiellement sur la complexité anatomique des lésions. En effet, la majorité des patients ayant eu une angioplastie avaient des lésions classées TASC A ou B, et la majorité des patients revascularisés chirurgicalement avaient des lésions classées TASC C ou D, avec une différence significative entre les 2 groupes (p < 0.001). Par contre les 2 groupes étaient comparables concernant les comorbidités, le risque opératoire, le stade clinique, et la perméabilité des axes de jambe.

L’évaluation des résultats précoces de nos patients n’a pas trouvé de différence significative entre les 2 groupes en termes de récupération des pouls poplités et distaux, d’amélioration de l’IPS (p = 0.91), de recours à une amputation (p = 0.95), et de thrombose précoce (p = 0.59).

    L’évaluation des résultats à 6 mois et à 12 mois des 2 techniques de revascularisation n’a pas révélé de différence significative entre les 2 groupes en terme de thrombose de la restauration artérielle, et en termes de recours à une amputation, et en termes d’amélioration du stade clinique (l’évaluation à 6 mois trouve un p à 0.59, et à 12 mois trouve un p à 0.22).

La procédure d’angioplastie peut se compliquer de rupture artérielle, de dissection artérielle, ou de sténose résiduelle. Les complications précoces de l’angioplastie sont les hématomes et les faux anévrysmes, la thrombose aigue de la restauration, la fracture du stent, les embolies distales.

Nous avons noté chez nos patients, 5 échecs de l’angioplastie par impossibilité de franchissement de la lésion par le guide nécessitant une conversion chirurgicale, et 5 dissections artérielles nécessitant un stenting secondaire.

En post-opératoire, nous avons observé 2 cas d’hématomes au point de ponction, un cas de thrombose précoce traité médicalement du fait de l’absence de signes d’ischémie du membre, et un seul cas d’insuffisance rénale fonctionnelle traitée médicalement.

La classification TASC II de la lésion donne une idée sur le succès de l’intervention d’angioplastie, mais aussi elle influence le choix du moyen thérapeutique de première intention [7].

Afin de démontrer les bénéfices surajoutés de l’ATL ± stent dans le traitement de la maladie occlusive de l’AFS, il semble important d’inclure un groupe de comparaison des patients recevant une revascularisation chirurgicale par un pontage fémoro-poplité.

Quelques études ont comparé les résultats à court et à moyen terme de ces deux techniques de revascularisation [8].

   Plusieurs facteurs influencent les résultats précoces du traitement endovasculaire. Le recours au stenting primaire pour le traitement endovasculaire des lésions fémorales a été prouvé comme améliorant le taux de perméabilité précoce [9, 10].

Cependant, le stenting des lésions longues est associé à un risque élevé de fractures des stents. Ce risque est diminué par l’usage de nouvelles générations telles que les stents en nitinol auto-expandables du fait de leurs résistances aux contraintes physiques de cette région mobile [11].

Davaine J.M. et al [12], dans leur étude prospective évaluant les résultats précoces, et les résultats à un an du stenting primaire des lésions fémorales TASC C et D, ont conclu que le stenting améliore la perméabilité précoce et tardive comparativement à l’angioplastie percutanée au ballon.

   Il consiste à effectuer une angioplastie de l’ensemble de la lésion et à mettre en place des stents sur les segments sténotiques résiduels avec sténose > 50 %, ou en cas de dissection.

Dans notre étude, un stenting secondaire a été effectué chez les 5 patients suite à une dissection artérielle.

Chez nos patients, le stenting primaire et secondaire avait une influence sur la récupération précoce du pouls poplité et des pouls distaux (p = 0.04), mais n’avait pas d’effet sur l’amélioration de l’IPS (p = 0.28) en analyse univariée.

L’impact de l’IRC sur les résultats des interventions chirurgicales n’est pas encore bien défini. De nombreuses séries chirurgicales rétrospectives ont identifié l’IRC terminale comme un facteur de risque significatif de mortalité et de perte de membre après un pontage chirurgical [13].

Dans notre série, l’insuffisance rénale chronique n’était pas un facteur influençant les résultats précoces (pour la récupération des pouls : p = 0.1 ; et pour l’amélioration de l’IPS, p = 1).

   La qualité de l’axe receveur est jugée surtout par le nombre d’axes de jambe perméables. Ce paramètre influence le taux de perméabilité précoce des pontages fémoro-poplités.

Dans notre série, ces facteurs n’avaient pas d’influence sur la perméabilité précoce des revascularisations (p = 1).

L’angioplastie de l’AFS offre un bon résultat immédiat avec un taux de succès primaire supérieur à 90 % mais des taux de perméabilité compris entre 40 et 50 % à 2 ans [14].

Les complications tardives les plus fréquentes du traitement chirurgical sont les thromboses de pontages, les faux anévrysmes anastomotiques, les sténoses anastomotiques, et les amputations.

Chez nos patients, la disparition du pouls poplité a été observée chez 32 sujets (58,18 %). La probabilité de thrombose à 6 mois a été de l’ordre de 42,8 %.

Nous avons observé 19 amputations, la probabilité de survenue d’une amputation à 6 mois a été de 28,2 %.

Nous n’avons observé aucun cas de faux anévrysme anastomotique au cours du suivi.

  L’angioplastie sans stent a montré des taux de perméabilité primaire décevants, évalués à 61%, 51%, et 48% à 1, 3, et 5 ans respectivement [15]. La principale complication tardive est la resténose, en particulier pour les lésions longues.

Les expériences initiales des stents en acier n’ont pas montré de bénéfice par rapport à l’angioplastie seule et la mise en place de stents a été réservée aux résultats insatisfaisants des angioplasties seules. Les taux de perméabilité primaire rapportés initialement étaient de 29,9 % à 3 ans après la mise en place de stents en acier [16].

Avec l’avènement des stents en nitinol, certaines améliorations ont été démontrées par quelques études randomisées. La mise en place d’un stent en nitinol est devenue la technique de revascularisation de choix pour les lésions courtes de l’AFS puisque les stents en nitinol ont fourni de meilleurs résultats en terme de détérioration clinique et de perméabilité que les stents en acier inoxydable [17, 18].

Neuf de nos patients ont eu une angioplastie avec stenting primaire, et 5 patients ont eu un stenting secondaire. Tous les stents utilisés étaient en nitinol.

Chez nos patients, le stenting n’avait pas d’influence sur la perméabilité à long terme des angioplasties (p = 0.41).

   La longueur des sténoses artérielles est connue aussi influençant la perméabilité à moyen et à long terme.

De même, Krepel [19] et Murray [20] soulignaient le meilleur pronostic des lésions courtes inférieures à 3 et 7 cm.

Ces résultats sont en accord avec les données de Johnston [21] qui a rapporté une perméabilité à 5 ans de 50,7 % pour les sténoses traitées, et de 38,1 % pour les occlusions recanalisées, mais contrairement aux résultats de Capek [22] qui a retrouvé des résultats à long terme pour les sténoses et les occlusions superposables après exclusion des échecs de recanalisation.

Dans notre série, la nature et la longueur des lésions a été étudiée par la classification TASC puisque les lésions TASC A et B sont jugées plus courtes et moins complexes que les lésions TASC C et D. L’évaluation de la perméabilité à 6 mois et à 12 mois n’a pas trouvé de différence statistiquement significative entre le groupe TASC A et TASC B d’une part, et entre le groupe TASC C et TASC D d’autre part (p=0.71).

La perméabilité des axes vasculaires de jambe intervient comme le critère le plus prédictif de la perméabilité à long terme des angioplasties de l’AFS, puisque Clark a rapporté un risque d’occlusion huit fois supérieur en cas de lit d’aval pauvre, Johnston avançait un taux de perméabilité à 5 ans de 52 % en cas de lit d’aval satisfaisant et 30 % en cas de lit d’aval pauvre.

  Dans notre série,1 seul patient avait un seul axe de jambe perméable, 9 patients avaient deux axes de jambe perméables, et 15 patients avaient trois axes de jambe perméables.

L’étude de la perméabilité à 12 mois a révélé que le nombre d’axes de jambes perméables n’était pas prédictif du résultat, et qu’il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes.

L’absence de diabète a été aussi prédictive d’une bonne perméabilité à long terme dans la série de Lapeine et al (p = 0,005) [23]. Le diabète n’avait pas d’influence dans notre série sur la thrombose à 12 mois (p=0.62).

Conclusion :

   Dans notre étude, les résultats des revascularisations endovasculaires des lésions de l’AFS suggèrent que la technique d’angioplastie avec ou sans mise en place d’un stent apparait comme une alternative valide au pontage chirurgical.

En effet, cette technique a été sûre et efficace, associée à un taux de perméabilité précoce comparable à celui de la revascularisation chirurgicale.

Cependant, les limites de notre étude étaient : la taille de l’échantillon relativement limitée, le caractère rétrospectif de notre étude, la présence de différences lésionnelles entre les deux groupes puisque la majorité des patients revascularisés chirurgicalement (25 patients) avaient des lésions classées TASC C ou D, et la majorité des patients ayant eu une angioplastie avaient des lésions classées TASC A ou TASC B (30 patients), et la limitation de la durée de suivi des patients à 1 an.

Références

[1] Whyman Mr, Fowkes FG, Kerracher EM et al. Is intermittent claudication improved by percutaneous transluminal angioplasty? A randomized controlled trial. J Vasc Surg 1997 ; 26: 551-7.

[2] M. Roffi, R. F. Bonvini, M. Righini. Rôle du traitement endovasculaire dans l’insuffisance artérielle des membres inférieurs selon les nouvelles directives européennes. Rev Med Suisse 2012; 8: 1164-9.

[3] Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, et coll. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: a cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95-105.

[4] Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 (Suppl. S) : S5-67.

[5] Daniel K. Han, Tejas R. Shah, Sharif H. Ellozy, Ageliki G. Vouyouka, Michael L. Marin, Peter L. Faries. Le succès du traitement endovasculaire dans toutes classes de lésions fémoro-poplitées du Trans-Atlantic Society Consensus. Ann Vasc Surg 2011; 25: 15-24.

[6] Kedora J, Hohmann S, Garrett W, et al. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stentgrafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007; 45(1): 10-6 [discussion:16].

[7] Dosluoglu HH, Cherr GS, Lall P, Harris LM, Dryjski ML. Stenting vs above knee polytetrafluoroethylene bypass for Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II C and D superficial femoral artery disease. J Vasc Surg 2008; 48: 1166-74.

[8] Dearing DD, Patel KR, Compoginis JM, Kamel MA, Weaver FA, Katz SG, et al. Primary stenting of the superficial femoral and popliteal artery. J Vasc Surg 2009; 50: 542-7.

[9] Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006 May 4; 354 (18): 1879-88.

[10] Dick P, Wallner H, Sabeti S, et coll. Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 74: 1090-1095.

[11] Rogers JH, Laird JR. Overview of new technologies for lower extremity revascularization. Circulation 2007 Oct 30; 116 (18): 2072-85.

[12] Davaine J.M, Azéma L, Guyomarch B, Chaillou P, Costargent A, Patra P, Lambert G, Gouëffic Y. One-year Clinical Outcome after Primary Stenting for Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) C and D Femoro popliteal Lesions (The STELLA “Stenting Long de L’Artère fémorale superficielle” Cohort). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 44 (2012) 432-441.

[13] Biancari F, Kantonen I, Matzke S, et coll. Infra-inguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann Vasc Surg 2002; 15: 210-214.

[14] N. Chakfé, Y. Georg, F. Thaveau, D. Stephan, J.-G. Kretz. Ischémie critique des membres inférieurs : résultat des différentes techniques de revascularisation. 10.1016/j. Jmv.2008.12.094.

[15] Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC working group. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (1 Pt. 2): S1-S296.

[16] Gordon IL, Conroy RM, Arefi M, Tobis JM, Stemmer EA, Wilson SE. Three-year outcome of endovascular treatment of superficial femoral artery occlusion. Arch Surg 2001; 136: 221-228.

[17] Trocciola SM, Chaer R, Dayal R, et coll. Comparison of results in endovascular interventions for infra-inguinal lesions: claudication versus critical limb ischemia. Am Surg 2005; 71: 474-480.

[18] Sabeti S, Schillinger M, Amighi J, et coll. Primary patency of fémoro-popliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents : propensity score-adjusted analysis. Radiology 2004; 232: 516-521.

[19] Krepel VM, Van Andel GJ, Van Erp WF, Breslau PJ. Percutaneous transluminal angioplasty of the fémoro-popliteal artery: initial and long-term results. Radiology,1985 ; 156 : 325-8.

[20] Murray JG, Apthorp LA, Wilkins RA. Long-segment (> or = 10 cm) fémoro-popliteal angioplasty: improved technical success and long-term patency. Radiology 1995; 195 : 158-62.

[21] Johnston KW. Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1992; 183: 767-71.

[22] Capek P, Mclean GK, Berkowitz HD. Femoro-popliteal angioplasty. Factors influencing long-term success. Circulation 1991 ; 83 : I70-80.

[23] Lapeine P, Chabrot P, Chahid T, Ravel A, Boire J.Y, Garcier J.M, Boyer L. Angioplastie fémorale superficielle : Résultats à long terme, facteurs initiaux de bon pronostic : À propos de 101 patients. J Mal Vasc 2005; 30: 291-5.