Facteurs de morbi-mortalité de la chirurgie du tronc commun coronaire gauche : expérience d’un centre Tunisien

Ben Jmaà Hèla | Dammak Aymen | Dhouib Faten | Hammami Rania | Triki Faten | Jawadi Wael | Suissi Iheb | Masmoudi Sayda | Elleuch Nizar | Kammoun Samir | Karoui Abdelhamid | Frikha Imed |

La tunisie chirurgicale - 2018 ; Vol 2018

Resumé

La sténose du tronc commun coronaire gauche (TCCG) est une lésion dont l’évolution en dehors de tout traitement est souvent grave. Le choix et la stratégie de revascularisation myocardique dépendent du profil clinique du patient et des caractéristiques angiographiques des lésions coronaires.

Le but de notre travail était d’analyser le profil clinique et angiographique de nos patients, rechercher les facteurs prédictifs de morbi-mortalité et d’événements cardio-vasculaires majeurs après la revascularisation chirurgicale du tronc coronaire gauche, et d’analyser nos résultats en les comparant avec ceux de la littérature.

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive et analytique portant sur 60 patients opérés au service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique CHU Habib Bourguiba Sfax, sur la période entre Janvier 2010 et Décembre 2014.

L’âge moyen de cette population était de 63,5 +/- 9,9 ans avec une nette prédominance masculine.

Les facteurs prédictifs de mortalité opératoire recherchés en analyse uni-variée étaient : l’insuffisance rénale chronique pré-opératoire, la FEVG post-opératoire inférieure à 50 %, la durée de CEC supérieure à 89 minutes, la sortie de CEC difficile, le quadruple pontage, la durée de ventilation mécanique supérieure à 5,5 heures, l’insuffisance rénale aigue post-opératoire. Les facteurs prédictifs des MACE dans l’analyse uni-variée étaient : l’insuffisance rénale aigue post-opératoire, la PAPS > 30 mm Hg, la sortie de CEC difficile, la FEVG post-opératoire < 35 %, la durée de CEC supérieure à 89 minutes et la durée de ventilation mécanique supérieure à 5,5 heures.

La sténose du tronc commun gauche est une lésion grave dont le traitement de référence est chirurgical. Le traitement interventionnel est actuellement un volet thérapeutique dans certaines indications particulières. Le choix thérapeutique doit être multi-disciplinaire en se basant sur le rapport bénéfice / risque pour chaque méthode en fonction de différents scores actuels.

Mots Clés

tronc commun coronaire gauche, mortalité, événements cardio-vasculaires majeurs

Introduction :

Une lésion significative du tronc commun coronaire gauche est supérieure ou égale à 50 % par rapport au diamètre de référence. Elle est souvent associée à une atteinte multi-tronculaire [1].

L'étude CASS a confirmé le bénéfice indiscutable de la chirurgie de pontage aorto-coronaire (PAC), comparativement au traitement médical en termes de survie des patients atteints d’une sténose du TCCG. Le traitement chirurgical est devenu alors le traitement de référence de ces lésions [2]. Cependant, les progrès réalisés en cardiologie interventionnelle depuis l’avènement des stents actifs, l’apparition d’anti-agrégants plaquettaires, et l'expérience grandissante des opérateurs, ont conduit à se relancer de nouveau dans le challenge de la revascularisation percutanée du TCCG avec plus de facilité et de sécurité.

La place respective de ces deux techniques a fait donc l’objet d’une controverse, et la publication de l’étude SYNTAX a fondamentalement relancé le débat [2].

Nous avons mené une étude observationnelle rétrospective portant sur 60 patients ayant bénéficié d’un PAC pour une sténose du TCCG durant la période comprise entre Janvier 2010 et Décembre 2014, dans le service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax pour étudier les facteurs prédictifs de morbi-mortalité après revascularisation chirurgicale des lésions du TCCG dans notre série et les comparer avec ceux de la littérature.

Article

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et analytique, analysant les données cliniques, échographiques, et angiographiques de tous les patients ayant une sténose du TCCG, et ayant bénéficié d’une revascularisation chirurgicale par pontage coronaire, dans le service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax au cours de la période entre Janvier 2010 et Décembre 2014.

La population étudiée comporte 60 patients présentant une sténose significative du TCCG (sténose ³ 50 %) et qui ont été revascularisés chirurgicalement par un pontage coronaire.

Les patients ayant une chirurgie combinée avec une endartériectomie carotidienne, ou avec un remplacement valvulaire ont été inclus dans notre étude.

Les patients présentant une sténose significative du TCCG, et ayant bénéficié d’une angioplastie percutanée n’étaient pas inclus dans cette étude.

Pour chaque patient, nous avons déterminé l’âge et le sexe, les antécédents de chirurgie cardiaque, les facteurs de risque, le motif de et les données de la coronarographie, puis nous avons calculé le SYNTAX score.

Nous avons recherché aussi les comorbidités et les autres localisations de l’athérosclérose, et nous avons évalué les risques opératoires par la détermination du score ASA et de l’Euroscore.

Nous avons déterminé aussi la décision et la stratégie thérapeutique, et les éventuels gestes associés.

Une échographie cardiaque pratiquée chez tous les patients, a permis d’évaluer la fonction ventriculaire gauche, rechercher des troubles de la cinétique segmentaire, et rechercher une valvulopathie associée.

Nous avons recherché les évènements cardio-vasculaires majeurs hospitaliers (MACE) qui sont définis par la survenue dans les 30 jours suivant l’acte de revascularisation de décès, de syndromes coronariens post-opératoires, ou d’accidents vasculaires cérébraux post-opératoires. Nous avons recherché aussi les autres complications hospitalières.

   Le suivi tardif a été assuré à la consultation externe de cardiologie, durant lequel nous avons déterminé les évènements cardio-vasculaires tardifs définis par la survenue de décès, d’AVC ou de syndromes coronariens après 30 jours de l’acte chirurgical.

Le contrôle angiographique n’a été réalisé qu’en cas de survenue d’évènements cardio-vasculaires en post opératoire.

Nous avons mené une étude statistique descriptive et analytique utilisant le logiciel SPSS version 20. Afin d’identifier les facteurs de risque directement liés à l’événement post-opératoire, nous avons conduit une analyse uni et multi-variée.

Résultats :

   Sur 6428 coronarographies pratiquées entre Janvier 2010 et Décembre 2014, nous avons colligé 77 patients présentant une sténose serrée (³ 50 %) du TCCG soit environ 1,2 %. Parmi ces patients, 60 étaient revascularisés chirurgicalement.

   Notre série comporte 49 hommes (81,7 %), et 11 femmes (18,3 %), soit un sex- ratio à 4,45.

L’âge moyen de nos patients était de 63,5 ± 9,9 ans avec des extrêmes allant de 42 à 79 ans, et une médiane à 66 ans.

L’âge moyen des hommes était de 62,24 ± 10,1 ans avec des extrêmes de 42 à 79 ans, et une médiane à 63 ans.

L’âge moyen des femmes était plus élevé soit 69,1 ± 6,69 ans avec des extrêmes de 77 à 53 ans, et une médiane à 70 ans (p=0,011).

La répartition des patients par tranche d’âge et par sexe est représentée par la figure 1.

Quarante-trois patients (71,7 %) étaient tabagiques. Tous ces patients étaient de sexe masculin, soit 87,8 % des hommes étaient tabagiques.

L’hypertension artérielle était retrouvée chez 33 patients (55 %) ; 91 % des femmes étaient hypertendues et seulement 46,9 % des hommes avaient une HTA (p=0,01).

Trente et un patients (51,7 %) étaient diabétiques. Le diabète prédominait chez les femmes (63,6 %) mais d’une façon non significative (p=0,5).

La dyslipidémie était observée dans 29 malades (48,3 %). L’hérédité familiale était présente chez 9 patients (15 %).  

L’obésité était notée chez 11 patients (18 ,3 %), dont 3 femmes et 8 hommes.   

Le nombre moyen de facteurs de risque par patient était de 2,77 ± 1,19.

La répartition des patients selon le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaires est représentée par la figure 2.

   Parmi les 60 patients, 16 (26,7 %) avaient des antécédents connus d’évènement coronarien aigu. Parmi les 16 patients coronariens, 13 (21,7 %) avaient des antécédents d’angioplastie coronaire.

   Neuf patients (14,8 %) avaient des antécédents de maladie athéromateuse localisée au niveau des membres inférieurs. Un patient a été candidat à un pontage aorto-bifémoral, la coronarographie a été faite dans le cadre de bilan pré-opératoire devant la notion d’angor d’effort et les troubles de la cinétique segmentaire à l’ETT.

Un autre patient était opéré pour un pontage fémoro-poplité.

Les autres patients étaient symptomatiques de claudication intermittente et ont été traités médicalement.

Six patients (9,8 %) avaient des sténoses carotidiennes à l’échographie-doppler, dont 2 était opérés.

Trois patients (5 %) avaient des antécédents d’AVC dont 1 était un accident vasculaire cérébral ischémique constitué sans séquelles motrices, et 2 étaient des accidents ischémiques transitoires (AIT).

Cinquante patients (83,33 %) avaient une insuffisance rénale chronique, dont 33 patients avaient une insuffisance rénale légère (55 %), et 17 patients (28,3 %) avaient une insuffisance rénale modérée. Aucun de ces patients n’était au stade d’hémodialyse.

   Les circonstances de découverte de l’atteinte coronarienne étaient variables :

  • Vingt patients (33,3 %) présentaient un angor d’effort stable, dont 15 ont bénéficié d’une épreuve d’effort qui s’est révélée positive, 3 ont bénéficié d’une scintigraphie myocardique, et 2 ont bénéficié directement d’une coronarographie.

Parmi ces 20 patients, 2 ont consulté pour d’autres symptomatologies mais à l’interrogatoire, il y avait la notion d’angor d’effort.

  • Vingt-cinq malades (41,7 %) ont été hospitalisés pour SCA ST (-).
  • Quinze patients (23,3 %) étaient hospitalisés pour infarctus du myocarde.

   Les signes associés étaient :

  • Dyspnée chez 14 patients (23,3 %). Il s’agissait d’une dyspnée stade II de la NYHA dans 12 cas, et d’une dyspnée stade III de la NYHA dans 2 cas.
  • Une patiente était hospitalisée pour un SCA avec lipothymies, avec notion de syncopes à l’interrogatoire. L’ETT pré-opératoire a confirmé la présence d’un rétrécissement aortique serré associé. Cette patiente a bénéficié d’un PAC avec un remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique.
  • Un seul patient était admis pour IDM compliqué d’insuffisance ventriculaire gauche.

   Tous nos malades ont bénéficié d’une échocardiographie trans-thoracique pré-opératoire. La FEVG moyenne était de 52,45 % ± 8,117 (35 à 65 %) avec une médiane à 55 %.

La FEVG était :

  • Inférieure à 35 % chez 2 patients (3,3 %)
  • Entre 35 et 50 % chez 20 patients (33,3 %)
  • Supérieure à 50 % chez 38 patients (63,3 %)

Trente-trois patients (55 %) présentaient des troubles de la cinétique segmentaire.    Deux malades présentaient une valvulopathie significative à type de rétrécissement aortique serré.

Tous nos patients ont bénéficié d’une coronarographie. La sévérité de la sténose du TCCG varie de 50 à 98 % avec une moyenne 68,22 ±13,6 %.

  • Vingt et un patients (35 %) présentaient une sténose entre 50 et 69 % (Serrée).
  • Trente-trois patients (55 %) présentaient une sténose entre 70 et 89 % (très serrée).
  • Six patients (10 %) présentaient une sténose de plus de 90 % (critique).

   La sténose du TCCG a intéressé différents segments :

  • Ostiale chez 17 patients (28,3 %)
  • Intermédiaire chez 2 patients (3,3 %)
  • Distale chez 35 patients (58,33 %)
  • Diffuse chez 6 patients (10 %).

   Dans notre série, chez tous les patients, la sténose du TCCG était associée à d’autres lésions coronaires.  

L’atteinte bi-tronculaire était observée chez 14 patients (23,3 %), 46 patients (76,7 %) avaient un statut tri-tronculaire.

Tous nos patients ont bénéficié d’un écho-doppler des troncs supra-aortiques en pré-opératoire. Trois patients (9,8 %) présentaient des sténoses carotidiennes à l’échographie-doppler :

  • Une patiente présentait une sténose courte estimée à 70 % asymptomatique, cette patiente était candidate à une chirurgie combinée, d’où la décision était de faire un RVAO et un PAC puis revasculariser la carotide.
  • Deux patients avaient des sténoses significatives confirmées à l’angio-scanner et ont bénéficié d’une thrombo-endartériectomie carotidienne en même temps opératoire.

  La valeur moyenne de l’EUROSCORE II était de 2,44+/-1,51 %. Les valeurs extrêmes varient de 0,88 à 9,75 % avec une médiane à 2.

La répartition des patients selon la valeur de l’Euroscore II est représentée dans le tableau I.

La valeur moyenne du SYNTAX score était de 30,15 +/- 6,53 avec une valeur minimale à 15 et une valeur maximale à 39 (Tableau II).

La valeur du SYNTAX score clinique était 8,51+/- 3,2 % avec une valeur maximale à 15 et une valeur minimale à 1.

   Tous nos patients ont eu une revascularisation chirurgicale. Cinquante-neuf patients (98,33 %) ont bénéficié d’un pontage aorto-coronaire sous CEC. Un seul malade a bénéficié d’un PAC à cœur battant.

Le patient opéré à cœur battant avait un statut tri-tronculaire et l’indication d’un quadruple pontage a été posée. En per-opératoire, il y avait de multiples adhérences cardio-péricardiques, le cœur était de mauvaise cinétique segmentaire d’où la décision de faire un pontage à cœur battant.

Aucun des patients n’était en état pré-opératoire critique.

Le délai moyen de la revascularisation myocardique chirurgicale était de 8,7± 5 jours (Extrêmes : 2 jours et 30 jours) par rapport à la coronarographie.

La répartition des patients en fonction du délai de l’intervention chirurgicale est représentée dans le tableau III.

La durée moyenne de la CEC était de 87,47+/-26,06 minutes avec une valeur minimale de 34 minutes, une valeur maximale de 151 minutes, et une médiane à 90 minutes.

La durée moyenne de clampage aortique était de 57,12+/-20,69 minutes, avec une valeur minimale de 10 minutes, une valeur maximale de 128 minutes, et une médiane à 55 minutes.       

Chez nos patients opérés sous CEC, la protection myocardique était assurée par le recours à une solution de cardioplégie sanguine chaude par voie antérograde en normothermie.

Le nombre total de ponts implantés était 177 ponts, soit 2,95 ponts par patient.

La revascularisation était complète chez 49 patients (81,7 %) et incomplète chez 11 patients (18,3 %).

Un mono-pontage était réalisé chez deux patients (3,3 %) à l’aide de l’artère mammaire interne gauche sur l’inter-ventriculaire antérieure (IVA) :

  • Un patient chez qui, à l’ouverture du péricarde il y avait beaucoup d’adhérences cardio-péricardiques avec une mauvaise cinétique segmentaire, un mono pontage sur l’IVA par l’AMIG a été réalisé à cœur battant.
  • L’autre patient a eu un arrêt cardio-respiratoire dès l’ouverture du sternum, récupéré mais avec une mauvaise cinétique segmentaire malgré les fortes doses de catécholamines, donc un pontage sur l’IVA par l’AMIG a été réalisé en urgence sous CEC.

Quatorze patients (23 %) ont bénéficié d’un double pontage. Vingt-neuf patients (48,33 %) ont bénéficié d’un triple pontage. Quinze patients (24,6 %) ont eu un quadruple pontage.

Deux patients étaient pontés à l’aide de l’artère mammaire interne gauche, 6 patients (10 %) pontés à l’aide des deux artères mammaires internes gauche et droite, donc au total huit patients (13,3 %) étaient revascularisés avec des greffons tout artériels.

Deux greffons artériels (les deux artères mammaires internes) et un greffon veineux (veine saphène interne) étaient utilisés chez 8 patients (13,3 %).

Le pontage double artères mammaire (AMIG+AMID) était utilisé chez 14 patients (23,3 %).

Quarante-quatre patients (73,3 %) étaient revascularisés à l’aide d’un greffon artériel (AMIG) et un greffon veineux (VSI).

La répartition des greffons selon les greffons utilisés est représentée dans le tableau IV.

   L’artère mammaire interne gauche était utilisée comme un greffon artériel sur l’IVA chez tous nos patients, elle a été ponté en séquentiel sur l’IVA et la diagonale dans deux cas.  

   En cas de pontage artériel double mammaire, l’artère mammaire interne droite a été anastomosée en Y sur l’artère mammaire interne gauche dans 13 cas (21,66 %) puis pontée sur l’artère coronaire à revasculariser. L’artère mammaire interne droite était pontée directement sur une marginale à travers le sinus de Theile dans 1 cas (1,66 %).

    Quatre patients ont bénéficié d’un geste associé au pontage aorto-coronarien :

  • Deux patients avaient un rétrécissement aortique serré associé, ils ont bénéficié d’une chirurgie combinée : remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique et un PAC.
  • Deux patients ont bénéficié d’une thrombo-endartériectomie de la carotide interne droite avant la sternotomie.            

   Le tableau V montre les différentes causes de décès et l’Euro score II correspondant.

La durée de ventilation mécanique en post-opératoire était de 13,85+/-23,7 heures avec une valeur maximale à 96 heures et une valeur minimale à 2 heures.

La durée de séjour en milieu de réanimation était de 6,54+/-8,18 jours avec un minimum de 1 jour et un maximum de 48 jours.

La FEVG post-opératoire était de 46,58 % +/-6,74, la valeur minimale était de 15 % et la valeur maximale était de 65 %.

Dans les suites précoces, nous avons noté :

  • Un IDM apico-latéral compliqué d’insuffisance ventriculaire gauche et traité médicalement, chez un patient âgé de 69 ans ayant bénéficié d’une revascularisation complète.
  • Un SCA sans sus-décalage de ST avec élévation des troponines chez un patient âgé de 69 ans opéré d’un PAC avec thrombo-endartériectomie carotidienne.

   Deux patients ont présenté un AVC ischémique non séquellaire en post-opératoire, ces deux patients n’avaient pas une sténose carotidienne à l’ETSA pré-opératoire.

Dans notre étude, le taux des patients décédés était 16,6 %, dont 15 % étaient décédés au cours de la phase hospitalière.

 Le taux des patients décédés en cas de chirurgie coronarienne seule était de 13,33 %.

Un patient était décédé en per-opératoire, il a présenté un arrêt cardio-respiratoire dès l’induction anesthésique, la canulation aorto- cave et le début de la CEC ont été faits en extrême urgence, un mono- pontage sur l’IVA par l’AMIG a été réalisé, le sevrage de la CEC était impossible aboutissant au décès du patient.

Huit patients étaient décédés en milieu de réanimation post-opératoire.

Deux patients étaient décédés respectivement à J1 et J2 post-opératoire suite à un état de choc cardiogénique :

  • Un patient a bénéficié d’un double pontage AMIG-IVA et VSI-MG
  • L’autre patient a bénéficié d’une chirurgie combinée : double pontage AMIG-IVA, VSI-DG et une thrombo-endartériectomie de la carotide interne droite, la sortie CEC était difficile sous fortes doses de catécholamines.

Deux patients étaient repris chirurgicalement pour saignement. Les suites opératoires étaient défavorables pour les 2 patients, le décès était survenu à J 2 post-opératoire pour un patient, et à J 4 pour l’autre.

Deux patients présentaient des troubles respiratoires graves, ils ont été réintubés puis ils ont présenté des infections pulmonaires graves, décédés respectivement à J 14 et à J 18 post-opératoire.

Un patient insuffisant rénal chronique (cl=44) était décédé à J 2 dans un tableau d’insuffisance rénale aigue avec hyperkaliémie et acidose métabolique sévère.

Un patient était décédé à J 20 post-opératoire dans un tableau d’état de choc septique suite à une médiastinite.

Le tableau V montre les différentes causes de décès et l’Euro score II correspondant.

Au cours du suivi après la phase hospitalière, un seul patient était décédé. Ce patient a bénéficié d’une chirurgie combinée valvulaire et coronaire, il a été ré hospitalisé pour œdème pulmonaire avec une FEVG à 35 %, puis il était décédé à J 90 post-opératoire suite à un état de choc cardiogénique.

Le tableau VI résume tous les évènements cardio-vasculaires majeurs.

Selon une étude univariée pour déterminer les facteurs prédictifs de mortalité, L’âge avancé (> 70 ans) n’était pas un facteur prédictif de la mortalité hospitalière.

L’impact des facteurs cliniques et démographiques sur la mortalité hospitalière est résumé dans le tableau VII. L’insuffisance rénale chronique pré-opératoire était un facteur prédictif de mortalité avec p=0,032.

La présentation clinique ayant motivé la coronarographie n’avait pas d’influence significative sur la mortalité hospitalière.

L’altération de la fraction d’éjection du VG avant la revascularisation n’était pas associée à une augmentation significative de la mortalité hospitalière (p = 0,45).

Une FEVG post-opératoire inférieure à 50 % était un facteur prédictif de mortalité (p =0,03).

  La localisation de la lésion au niveau du tronc commun gauche, ainsi que le degré de sténose n’influençaient pas la mortalité hospitalière. Le délai opératoire c’est-à-dire la période entre la coronarographie et la chirurgie dans notre série, n’était pas aussi un facteur prédictif de mortalité (p=0,71).

   Concernant les paramètres relatifs au déroulement de la procédure chirurgicale, une durée de CEC supérieure à 89 min était un facteur prédictif de mortalité (p=0,04), ainsi que la sortie de CEC difficile (p = 0,02), le quadruple pontage (p = 0,05).

En post-opératoire, une durée de ventilation mécanique supérieure à 5,5 heures était un facteur prédictif de mortalité (p=0,04).

Dans l’étude multi-variée, la durée de CEC supérieure à 89 min, l’insuffisance rénale aigue post-opératoire, et la durée de ventilation mécanique supérieure à 5,5 heures étaient corrélées à la mortalité opératoire d’une façon significative (tableau VIII).

Une analyse uni-variée recherchant les facteurs prédictifs des événements cardio-vasculaires a relevé 5 facteurs significativement prédictifs :  la PAPS pré-opératoire > 30 mm Hg (p=0,019), la FEVG post-opératoire inférieure à 35 % (p=0.002), la sortie de CEC difficile (p = 0,031), la durée de CEC supérieure ou égale à 89 minutes (p = 0,04), et la durée de ventilation mécanique supérieure à 5,5 heures (p =0,014).

Dans l’analyse multi-variée, la FEVG post-opératoire, l’IRA post-opératoire, la durée de ventilation supérieure à 5,5 heures, et la durée de CEC prolongée supérieure à 89 min étaient des facteurs prédictifs de survenue des MACE (tableau IX).

Discussion :

   La prévalence de la sténose serrée du TCCG est de 5 à 10 % des coronarographies réalisées pour maladie coronaire suspectée ou connue [3, 4, 5]. La prévalence de la sténose du TCCG dans notre série était de 1,3 %.

Dans une étude récente publiée par Zheng et al [3], la moyenne d’âge des patients opérés était de 62.2 +/- 9.1 ans.

L’âge moyen de nos patients était de 63,5 ± 9,9 ans avec des extrêmes allant de 42 à 79 ans, avec une médiane à 66 ans. La tranche d’âge la plus touchée était entre 60 et 79 ans.

L’âge moyen des femmes dans notre population était plus avancé que celui des femmes (69,09 ans contre 62,24 ans avec p=0,011).

Ces données sont concordantes avec celles retrouvées dans la littérature [5, 6, 7].

La prédominance masculine constatée dans notre série (49 hommes soit 81,7 % contre 11 femmes soit 18,3 %), a été rapportée dans plusieurs études avec une proportion allant de 73 à 94 % [8, 9, 10, 5].

Cette prédominance masculine a touché aussi toutes les tranches d’âge de notre population.

L’étude C.A.S.S (Coronary Artery Surgery Study) qui a inclut 24958 patients dont 1484 présentaient une sténose serrée du TCCG, a montré une prédominance classique du tabac (fréquence à 76 %), une fréquence de l’HTA à 38 %, celle du diabète à 16 %, et celle de la dyslipidémie à 45 % [11].

Dans une autre étude menée par Boudriot entre 2003 et 2009 incluant 201 patients présentant une sténose significative du TCCG, l’HTA vient en première position avec une fréquence de 82 %, ensuite vient la dyslipidémie (66,5 %), suivie par le diabète (36,5 %). Le tabagisme vient en quatrième position avec une fréquence de 31,5 % [12].

Dans notre série, le tabagisme était le principal facteur de risque : 71,7 % des cas, par rapport aux 28,7 % retrouvés dans l’étude PRECOMBAT [13].

Nous avons noté aussi une forte prévalence de l’HTA (55 % des patients), et du diabète qui a touché 51,7 % de nos patients. Ceci peut être expliqué par la fréquence de ces deux pathologies dans notre pays.

L’hérédité dans notre série était présente dans 15 % des cas, et l’obésité dans 18,3 % des cas.

Dans notre étude, 36 patients (soit 60 % de la population) cumulaient au moins 3 FRCV, le nombre moyen de facteurs de risque était de 2,77 ± 1,19 par patient.

Nous avons relevé un taux d’antécédents d’événements coronariens aigus à 26,7 % (16 patients), 21,7 % soit 13 patients parmi eux ont bénéficié d’une angioplastie coronaire trans-cutanée.

Cette notion d’antécédents de maladie coronarienne ancienne par rapport au diagnostic de sténose du TCCG a été également retrouvée dans plusieurs études [12, 14, 15].

Six patients (9,8 %) présentaient des sténoses carotidiennes à l’échographie-doppler dont deux ont bénéficié d’une thrombo-endartériectomie carotidienne en même temps opératoire que le pontage aorto-coronarien (PAC).

 Les antécédents d’AVC étaient de 5 % (3 patients).

La présentation clinique de la sténose du TCCG peut varier d’un état totalement asymptomatique à la mort subite [16].

Seung et al [17] ont montré dans une étude récente incluant 2238 patients présentant une sténose significative du TCCG, que la présentation clinique est dominée par le syndrome coronarien aigu (SCA) (57,6 %), suivie par l’angor d’effort stable (26 %) et l’infarctus du myocarde (IDM) sans onde Q (10,9 %).

Les données de notre série rejoignent celles de la littérature. En effet, la présentation clinique la plus fréquemment révélatrice de la coronaropathie dans notre série a été le SCA dans 41,7 % des cas (25 patients), suivi de l’angor d’effort dans 33,3 % des cas (20 patients), et l’IDM dans 23,3 % des cas (14 patients).

L’ischémie silencieuse n’a pas été une circonstance de découverte de la sténose du TCCG dans notre série.

La dyspnée est en rapport avec une ischémie diffuse et un dysfonctionnement du ventricule gauche. Carrie [18], dans une étude incluant 134 patients, a rapporté la dyspnée comme présentation clinique de la sténose du TCCG chez uniquement 7 % des cas, dont 4 % avaient un œdème aigu des poumons.

  Dans notre étude, 14 patients (23,3 %) avaient une dyspnée allant de la dyspnée d’effort dans 12 cas à la dyspnée de repos dans 2 cas.

L’ETT, pratiquée chez tous nos patients, a permis d’évaluer la fraction d’éjection du ventricule gauche, qui était normale chez 38 patients (63,3 %), entre 35 et 50 % chez 20 patients (33,3 %), et inférieure à 35 % chez 2 patients (3,3 %).

Elle a permis aussi de rechercher des troubles de la cinétique segmentaire et des valvulopathies associées, et d’apprécier la PAPS. Des troubles de la cinétique segmentaire ont été notés chez 33 patients (55 %), et un rétrécissement aortique serré a été diagnostiqué chez 2 de nos patients (3,33 %).

Par contre, nous n’avons noté aucun cas d’HTAP, ce qui est habituel en cas de sténose du TCCG.

La coronarographie reste le gold standard dans le diagnostic de sténose du TCCG [19]. Cet examen permet la description anatomique de la lésion, la détermination de sa localisation, la détermination de son étendue, l’évaluation de l’importance ainsi que l’extension des lésions coronaires associées permettant ainsi d’orienter les indications thérapeutiques vers une alternative interventionnelle ou chirurgicale.

Tous les auteurs ont noté la grande majorité de la localisation distale. En effet, Seung [20] a rapporté une localisation distale dans 51 % des cas, tandis que Cheng [14] a rapporté une localisation distale 61,1 % des cas.

La localisation ostiale d’une lésion significative du TCCG semble être plus rare et plus fréquente chez la femme [21, 10].

Certaines études ont conclu que la prévalence des lésions ostiales et intermédiaires du TCCG varie de 19 % à 51 % [22, 23].

L’exploration angiographique de nos patients a montré que le siège distal de la lésion du TCCG est la localisation la plus fréquente (58,33 % soit 35 patients), cette répartition est en accord avec les données de la littérature avec un taux de lésions distales du TCCG qui varie de 51 % dans l’étude MAIN COMPARE [20] à 72 % dans l’étude de Boudriot [12].

Dans notre série, la lésion était diffuse sur tout le tronc coronaire chez 10 % des patients.

La lésion du TCCG est le plus souvent associée à une atteinte des autres artères coronaires. Elle semble indiquer une atteinte athéroscléreuse diffuse et sévère. Il s’agit fréquemment de lésions tri-tronculaires [24, 10].

L’analyse du statut coronaire des patients de notre série a révélé que l’atteinte du TCCG était associée à d’autres lésions coronaires dans tous les cas, avec une prédominance nette du statut tri-tronculaire (76,7 % soit 46 patients). Cette prédominance a été rapportée dans plusieurs travaux [20, 25].

Cela est probablement dû à la fréquence élevée des facteurs de risque coronariens dans notre population d’étude, puisqu’environ 60 % des patients ont plus que 3 facteurs de risque.

Dans notre série, la sténose a intéressé l’ostium du TCCG chez 17 patients (28,3 %).

L’occlusion chronique du TCCG est une entité rare. Son incidence varie entre 0,02 % et 0,7 % [26]. Aucun de nos patients ne présentait une occlusion chronique du TCCG.

Le traitement de la sténose du TCCG est basé sur 3 volets : un volet médical, un volet chirurgical et un volet interventionnel.

Le traitement médical est primordial et doit être instauré le plus précocement possible dès l’hospitalisation des malades. Mais ce traitement reste insuffisant s’il est instauré seul.

La chirurgie a été longtemps considérée comme le traitement fondamental de la sténose du TCCG. Le développement des techniques opératoires et des moyens de protection myocardique a bien amélioré les résultats opératoires et le pronostic à court, à moyen et à long terme.

Le traitement interventionnel est devenu actuellement un volet thérapeutique important surtout après le développement des stents actifs et la révolution sur le plan traitement pharmacologique associé.

La revascularisation chirurgicale des sténoses du TCCG a montré son efficacité par l’amélioration du taux de survie et par une meilleure qualité de vie des patients opérés.

L’Euroscore II permet une évaluation du risque opératoire. L’EuroSCORE II a été calculé pour tous les patients. L’EuroSCORE moyen de nos patients était de 2,44 +/- 1,51, avec une majorité de patients ayant un EuroSCORE < 2,5 (59 %), ou entre 2,5 et 5 (31,1 %).

En plus, notre population était caractérisée par un taux très élevé de diabétiques (51,7 %), d’hypertendus (55 %), et de tabagiques (71,7 %).

Le bilan lésionnel angiographique a été sévère, attesté par une forte proportion de la localisation distale de la sténose du TCCG, par la fréquence de calcifications, et par l’association fréquente à une atteinte tri-tronculaire.

Tous ces éléments ont conditionné le pronostic post-opératoire et à distance.

Dans la majorité des cas, les patients présentant une sténose du TCCG sont opérés rapidement en dehors des cas d’urgence extrême.

Maziak et al [27] ont conclu que l'intervention chirurgicale doit être effectuée dans les 10 premiers jours suivant le cathétérisme chez les patients présentant des symptômes graves ou un infarctus du myocarde récent.

Dans notre série, le délai moyen de la revascularisation myocardique chirurgicale était de 8,7 ± 5 jours avec des extrêmes entre 2 et 30 jours par rapport à la coronarographie.

Le délai opératoire n’avait pas d’impact sur la morbi-mortalité dans notre série.

Tous nos malades étaient stables sous traitement médical avant l’acte chirurgical.

L’instabilité hémodynamique pré-opératoire dans l’étude de Murzi [28] est un facteur de mauvais pronostic.

La chirurgie de pontage aorto-coronaire est le traitement de référence de revascularisation myocardique. Le principe se base sur le fait de créer un pont établi entre l’aorte et l’artère coronaire en aval de la sténose du tronc.

Elle se pratique avec l’emploi quasi-systématique d’une artère mammaire. Dans les pontages multiples, le choix des autres greffons est vaste, allant de la veine saphène interne à l’artère radiale et l’artère gastro-épiploïque.

La fréquence des lésions coronaires associées à la sténose du TCCG implique un nombre élevé de pontages par malade, en moyenne entre 2,6 et 3,1 pontages par patient [29]. Ainsi, dans l’étude de 330 patients de Holm [5], 1001 pontages étaient placés, ce qui correspondait à une moyenne de 3 pontages par patient. Le pontage mammaire gauche était posé chez 258 patients (78 %), le pontage par l’artère seulement chez 5 individus. Dans un seul cas, l’artère gastro-épiploïque était utilisée. Le reste était des pontages veineux.

Dans notre série, le nombre total de ponts implantés était de 177 ponts. Le nombre moyen de ponts par malade a été de 2,95.

Un mono-pontage était réalisé chez 2 patients (3,3 %), un double pontage pratiqué chez 14 patients (23 %), un triple pontage chez 29 patients (48,33 %), et un quadruple pontage chez 15 patients (24,6 %).

Les greffons utilisés étaient :

  • Une artère mammaire interne gauche seule dans 2 cas (3,33 %), et les deux artères mammaires internes dans 6 cas (10 %), donc au total huit patients (13,3 %) étaient revascularisés avec des greffons tout artériels.
  • Les deux artères mammaires internes et une veine saphène interne étaient utilisées chez 8 patients (13,3 %).
  • Quarante-quatre patients (73,3 %) étaient revascularisés à l’aide de l’artère mammaire interne gauche et un greffon veineux (VSI).

L’atteinte de la coronaire droite était notée chez 73,3 % des patients, elle était revascularisée dans 53,3 % des cas.

Le pontage coronaire sous CEC permet aux chirurgiens de mieux exposer le cœur, et de réaliser des gestes techniques très compliqués. Toutefois, l’utilisation de la CEC est associée à certaines complications comme l’ischémie myocardique, les accidents vasculaires cérébraux, les troubles neuro-cognitifs post-opératoires, l’insuffisance rénale, les transfusions, et les troubles du rythme supra-ventriculaires.

Afin de prévenir ces complications, les chirurgiens ont eu recours de nouveau à la chirurgie à cœur battant surtout après les améliorations actuelles des techniques opératoires, des procédures anesthésiques, et de la réanimation post-opératoire.

La chirurgie de revascularisation sans CEC, dans les cas de sténose du TCCG, est une alternative sécuritaire à la chirurgie sous CEC [30, 31].

Robert [30] a comparé 420 patients opérés à cœur battant à 234 patients opérés sous CEC. Il a trouvé que le temps d’ischémie globale a été plus court, l’incidence de transfusion sanguine, d’insuffisance rénale, et le recours à la contre-pulsion intra-aortique en post-opératoire ont été moindres en cas de chirurgie à cœur battant. De plus, la mortalité opératoire était significativement moindre dans le groupe cœur battant (1,9 %), alors qu’elle a été de 6,4 % chez le groupe CEC.

Cette chirurgie à cœur battant a permis de réduire significativement la fréquence des troubles du rythme, des complications rénales, des transfusions et des complications neurologiques [32, 33].  

Ces avantages ont rendu cette technique largement pratiquée dans le monde.

Cependant, le traitement chirurgical à cœur battant des lésions serrées du TCCG a été considéré à une certaine époque comme une contre-indication relative, en rapport avec les perturbations hémodynamiques qui surviennent lors de la luxation du cœur au cours de cette procédure opératoire.

Actuellement, les perturbations hémodynamiques sont améliorées par les avancées technologiques, l’amélioration des techniques et des procédures d’anesthésie rendant cette méthode de revascularisation plus sûre. 

Plusieurs auteurs [34, 30] ont montré que la chirurgie du TCCG à cœur battant est une méthode sûre, efficace en termes de mortalité précoce, tardive, et en termes d’événements cardio-vasculaires. Cette technique a donné aussi des résultats satisfaisants pour les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche [35].

Dans notre étude, un seul patient a bénéficié d’un PAC à cœur battant, la revascularisation était incomplète.

On peut aussi envisager un autre moyen de traitement des coronariens ayant une sténose du TCCG et un risque chirurgical élevé : il s’agit de la revascularisation coronaire intégrée ou hybride selon certains auteurs.

Ce mode de revascularisation combine la technique de pontage mammaire à l’angioplastie. Lors de cette procédure, le chirurgien effectue un pontage mammaire direct mini-invasif par thoracotomie gauche sans circulation extra-corporelle. Ensuite, dans un intervalle d’une semaine, l’angio-plasticien effectue une angioplastie des ramifications distales de l’artère circonflexe et/ou de l’artère coronaire droite [36, 37].

Ce type de revascularisation ne permet pas d’améliorer le taux de survie précoce, mais il diminue la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs, la durée de ventilation mécanique, le recours aux transfusions sanguines, et diminue le coût hospitalier [38].

La fréquence de la maladie coronaire est excessivement élevée chez les patients ayant un rétrécissement aortique. Cette fréquence est variable selon les régions, mais surtout selon l’âge : de l’ordre de 40 % avant 60 ans et pouvant dépasser 60 % après 80 ans [39, 40].

La mortalité opératoire est doublée en cas de geste de revascularisation coronaire associé au remplacement valvulaire [41].

Cette association entre sténose du TCCG et rétrécissement aortique a été notée chez deux de nos patients, qui ont eu une chirurgie combinée de pontage coronaire et remplacement valvulaire aortique, dont un patient parmi eux était décédé.

En cas d’association de sténose significative du TCCG à des lésions de l’artère carotide interne, la chirurgie combinée d’endartériectomie carotidienne et de revascularisation myocardique est justifiée, et que le risque de d’IDM et d’accident vasculaire cérébral n’est pas plus élevé qu’en cas de chirurgie isolée de chaque lésion [42].

Dans notre série, deux cas de chirurgie combinée carotidienne et coronarienne ont été notés.

   Plusieurs études se sont intéressées à l’analyse de la mortalité, des complications et des évènements majeurs à court, à moyen et à long terme selon les techniques chirurgicales et le profil des patients. Au cours des dernières décennies, le risque inhérent à cette pathologie particulière est diminué sans toutefois disparaître [43, 44].

Cette amélioration des résultats est secondaire au développement des techniques micro-chirurgicales, de la protection myocardique, d’anesthésie et surtout l’utilisation de greffons artériels.

Des séries récentes ont retrouvé une mortalité intra-hospitalière de 2.8 % et une mortalité à 30 jours entre 3 et 4.2 %, se rapprochant de celle de la chirurgie coronaire en général [28, 45].

Le taux de mortalité augmente avec le nombre de troncs coronaires atteints. Ainsi, dans l’étude SYNTAX, les taux de mortalité à 1, 2, 3 et 5 ans du multi-tronculaire sévère, étaient de 3,5 %, 4,9 %, 6,7 % et 11,4 %, respectivement [46, 47]. 

   Dans notre série, nous avons révélé un taux de mortalité post-opératoire précoce à 13,33 % pour les patients opérés pour une chirurgie coronarienne isolée. Ces résultats sont aussi fortement influencés par la présence de comorbidités.

Les scores de risque en chirurgie cardiaque ont pour objectif d’estimer la mortalité opératoire (à 30 jours) après chirurgie cardiaque selon les caractéristiques du patient et les modalités de la chirurgie. Actuellement, c’est L’EuroSCORE II qui est utilisé.

Dans notre série, la valeur moyenne de l’EuroSCORE II était de 2,44+/-1,51 avec des extrêmes variant de 0,88 à 9,75. Dix-neuf patients avaient un EuroSCORE II entre 2,5 et 5, et 5 patients avaient un EuroSCORE supérieur à 5. Dans notre série, une valeur d’EuroSCORE II supérieure à 2,8 % permet de prédire la mortalité avec une sensibilité à 71,4 % et une spécificité à 77 %. 

Le diabète est un facteur aggravant le pronostic du patient en post-opératoire par le biais des infections médiastinales et pulmonaires ainsi que les troubles métaboliques qu’il entraîne.

En effet, 51,7 % de nos patients étaient diabétiques, dont 21,6 % avaient un diabète insulino-dépendant, comparés aux 14,4 % retrouvés dans la série de Lu et al [45] et aux 19 % de l’étude de Murzi [28].

Dans notre travail, nous avons noté une fréquence élevée de patients diabétiques (51,7 %), mais dans l’analyse uni-variée nous avons retrouvé que le diabète ne constitue pas un facteur prédictif de mortalité hospitalière (p =0,19).

Plusieurs études comme celle de Murzi [28] ou d’Ellis [48], ont identifié le diabète comme responsable d’une sur-mortalité.

L’âge augmente le risque opératoire, dans notre série, la tranche d’âge la plus touchée était entre 60 et 79 ans (33,3 %).

Dans l’étude CASS [11], le taux de mortalité opératoire augmente proportionnellement à l’âge passant d’une valeur de 2 % chez les patients de moins de 50 ans à 7 % après 50 ans (p=0,002). Aussi, l’âge a été individualisé comme un facteur prédictif aussi bien dans les études de Lu [45], Murzi [28], Ellis [48], et YU [49].

L’analyse statistique au sein de notre série a montré que l’âge n’était pas un facteur prédictif de mortalité post-opératoire, ni de survenue des MACE.

Le sexe féminin est un facteur de risque opératoire [50]. Dans l’étude CASS [11], la mortalité opératoire était évaluée à 8 % chez les femmes versus 4 % chez les hommes (p=0,02).

Cette sur-mortalité féminine a été relevée par d’autres études : Gomberg [51], dans une étude rétrospective post-opératoire de 176 patients opérés d’une sténose du tronc commun, a retrouvé les mêmes constatations puisqu’il a noté une mortalité de 6,6 % chez les hommes et de 17,5 % chez les femmes (p < 0,05).

Dans notre étude, le sexe féminin n’était pas corrélé avec une mortalité opératoire élevée (p = 0,29).

  Plusieurs études ont essayé d’évaluer l’impact de la présentation clinique sur la mortalité et la survenue des MACE.

Le risque croît avec la sévérité clinique de la gêne fonctionnelle. Ainsi, dans l’étude de Chaitman [52], les patients souffrant de syndrome coronarien aigu avaient une mortalité opératoire plus élevée (6 %) que celle des patients avec angor stable (3 %).

Fuikui et al [53] dans une étude portant sur 459 patients dont 191 avaient comme présentation clinique un syndrome coronarien aigu, ont démontré que cette présentation clinique n’a pas d’impact ni à court ni à long terme sur la mortalité ou sur la survenue des MACE [9].

Dans notre étude, le syndrome coronarien aigu n’était pas corrélé à une mortalité opératoire importante (p = 0,66). L’angor d’effort n’était pas aussi un facteur prédictif de mortalité opératoire (p = 0,41).

L’insuffisance cardiaque corollaire d’une altération profonde de la fraction d’éjection ventriculaire est un facteur hautement prédictif de mortalité péri- opératoire (8 % de mortalité versus 4 % en l’absence d’insuffisance cardiaque selon l’étude CASS) [11].

Dans notre série, la présence d’une insuffisance ventriculaire gauche post-opératoire avec une FE < 50 % était fortement corrélée à la mortalité opératoire dans une analyse multi-variée (p = 0,03).

L’insuffisance rénale a été identifiée comme un facteur pronostique de mortalité hospitalière dans plusieurs études telle que dans l’étude d’Ellis [48].

Dans notre série, 28,3 % des patients avaient une insuffisance rénale modérée, l’insuffisance rénale chronique était un facteur prédictif de mortalité hospitalière (p=0,03), ce chiffre élevé d’insuffisance rénale en pré-opératoire explique le taux élevé de mortalité dans notre étude.

Dans une analyse multi-variée, l’insuffisance rénale chronique pré-opératoire a été fortement corrélée à la mortalité hospitalière (p = 0,006).

  Concernant les données angiographiques des lésions, la sévérité de la sténose n’était pas un facteur prédictif de mortalité dans notre série. 76,7 % de nos patients étaient des tri-tronculaires et 23,3 % seulement étaient des bi-tronculaires, ce qui explique notre taux élevé de mortalité hospitalière.

La qualité de la protection myocardique conditionne aussi le pronostic post-opératoire. Deviri et al [54] préfèrent la cardioplégie sanguine chaude pour une meilleure protection myocardique chez les patients ayant une sténose du TCCG.

Dans notre série, la cardioplégie était antérograde à travers une sténose du tronc chez tous les patients.

La durée de clampage aortique et de la circulation extra-corporelle sont des facteurs de mortalité opératoire et post-opératoire très importants. En effet, plus ces durées sont prolongées, plus la mortalité est importante [50].

   Dans notre série, la durée moyenne de CEC était de 87,47+/-26,06 minutes, et la durée du clampage aortique était de 57,12+/-20,69 minutes.

 Aussi, une durée de CEC supérieure à 89 min était un facteur prédictif de mortalité opératoire (p = 0,02), alors que la durée du clampage n’était pas prédictive de mortalité post-opératoire (p = 0,2).

La revascularisation incomplète est un élément pronostique important puisqu’elle expose à l’infarctus post-opératoire précoce et à l’altération de la fraction d’éjection.

Nataf [55] a montré que la revascularisation incomplète est un facteur indépendant de mortalité péri-opératoire (p < 0.005). Le type et le nombre de greffons utilisés peut avoir aussi un impact sur les résultats post-opératoires.

En effet, l’utilisation de 2 greffons mammaires s’accompagne d’un risque moindre par rapport à l’utilisation d’un greffon saphène dont l’occlusion en post-opératoire est plus fréquente que le greffons artériel (p = 0.008) [55].

Dans notre série, le type de revascularisation myocardique n’était pas corrélé avec la mortalité opératoire (p = 0,13), de même pour les types de greffons utilisés (p = 0,24).

Lu et al [45] ont démontré que la durée de ventilation mécanique supérieure à 48 heures et un séjour en milieu de réanimation n’étaient pas des facteurs prédictifs de mortalité, par contre une durée de séjour totale supérieure à 14 jours était significativement prédictive de mortalité d’où l’avantage de la chirurgie à cœur battant.

La durée de ventilation mécanique en post-opératoire chez nos patients était de 13,85+/-23,7 heures et la durée de séjour en milieu de réanimation était de 6,54+/-8,18 jours. Une durée de ventilation mécanique en post-opératoire supérieure à 5,5 heures était un facteur prédictif de mortalité (p=0,04).

En dehors de la mortalité post-opératoire, l’analyse des résultats hospitaliers de notre série a retrouvé des taux de complications post-opératoires comparables avec la littérature.

Nous avons noté 2 événements coronariens (3,33 %), et 2 accidents cérébraux ischémiques (3,33 %) dans la période post-opératoire précoce. L’analyse multi-variée a retenu 6 facteurs significativement prédictifs de survenue d’évènements cardio-vasculaires majeurs : l’insuffisance rénale aigue post-opératoire (p = 0), la PAPS > 30 mm Hg (p = 0,019), la FEVG post-opératoire < 35 % (p = 0,002), la sortie de CEC difficile (p = 0,031), la durée de CEC > 89 minutes (p = 0,04), et la durée de ventilation mécanique > 5,5 heures (p = 0,014).

Dans l’analyse multi-variée, l’FEVG post-opératoire, l’IRA post-opératoire, la durée de ventilation supérieure à 5,5 heures, et la durée de CEC prolongée supérieure à 89 min étaient des facteurs prédictifs de survenue de MACE.

On n’a pas trouvé dans la littérature des études qui évaluent l’impact de la valeur da PAPS sur la morbi-mortalité.

Le traitement chirurgical des sténoses du TCCG par pontage aorto-coronaire a transformé aussi le pronostic des patients à moyen et à long terme.

Joseph [56] a rapporté une survie à 10 ans de 64 %, et à 20 ans de 28 %. Cet auteur a rapporté plusieurs facteurs prédictifs de mortalité à moyen et à long terme : la dysfonction ventriculaire gauche, le diabète, l’HTA, l’artériopathie périphérique, le tabagisme, l’utilisation de greffons veineux, la fibrillation auriculaire pré-opératoire.

Les causes cardio-vasculaires de décès tardif sont représentées par la défaillance cardiaque, la mort subite, l’IDM, et les troubles du rythme ou de la conduction [57]. Le suivi de la population de notre série a retrouvé un taux de mortalité tardive de 1,66 %, ce taux était inférieur à ceux retrouvés dans la littérature (5 % dans l’étude de Lu [45], et 4,5 % dans le bras TCCG de l’étude SYNTAX [57].

L’amélioration de la survie des opérés s’accompagne d’une amélioration fonctionnelle, puisque 70 à 90 % des survivants sont asymptomatiques après un suivi allant jusqu’à 5 ans [58].

Au cours du suivi de nos patients, deux seulement étaient hospitalisés pour une poussée d’insuffisance ventriculaire gauche et ont bien évolué sous traitement médical.

Conclusion :

   Les résultats de notre série sont en accord avec ceux de la littérature concernant la prévalence des lésions du TCCG, les principaux facteurs de risque, les données échocardiographiques et angiographiques, et concernant le taux de morbidité post-opératoire, et le taux de mortalité pendant la phase extra-hospitalière.

Le taux de mortalité pendant la phase hospitalière était plus important que celui décrit dans la littérature.  

Notre étude présente certaines limites, puisque c’est une étude rétrospective. En plus, dans notre série, tous nos patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical. Cela ne nous permet pas de comparer les deux volets chirurgical et interventionnel du traitement des lésions du TCCG et de préciser les résultats de chaque méthode.

Enfin, d’autres études surtout prospectives permettront de mieux étudier la sténose du TCCG, de mieux affiner les indications et de bien orienter la décision thérapeutique en fonction des recommandations actuelles

Figures :

Figure 1 : Répartition des patients par tranche d’âge et par sexe.

 

 

Figure 2 : Répartition des patients selon le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaires.

Tableaux :

Tableau I : Répartition des patients selon la valeur de l’EU

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