Facteurs prédictifs de morbi-mortalité dans les contusions hépatiques

Bouchoucha Sami |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Introduction :Les traumatismes abdominaux représentent près de quart des lésions observées en traumatologie et sont associés à une mortalité élevée, en particulier en casdelésions extra-abdominales associées. Les contusions hépatiques sont secondaires à des traumatismes abdominaux  fermés. Plusieurs facteurs pronostics ont été décrits dans la littérature et elles varient selon les études.

Objectif :Identifierles facteurs de risque de mortalité et de morbidité au cours de la prise en charge des contusions hépatiques.

Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective et uni centrique menée au service de chirurgie générale du centre hospitalo-universitaire Habib Bougatfa de Bizerte.L'étude s'étend sur une période de 6ans allant du 1er Janvier 2009 au 30 Juin 2015. Pour tous les patients les données cliniques, radiologiques et thérapeutiques ont été étudiées.

Résultats : Quarante patients ont été colligés. En étude univariée les facteurs prédictifs de morbidité : la tension artérielle systolique (TAS) et le pouls (P=0,006), les taux d'hématocrite (P=0,017),  ainsi qu'une quantité de culot globulaire transfusée > 4, la présence d'une lésion vasculaire (P=0,007) et le grade de la lésion (P=0,039). En étude multivariée, seul le nombre de culot globulaire transfusé supérieur à 4 (CG>4)(P=0.012)  a été significativement prédictif de complication hémodynamique.

En étude univariéeles facteurs prédictifs de mortalités : la lésion vasculaire (P=0.0001), l'instabilité hémodynamique et la déglobulisation.L'étude multivariée de ces facteurs a conclu que le recours aux catécholamines (P=0.036) et la lésion vasculaire (P=0.006) sont les facteurs prédictifs de mortalité spécifique.

Conclusion :L’identification des facteurs de risque de morbi-mortalité permet de sélectionner un groupe de patient à haut risque nécessitant une prise en charge plus appropriée et une surveillance plus étroite.

Mots Clés

traumatisme hépatique ; morbidité ; mortalité.

Introduction :

Les contusions hépatiques représentent un véritable problème de santé publique, elles connaissent une recrudescence du fait de l'augmentation incessante des accidents de la voie publique.Au cours des traumatismes fermés de l'abdomen, le foie est le deuxième organe touché, après la rate [1].les contusion hépatiques constituent la première cause de mortalité par traumatisme abdominal [1]. La prise en charge des contusions hépatiquesa été révolutionnée durant les dernières décennies par deux concepts: la laparotomie écourtée ou "Damage control"etle traitement non opératoire (TNO) qui est devenu le traitement de choix [1,2].L’identification des facteurs de risquedemorbi-mortalité permet d'améliorer les résultats dela prise en charge des contusions hépatiques.

Article

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective et uni centrique menée au service de chirurgie générale du centre hospitalo-universitaire Habib Bougatfa de Bizerte.L'étude s'étend sur une période de 6ans allant du 1er Janvier 2009 au 30 Juin 2015.Nous avons inclus les patients qui ont eu une contusion hépatiqueconfirmée par les explorations morphologiques.Il a été exclu les patients ayant présenté une lésion traumatique du foie suite à un traumatisme ouvert de l'abdomen (plaie par arme blanche ou plaie par arme à feu)etdécédés au service des urgences (contusion grave).

Les données ont été recueillies à partir des dossiers des patients. On s’est intéressé aux ;

1-Données anamnestiques(L'âge, les circonstances du traumatisme,le mécanisme du choc divisé en traumatisme direct ou par décélération, le délai de prise en charge).

2-Données cliniques : l’état hémodynamique(un patient hémodynamiquement stable est défini par une tension artérielle systolique TAS>90mmHg  et un pouls<100bpm, l’état respiratoire, le score de Glasgow, et l’examen abdominal.

3-Données paracliniques :Le bilan biologique fait à l'admission comporte : le groupe sanguin, une numération de la formule sanguine, le taux de prothrombine (TP),les transaminases ASAT et ALAT, le bilan rénal. Par ailleurs, le diagnostic de contusion hépatique a été posé sur les données d'imagerie (TDM abdominale). Les contusions hépatiques ont été gradées selon la classification scanographique de Mirviset celle de l'AAST (American Association for the Surgery of Trauma).

Le traitement non opératoirea été décidé chez les patients présentant les conditions suivantes:

  • La stabilité hémodynamique ou une bonne réponse à une réanimation initiale.
  • L'absence de lésions d'organes creux.
  • Possibilité de surveillance rapprochée.
  • Disponibilité de l'échographie, de la TDM et de la capacité à déclencher à tout moment une laparotomie en urgence.

L’échec du traitement non opératoire : définie par le recours à la chirurgie pour complication hémorragiques ou septiques.

Pour évaluer le pronostic des différentes atteintes, nous avons choisi comme critères de jugement principaux :

  • La mortalité définie par un décès survenu au cours des 30 premiers jours suivant le traumatisme imputable à la contusion hépatique ou à une autre lésion associée.
  • La morbidité spécifique définie par la survenue de complications directement liées à la contusion hépatique.

Nous avons utilisé le logiciel SPSS 20.0. On a réalisé une étude analytique uni variée puis multi variée. L'étude analytique avait pour objet la détermination des facteurs prédictifs de morbidité et de mortalité. Le seuil de signification P a été fixé à 0,05.

Résultats

Nous avons colligé 40 patients dont 36 hommes et 4 femmes. L’âge moyen des patients est de 34 ans. La contusion hépatique était retrouvée dans 35% des cas un traumatisme abdominal isolé et dans 65% des caslorsd’un polytraumatisme. Quatre patients ont eu un traitement chirurgical à l'admission pour instabilité hémodynamique malgré la réanimation.Parmi les 36 patients qui ont eu un TNO, huit ont eu des complications hémodynamiques dont six ont été jugulées par des transfusions de culots globulaires et plasma frais congelé  avec une évolution favorable.Nous avons donc noté un succès du TNO dans 34 cas sur 36. L’échec du TNO était observé chez deux patients, en rapport avec une reprise du saignement. L'un de ces patients est décédés avant de pouvoir être opérer, le deuxième a été opéré avec bonne évolution post opératoire.

Nous avons d'abord étudié les variables en étude univariée pour sélectionner les éléments statistiquement liés à la survenue de complication non spécifique de la contusion hépatique mais en rapport avec le traumatisme. Selon l'étude univariée, l'âge et le sexe ne sont pas liés à la survenue de complication ainsi que la nature du traumatisme, en revanche l'association de lésion de la rate et du pancréas est fortement liés aux complications. L'ISS>25 et le TRISS>20 sont également liés à la morbidité globale (Tableau 1).

L'analyse multivariée a permis de déterminer les facteurs prédictifs de morbidité globale parmi les éléments sélectionnés par l'étude univariée. Ainsi seuls les scores ISS( ISS>25 : OR 7; IC 1,3-40; p: 0,048) et GCS(GCS<9: OR 4,27; IC  1,6-36; p:0,017) sont significativement prédictifs de la survenue de complication du traumatisme (Tableau 1).

En étude univariée, les taux d'hémoglobine, d'hématocrite,  ainsi qu'une quantité de culot globulaire transfusée > 4, la présence d'une lésion vasculaire et le grade de la lésion étaient significativement liés à la survenue des  complications hémodynamiques. Les résultats de l'étude univariée sont résumés dans le tableau 1.

En étude multivariée, seul le nombre de culot globulaire transfusé supérieur à 4 (CG>4) a été significativement prédictif de complication hémodynamique : CG>4 : OR:15 ; IC :(1,6-13) ; p :0,012

En étude univariée, la lésion vasculaire, l'instabilité hémodynamique et la déglobulisation sont également liées à la mortalité spécifique autant que le recours aux catécholamines (Tableau 2).

L'étude multivariée de ces facteurs a conclu que le recours aux catécholamines (OR =5; p=0,036) et la lésion vasculaire (OR =11 ; p=0,006) sont les facteurs prédictifs de mortalité spécifique.

Discussion

Nous avons étudié le traitement des contusions hépatiques chez 40 patients. L'âge moyen dans notre série était de 34 ans ce qui concorde avec la littérature, où la tranche d'âge la plus touchées était entre 28 et 40 ans.Une nette prédominance masculine est notée dans les différentes séries consultées ainsi que dans notre série [3].Cette prédominance masculine pourrait s'expliquer par l'exposition plus grande des hommes aux accidents de la voie publique (AVP), et aux accidents de travail.La circonstance prédominante dans les différentes séries était les AVP, leur fréquence varie entre 41 et73%.

Dans notre sériequatre patients ont eu un traitement opératoire d'emblée et un TNO a été entrepris chez 36 patients, nous avons obtenu un taux de succès de 94,4%. L'échec du TNO était observé dans 2 cas et principalement dû aux complications hémodynamiques suite à la reprise du saignement : un était opéré et l’autre décédait avant  la chirurgie. Un autre patient décédait suite à une détresse respiratoire et un troisième patient décédait  suite à un engagement temporal, ces deux complications étaient dues au polytraumatisme donc non imputables aux lésions hépatiques. Nous avons suivi nos patients sur une période de 1 an en moyenne et nous n'avons pas constaté de complications tardives. Bien que cette étude nous ait permis de répondre à nos objectifs, elle souffre de quelques insuffisances, en effet il s’agit d’une étude rétrospective et  le nombre de patients ne peut être représentatif de la population générale. Une revue de la littérature a permis de dégager les principaux facteurs pronostiques de morbidité et de mortalité au cours des contusions hépatiques. Selon les auteurs, les facteurs épidémiologiques n’influencent pas la morbi-mortalité [3]. Une TAS<100mmHg avec un pouls faible et la présence de traumatismes associé ont été identifié comme facteurs prédictifs indépendants d'échec du TNO(niveau de preuve III), leur valeur prédictive négative était de 96,5% [4]. Le score ISS a été lui aussi désigné comme facteur prédictif d'échec de TNO dans plusieurs études [5]. En revanche, la valeur seuil de ce score est restée sujet de controverse, certaines études l'ont fixé à 15 tandis que pour d'autres ce score était prédictif d'échec à partir de 25 mais la plupart des auteurs s'accordent à dire que plus l'ISS est élevé, plus il y a de risque de survenue de complications  et de mortalité [4,5]. Le traumatisme crânien ainsi qu'un GCS <9 aussi a été incriminé dans l'échec du TNO et l’augmentation de taux de mortalité [6]. Les besoins importants en transfusion sanguine sont un puissant facteur prédictif indépendant de mortalité, ce risque augmentera avec chaque unité transfusée avec un OR  de 1,16 par unité de culot globulaire transfusée [7]. Les scores TRISS et RTS sont des scores prédictifs de mortalité dans le cadre d'un poly traumatisme. Des études ont montré qu'ils ont été corrélés à la mortalité malgré quelques lacunes qu'on cherche aujourd'hui à combler avec de nouveau scores.

Concernant la classification scannographique des lésions, la plupart des auteurs s'accordent sur le fait que le grade de la lésion est un facteur prédictif de complications et de mortalité essentiellement les grades 4 et 5 [8,9,10]. Associé à cela, la découverte au scanner d'une extravasation de produit de contraste, d'un hémopéritoine dans six compartiments, une macération de deux segments, une lacération de plus de 6 cm de profondeur et la lésion de la veine porte hépatique sont des facteurs prédictifs d'échecdu TNO (niveau de preuve III) [11].En effet, il a été constaté que 5% des patients avec des lésions de grade 3 ou moins, ont eu des complications spécifiques à la lésion hépatique, contre 22% de ceux ayant une lésion grade 4 et 52% des patients avec une lésion grade 5 [5].Dans notre étude, nous avons constaté que la lésion vasculaire, était prédictive de mortalité spécifique.

 Les récidives hémorragiques étaient corrélées avec la gravité ascendante des lésions hépatiques, les complications biliaires et infectieuses étaient plus fréquentes dans le grade 4 que dans les autres grades [8]. Bien qu'il soit admis que le choix du traitement non opératoire ne dépende pas du grade de la lésion, certains auteurs recommandent néanmoins d'opérer les patients avec une lésion de grade 5 [11].

Conclusion

Les contusions du foie constituent un réel problème de santé publique à l'échelle mondiale. Elles touchent  généralement l'adulte jeune. Le scanner abdominopelvien est le premier examen à réaliser devant toute contusion hépatique. Le traitement de choix est actuellement le TNO après s'être assuré de la stabilité hémodynamique du patient et l'absence de contre-indications.L’identification des facteurs derisquedemorbi-mortalité permet de sélectionner un groupe de patient à haut risque nécessitant une prise en charge plus appropriée et une surveillance plus étroite.

Conflits d’intérêts

Pas de conflits d’intérêt

Etat des connaissances actuelles sur le sujet

· Les contusions hépatiques touchent les sujets jeunes et ne cessent d’augmenter en parallèle avec les accidents de la voie publique.

· En dehors des contre-indications le traitement non opératoire reste le traitement de choix

· La prise en charge a bénéficié du progrès de la réanimation et de la radiologie interventionnelle

Contribution de notre étude à la connaissance

· Rapporter l'expérience d'une équipe tunisienne en matière de prise en charge des contusions hépatiques

· La connaissance des facteurs prédictifs de morbi-mortalité permet de sélectionner les patients à haut risque nécessitant une surveillance étroite. 

· La prise en charge ne se conçoit que dans le cadre d'une prise en charge multi disciplinaire et une approche globale du malade.

Contributions des auteurs

Oussama Baraket, WissemTriki, Karim Ayed, Ahmed Itami: collecte de données et rédaction de l'article; Oussama Baraket, Karim Ayed, WissemTriki: vérification de l'article; Oussama Baraket,WissemTriki, Karim Ayed, Mohamed Amine Lahmidi, SamiBouchoucha: prise en charge des malades. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

Références

 

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  2. Rao D-S, Mohan MRC, Santosh E. Management of liver trauma. J Evid BASED Med Healthc. 2016;3(33):1551‑4.
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  7. Robinson, William P. III, Ahn, Jeongyoun, Stiffler, Arvilla, Rutherford, Edmund J., Hurd, Harry, Zarzaur, Ben L., et al. Blood Transfusion Is an Independent Predictor of Increased Mortality in Nonoperatively Managed Blunt Hepatic and Splenic Injuries. J Trauma-Inj Infect Crit Care. mars 2005;58(3):437‑45.
  8. Kozar RA, Moore FA, Cothren C. Risk factors for hepatic morbidity following nonoperative management: Multicenter study. Arch Surg. 2006;141(5):451-9.
  9. Hsieh T-M, Cheng Tsai T, Liang J-L, Che Lin C. Non-operative management attempted for selective high grade blunt hepatosplenic trauma is a feasible strategy. World J EmergSurg. 2014
  10. Di Saverio S, Moore EE, Tugnoli G, Naidoo N, Ansaloni L, Bonilauri S, et al. Non operative management of liver and spleen traumatic injuries: a giant with clay feet. World J EmergSurg WJES. 2012;7:3.
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Tableau 1: Facteurs liés à al morbidité globale une étude univariée

 

 

Facteurs

p

OR

Age>55ans

1

1

Sexe

0,792

1,4

Nature du traumatisme

0,868

0,8

GCS<9

0,001

3,5

TAS<90mmHg

0,605

1,5

Pouls>100bpm

0,006

9

Hb<9g/dL

0,361

2

Hématocrite < 25%

0,453

1,8

Lésion périphérique associée

0,782

0,8

Lésion cérébrale associée

0,167

3,2

Lésion thoracique associée

0,055

7

Lésion de la rate

0,006

9

Lésion du rein

0,533

1,8

Lésion du pancréas

0,004

1,3

Lésion de la vessie

0,613

0,4

ISS>25

0,032

7,2

TRISS>20

0,036

4,8

Lésion vasculaire

0,002

3

AAST≥3

0,468

2,1

Mirvis≥4

0,039

8

GCS :Glasgow coma score; TAS: tension artérielle systolique; Hb : hémoglobine.

 

Tableau 2: Facteurs liés à la mortalité spécifique en étude univariée

 

Facteurs

OR

P

Lésion vasculaire

40

0,0001

Mirvis≥4

3

0,016

AAST≥4

4

0,007

CG>4

1,9

0,644

Hématocrite<25%

2

0,002

Hb<10g/dL

1,6

0,077

TP<50%

1,4

0,368

Pouls>100bpm

2,6

0,079

TAS<90mmHg

4,2

0,122

Mécanisme du traumatisme

2,4

0,079

Catécholamines

4,6

0,028

CG: culotsglobulaire;