Mégaoesophage idiopathique : faut – il toujours dilater?

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La tunisie chirurgicale - ; Vol

Resumé

Introduction :

L’achalasie est un trouble moteur œsophagien dont le traitement peut être pharmacologique, endoscopique ou chirurgical.

Le traitement endoscopique notamment la dilatation pneumatique (DP) est l’un des traitements les plus utilisés. Mais ses résultats sont variables selon les études.

Le but de cette étude était d’analyser les résultats de la DP et de déterminer les facteurs prédictifs de son échec.

 

Méthodes :

Notre étude était rétrospective incluant les patients achalasiques traités par DP (Janvier 2002 - Décembre 2017) à l’hôpital Habib Thameur.

Une durée de suivi >6mois a été requise. La procédure était réalisée sous sédation, sous contrôle scopique et endoscopique avec un ballonnet de type Rigiflex® de 30mm pendant 2 minutes. Les critères d’échec de la DP étaient la nécessité d’une nouvelle séance de DP ou de chirurgie.

Les facteurs prédictifs d’échec ont été recherchés par une étude statistique univariée puis multivariée.

 

Résultats :

Cent patients ont été inclus (âge moyen 42 ans et sex ratio 1.12). La dysphagie était constante.   La durée moyenne du suivi était de 15.8 mois. Vingt-sept patients présentaient une achalasie vigoureuse.

Le taux de succès de la DP était de 64%. Les 36cas d’échec de la DP étaient traités par DP (2-4 séances) ou par chirurgie (4 patients). Aucune complication n’a été constatée.

Les facteurs prédictifs d’échec de la DP étaient l’âge <30ans, le sexe masculin, la durée prolongée d’évolution des symptômes, l’achalasie vigoureuse et la pression initiale du SIO <30mmHg.

En analyse multivariée, le sexe masculin OR 1,86 [1,097-3,182] et l’achalasie vigoureuse OR  3,287 [1,879 – 5,750] étaient les facteurs prédictifs indépendants d’échec de la DP.

 

Conclusion :

La DP est une technique efficace et sûre pour le traitement de l’achalasie.

Les facteurs prédictifs de son échec étaient cliniques (sexe masculin) et manométriques (achalasie vigoureuse).

Notre étude pourrait suggérer le recours à la chirurgie ou à d’autres traitements endoscopiques notamment la myotomie perorale endoscopique (POEM) si ces facteurs sont présents.

Mots Clés

Mégaoesophage idiopathique

Introduction :

L'achalasie est le trouble moteur primitif de l'œsophage le plus fréquent, mais sa physiopathologie est multifactorielle et mal élucidée. Concernant la prise en charge de l’achalasie, plusieurs options thérapeutiques ont été proposées et validées : le traitement pharmacologique, endoscopique (basé principalement sur dilatation pneumatique (DP) suivie de l’injection de toxine botulique), ou chirurgical (cardiomyotomie extra-muqueuse de Heller (CMH)) [1]. Plus récemment, de nouvelles techniques thérapeutiques notamment endoscopiques ont été développées, telles que la cardiomyotomie par voie endoscopique ou Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) [5]. En pratique courante, le traitement endoscopique, de par son accessibilité et sa facilité est le plus souvent utilisé, notamment en Tunisie. La DP endoscopique est l'une des méthodes les plus employées, mais son efficacité à moyen et long terme n'est pas certaine, puisque les taux de réussite sont variables de 35 à 85% selon les séries [1,6].

De plus, plusieurs facteurs seraient  prédictifs de mauvaise réponse au cours de la dilatation pneumatique. Ces facteurs peuvent être répartis en 3 catégories : des facteurs relatifs au patient (tels que l’âge, le sexe), à la maladie (tels que la durée d’évolution des symptômes, la pression du SIO, le diamètre de l’œsophage), ou à la technique endoscopique (tels que la pression de dilatation, la durée de dilatation, le diamètre du ballonnet utilisé) [7]. L’analyse de ces facteurs serait intéressante, afin de sélectionner les bons candidats à un traitement endoscopique et de garantir ainsi les meilleurs résultats de cette technique.

Les objectifs de notre étude étaient:

-D’évaluer l'efficacité de la DP endoscopique chez les patients présentant une achalasie primitive.

-Et de rechercher les facteurs prédictifs de mauvaise réponse au traitement.

Article

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au service de gastroentérologie de l’hôpital Habib Thameur de Tunis durant une période de 16 ans (janvier 2002 – décembre 2017).

                               

Les patients inclus présentaient une achalasie symptomatique de dysphagie chez qui une DP était indiquée.

Tous les patients ont eu une endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) et une manométrie conventionnelle pour retenir le diagnostic d’achalasie. Ils ont également eu un transit œsogastroduodénal (TOGD) dans le cadre du bilan pré thérapeutique.

Chez les patients âgés de plus de 55 ans, ayant une altération de l’état général marquée (supérieure à 6 kg) ou ayant une durée des symptômes inférieure à un an, une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne (TDM TAP) était effectuée afin d’éliminer une achalasie secondaire à une néoplasie bronchique ou médiastinale.

Les critères de non inclusion étaient :

  • La présence d’un obstacle œsophagien sur l’EOGD.
  • La présence d’un autre trouble moteur de l’œsophage sur la manométrie oesophagienne.
  • L’achalasie secondaire (à une néoplasie médiastinale ou pulmonaire).
  • Les patients présentant une contreindication à l’anesthésie générale.
  • Les patients n’ayant pas donné leur consentement éclairé pour la DP.
  • Les patients dont les dossiers d’hospitalisation étaient incomplets ou dont on ne disposait pas du suivi après DP (adressés d’autres services et injoignables par téléphone).

Les patients perdus de vue depuis moins de 6 mois ont été exclus de l’étude statistique pour rechercher les facteurs prédictifs d’échec.

 

La DP était réalisée sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale (stase œsophagienne).

Une évaluation pré procédure par les anesthésistes de l’hôpital était effectuée pour chaque patient avant l’acte.

L’examen était effectué chez des patients à jeun depuis au moins 6 heures.

Un fil guide était placé au niveau de la jonction oesogastrique sous contrôle scopique et endoscopique et le ballonnet de DP était inséré par l’opérateur.

Concernant le type de ballonnet, il s’agissait d’un ballonnet de type Rigiflex® d’un diamètre de 30 ou de 35mm (figure 1).

 

Le ballonnet était par la suite placé au niveau de la jonction oesogastrique et gonflé à une pression de 12PSI pendant une durée de 2 minutes (figure 2).

Le ballonnet était par la suite dégonflé puis retiré du canal opérateur.

Un contrôle endoscopique était ensuite réalisé afin de vérifier la dilacération du SIO et de l’absence de saignement abondant.

Tous les patients étaient hospitalisés 24 heures après la procédure pour surveillance clinique et détection d’éventuelles complications (hémorragie, perforation). Ils étaient maintenus à jeun avec perfusion hydro-électrolytique. Une radiographie du thorax était effectuée dans l’après-midi au cas par cas afin de détecter une éventuelle perforation.

En l’absence de complication, les patients étaient mis sortant le lendemain de la procédure après introduction d’un régime liquide. Ils étaient mis sous inhibiteurs de la pompe à proton simple dose et réadressés soit à la consultation externe du service après 1 mois pour contrôle clinique soit à leur service d’origine avec lettre de liaison.

 

Les dossiers médicaux des patients étaient la principale source pour la collecte des informations. Pour certains patients, nous avons pu nous référer au dossier médical du service d’origine d'où le patient nous a été adressé, d’autres patients ont été contactés par téléphone.

L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS pour Windows (version 21). Nous avons mené une étude descriptive et analytique.  

Pour les variables qualitatives, nous avons calculé des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentages). Pour les variables quantitatives, nous avons calculé des moyennes, des médianes et des écarts types (déviations standards) et déterminé leur distribution (valeurs extrêmes : minimum et maximum).

Concernant l’étude analytique ; une analyse univariée et multivariée par régression logistique ont été réalisées afin de rechercher les facteurs prédictifs d’échec de la dilatation pneumatique.

-La comparaison de moyennes: La comparaison de deux moyennes sur séries indépendantes a été effectuée au moyen du test T de Student et en cas de faibles effectifs (distribution non Gaussienne) par le test non paramétrique de Mann et Whitney. Les comparaisons de plusieurs (>2) moyennes sur séries indépendantes ont été effectuées au moyen du test F de Snedecor d’analyse de la variance paramétrique (ANOVA a un facteur), et, en cas de faibles effectifs par le test H de KrusKall Wallis d’analyse de la variance non paramétrique.

-La comparaison de pourcentages : la comparaison de pourcentages sur séries indépendantes a été effectuée par le test du Khi² de Pearson, et en cas de non validité de ce test (effectifs faibles), et de comparaison de deux pourcentages, par le test exact bilatéral de Fisher.

-Etude de liaison entre 2 variables quantitatives : les liaisons entre deux variables quantitatives ont été étudiées par le test r de Bravais Pearson en cas de distribution normale ou du coefficient de corrélation de Spearman en cas de distribution non Gaussienne.

-Analyse multivariée: une régression logistique selon le modèle Cox a été utilisée pour rechercher les facteurs prédictifs indépendants d’échec de la dilatation pneumatique au cours de l’achalasie. Etaient considérées comme éligibles pour être testées en analyse multivariée les variables ayant un p au-dessous du seuil de signification (fixé à 0,05 aussi bien pour l’analyse univariée que multivariée).

 

L’anonymat strict des données individuelles  a été respecté tout au long de l’étude.

L’accord du comité éthique de l’hôpital Habib Thameur a été obtenu pour la réalisation de l’étude.

 

RESULTATS

 

  1. Etude descriptive

Durant la période de l’étude, 120 patients ont été adressés au service pour DP pour achalasie primaire. Parmi ces patients, 20 ont été exclus en raison d’une durée de suivi disponible inférieure à six mois. Au final 100 patients ont été inclus dans l’étude.

 

Ils étaient répartis en 53 hommes et 47 femmes avec un sex ratio H/F=1,12

L’âge moyen des patients était de 42 ans avec une médiane de 42ans et des extrêmes allant de 7 à 88 ans

Le délai moyen entre le début de la symptomatologie et la DP était de 15,8 mois [5-36 mois].

 

Le score d’Eckardt initial était en moyenne de 6,68 avec des extrêmes de 3 à 10.

La Pression moyenne du SIO était de 34 mm Hg [8 - 150 mm Hg]. 

Le péristaltisme œsophagien était mesuré par l'amplitude des contractions œsophagiennes.

La moyenne était de 62 mm Hg [0-195].

Une achalasie vigoureuse définie par une amplitude supérieure à 150 mm Hg a été observée dans 27 cas.

Un TOGD a été pratiqué chez tous patients afin de déterminer le diamètre de l'œsophage et ce dans le cadre du bilan pré-thérapeutique.

Dans la majeure partie des cas, la dilatation œsophagienne estimée était de stade II (45%) puis I (42%).

Une TDM TAP était réalisée chez les 21 patients âgés de plus de 55 ans ainsi que chez 4 autres patients devant une altération marquée de l’état général ou une évolution des symptômes depuis moins de 1 an. Elle permettait d’éliminer une achalasie secondaire à une néoplasie bronchique ou médiastinale dans tous les cas.

La durée moyenne de suivi était de 12 mois avec des extrêmes entre 6 et 60 mois.

Un succès de la DP a été noté chez 64 patients avec disparition des symptômes. Chez les 36 patients restant, un échec de la DP était observé. Il s’agissait d’une absence de réponse dans 12 cas, et d’une récidive des symptômes dans 24 cas. Chez ces derniers patients, le délai moyen de réapparition des symptômes était de 1 mois avec des extrêmes allant de 0,5 à 4 mois. La figure 3 résume les résultats à moyen terme de la DP.

Une réévaluation du score d’Eckardt était effectuée à la visite de contrôle (après un mois). Une amélioration du score d’Eckardt après la première séance de DP était observée chez 64 patients (p<0,0001). Chez les 36 patients restants, une absence d’amélioration du score était notée.

Les résultats du score d’Eckardt et leur comparaison par rapport au score initial sont respectivement résumés dans le tableau 1.

Aucune complication à type d’hémorragie ou de perforation n’a été objectivée dans notre série.

Chez les 36 patients chez lesquels un échec de la DP était noté, une nouvelle manométrie œsophagienne conventionnelle a été pratiquée dans 30 cas. Elle était réalisée en moyenne 2 mois après la première séance de DP [1-4 mois]. La pression moyenne du SIO à la manométrie œsophagienne de contrôle était de 23  mm Hg [9-60mmHg]. Une diminution comparativement à la pression initiale était observée dans 19 cas avec une moyenne de diminution de  6 PSI [1-18].

Dans 11 cas, cet examen de contrôle a montré une augmentation de cette pression d'une moyenne de 5 PSI [1-14].

Une seconde séance de DP a été pratiquée chez tous les patients ayant présenté un échec du premier traitement endoscopique (n=36).

Un succès de la deuxième séance de DP était objectivé chez 30 patients (83%).Chez les 6 patients restant, le traitement de 3ème ligne était basé sur une chirurgie de type CMH dans 1 cas et une troisième dilatation dans 5 cas. Au total 4 patients ont été opérés.

Les résultats des différentes séances de dilatation sont résumés dans la figure 4.

 

II. Etude analytique

 

II.1. Facteurs prédictifs de la réponse à la DP en analyse univariée :

En analyse univariée, nous avons retrouvé cinq facteurs qui ont été prédictifs de l'échec de la DP : trois facteurs cliniques : l’âge jeune, le sexe masculin, la durée d’évolution prolongée des symptômes, et deux facteurs manométriques : l’achalasie vigoureuse et une pression initiale basse du SIO. Aucune différence n’a été retrouvée dans notre étude en ce qui concerne les constatations endoscopiques et radiologiques, ainsi le type des symptômes.

Une amélioration du score d’Eckardt était notée chez les patients présentant un succès de la DP par rapport à ceux en échec de traitement.

Cependant il n’y avait pas de différence concernant le score d’Eckardt initial entre les deux groupes.

Par ailleurs, nous n’avons pas pu réaliser d’analyse statistique pour la pression du SIO à la manométrie de contrôle car cet examen n’était réalisé qu’en cas d’échec de la DP. Les résultats de l’étude univariée sont résumés dans le tableau 2.

II.2. Facteurs prédictifs de la réponse à la DP en analyse multivariée :

En analyse multivariée par régression logistique, seuls le sexe masculin et l'achalasie vigoureuse sont ressortis comme facteurs prédictifs indépendants d'échec de la DP au cours de l’achalasie (tableau 3).

 

                                                               DISCUSSION

 

L'achalasie est le trouble moteur primitif de l'œsophage le plus fréquent mais elle reste rare avec une prévalence de 10/100.000 et une incidence d’environ 1.6/100.000 par an [8].

Le traitement repose principalement sur la réduction de la pression du SIO en dilacérant ses fibres musculaires. Les options thérapeutiques disponibles pour atteindre cet objectif peuvent être réparties en trois types principaux. Le premier est le traitement pharmacologique (basé sur les inhibiteurs calciques ou dérivés nitrés), dont l’efficacité est moindre et dont l’utilisation est limitée par les effets secondaires fréquents qu’ils entrainent. Le second est endoscopique et englobe plusieurs techniques. Parmi elles, l’injection de toxine botulique, la DP ou encore une technique plus récente, la cardiomyotomie par voie endoscopique. Le troisième et dernier est chirurgical et repose sur la CMH qui consiste en une section longitudinale des fibres du SIO et qui doit généralement être associée à un geste anti reflux gastro-œsophagien [9–11].

Nous avons obtenu un succès de la DP avec amélioration clinique et disparition des symptômes chez 64% des cas.

Selon les études, le taux de succès varie de 64 à 87% [8,9].

Dans une métanalyse faite par Weber CE et al [12], parue en 2012 et englobant 20 études, le taux de succès variait entre 52% et 62% à 5 ans. La durée de suivi, était globalement supérieure à celle de notre étude allant jusqu’à plus de 60 mois comme dans celle de Karamanolis et al [6].

Dans notre série, en analyse univariée, les facteurs associés à un taux élevé d’échec de la DP étaient cliniques (âge<30 ans, sexe masculin et durée d’évolution prolongée des symptômes), manométriques (achalasie vigoureuse et pression initiale du SIO <30mm Hg). Les facteurs prédictifs indépendants d’échec de la DP retrouvés en analyse multivariée étaient le sexe masculin et l’achalasie vigoureuse.

Les facteurs prédictifs d’échec de la DP retrouvés dans la littérature sont récapitulés dans le tableau 4.

En dehors de la dilatation pneumatique, d’autres options thérapeutiques sont disponibles au cours de l’achalasie.

En effet, plus récemment, une technique de traitement endoscopique appelée POEM a été développée. Elle consiste à créer un tunnel sous muqueux jusqu’à atteindre le SIO et à disséquer ses fibres musculaires circulaires internes qui sont responsables de son hypertonie et de sa mauvaise relaxation.

Elle a été pratiquée pour la première fois chez des patients achalasiques en 2008 par Inoue et al à Yokohama au Japan. Cette étude a porté sur 17 patients et a montré d’excellents résultats à court terme avec amélioration de la symptomatologie et diminution de la pression du SIO. Il n’y a pas eu de complications graves avec cette procédure [5].

Depuis 2009, ce nouveau traitement endoscopique a été pratiqué chez plusieurs patients. Plusieurs études se sont intéressées à ses résultats et ont montré un taux de succès supérieur à 90%, dépassant ainsi les résultats de la DP [13-20].

Ainsi, la POEM, du fait de son efficacité et son caractère moins invasif que la chirurgie devrait probablement être discutée en cas d’échec de la DP ou en cas de présence de facteurs prédictifs de son échec. Il serait intéressant de développer cette technique qui n’est pas actuellement disponible en Tunisie.

L’injection endoscopique d’agents sclérosants notamment d’oléate d’éthanolamine au niveau du SIO pourrait être une alternative dans le traitement de l’achalasie. En effet, ce produit détruit les neurones excitateurs et réduit ainsi la pression du SIO en entrainant une inflammation et une sclérose [21].

Une étude de Mikaeli et al, publiée en 2015 et comparant l’injection endoscopique d’oléate d’éthanolamine à l’injection endoscopique de toxine botulique a montré que ces deux produits étaient efficaces dans le traitement de l’achalasie et que l’oléate d’éthanolamine était deux fois moins cher que la toxine botulique [22].

Vu le mécanisme d’action d’oléate d’éthanolamine, un risque de sténose post-sclérose existe. Malheureusement, le recul concernant ce traitement reste insuffisant et l'on ne connaît pas l'influence de la sclérose sur les chances de réussite d'un éventuel retraitement par DP, POEM ou chirurgie.

 

Une autre alternative de traitement endoscopique existe. Il s’agit de la mise en place d’une prothèse métallique auto-expansive totalement couverte au niveau du SIO qui sera retirée après quelques jours (3 à 7 jours en moyenne). Différents diamètres de prothèses existent : 20mm, 25mm et 30mm (figure 28). De bons résultats avec ce traitement ont été rapportés dans la littérature surtout en utilisant des prothèses œsophagiennes de 30mm [23–25].

Ce traitement pourrait constituer une option thérapeutique de première intention surtout chez des patients à haut risque anesthésique. La principale limite de cette option serait le risque important de migration [26].

        

Plusieurs études comparant la technique de DP à la CMH dans le traitement de l’achalasie ont été faites et ont conclu que ces deux options thérapeutiques étaient efficaces, qu’elles avaient des résultats similaires et qu’elles pouvaient être proposées en première intention [27,28].

Une méta-analyse faite par Weber et al et portant sur de nombreuses études qui se sont intéressées aux résultats des traitements par DP et par CMH, a trouvé que ces deux alternatives de traitement proposaient les mêmes résultats à court terme mais pas à long terme. En effet, la CMH était plus efficace après 5 et 10 ans de traitement. Néanmoins, selon cette même méta-analyse, le risque de perforation (incluant les déchirures muqueuses) était plus élevé avec la chirurgie qu’avec la DP. Cependant, la perforation lors de la chirurgie était traitée au même temps opératoire sans besoin de conversion alors qu’au cours de la DP, elle était parfois traitée chirurgicalement avec une durée de convalescence prolongée[5].

Par contre, une récente méta-analyse faite par Bonifacio et al, publiée en 2018 et portant sur 4 études, a montré que les résultats à 5 ans étaient similaires avec les deux traitements et qu’au contraire, le risque de perforation était moindre avec la chirurgie (0.9% versus 5.1%) [29].  

D’autres méta-analyses, publiées en 2013 et 2017, quant à elles, ont trouvé que le traitement chirurgical était meilleur, et qu’il n’y avait pas de différence concernant les complications [30,31].

Cette discordance des résultats pourrait être liée aux habitudes du chirurgien ou du gastro-entérologue, à l’expérience du centre, ou encore aux facteurs prédictifs d’échec présents chez les patients sélectionnés. C’est pour cette raison que chaque traitement devrait être étudié au cas par cas en prenant en considération tous ces facteurs afin d’optimiser au maximum le résultat de l’option thérapeutique envisagée [32].

La toxine botulique est un puissant inhibiteur du relargage de l’acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses. Elle entraine ainsi une diminution du tonus du SIO en l’injectant à son niveau par voie endoscopique [33].

Environ 80-100 U de toxine botulique sont injectées directement dans le SIO en plusieurs quadrants [32,33].

Cette technique n’a pas été employée dans notre expérience.

Dans la littérature, plusieurs études ont comparé l’efficacité de cette technique à la DP et ont montré que la DP était plus efficace à long terme.

Une étude de Leyden et al, publiée en 2014 a montré que les résultats à très court terme entre la DP et l’injection endoscopique de toxine botulique étaient similaires et que par contre au-delà de 6 mois de traitement, la dilatation endoscopique offrait de meilleurs résultats [34].

Plusieurs autres études ont rejoint ces résultats [35-38].

La DP devrait être proposée, autant que possible avant l’injection endoscopique de toxine botulique [32].

Au terme de ces données, l’injection endoscopique de toxine botulique devrait être réservée à de rares situations notamment chez les patients chez lesquels le risque anesthésique est élevé. En effet, chez ces patients, la survenue d’une complication après DP (perforation œsophagienne notamment) serait difficile à gérer.

Etant moins efficace à long terme, elle ne devrait pas être proposée en première intention chez les patients jeunes, bien portants [32].

Puisque la POEM est une nouvelle technique de traitement dans l’achalasie datant de 2008, peu sont les études la comparant à la DP.

Les études abordant ce point, ont montré que les deux moyens thérapeutiques étaient similaires en termes d’efficacité et de sécurité à court terme [33,35].  

Une étude récente de Meng et al, publiée en 2017 a montré que ces deux techniques étaient similaires à court-terme mais que la POEM était plus efficace que la DP à moyen terme surtout dans l’achalasie de type III [36].

L’étude de WH Kim et al a quant a elle comparé les résultats de la POEM dans les différents types de l’achalasie et a montré que ce traitement était efficace dans tous les type.

Ceci est en faveur de la supériorité de la POEM sur la DP dont le résultat dépendait du type de l’achalasie.

D’autres études devraient être réalisées, surtout à moyen et à long-terme afin de mieux comparer ces deux modalités thérapeutiques.

 

Les approches thérapeutiques de l’achalasie disponibles aujourd’hui n’agissent pas sur l’étiopathogénie de la maladie mais plutôt sur ses conséquences soit en dilacérant les fibres du SIO soit en inhibant les neurones excitateurs à son niveau.

Depuis des années, une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie a permis de proposer de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Parmi ces perspectives, la greffe de cellules souches myentériques, le traitement par corticoïdes et immunosuppresseurs ou encore la thérapie antivirale offrent des espoirs pour le traitement de l’achalasie à un stade très précoce. Ces techniques sont encore en cours de développement dans le cadre de la recherche scientifique et devraient sans doute bouleverser la prise en charge thérapeutique actuelle de la maladie [37,38].

 

Notre étude comporte néanmoins quelques limites :

  • Le caractère rétrospectif de l’étude.
  • Il s’agit d’une étude monocentrique
  • Nous n’avons pas étudié l’influence du diamètre de dilatation, de la pression de dilatation ou du type de ballonnet puisque ces données étaient fixes dans notre série (au décours de la première séance de dilatation pneumatique)
  • La manométrie de contrôle n’était pas systématiquement effectuée
  • Nous ne disposions pas de MHR
  • Nous n’avons pas utilisé la classification de Chicago
  • Nous avons calculé de façon rétrospective le calcul du score d’Eckardt ce qui entraine un biais de sélectivité
  • Nous avons dû exclure les patients référés d’autres centres dont nous ne disposions pas des données évolutives (biais de sélection)
  • L’absence de groupe contrôle, en effet les résultats ne peuvent qu’être comparés à ceux de la littérature. Une étude comparative avec d’autres techniques endoscopiques (tels que l’injection de toxine botulique ou la POEM, non réalisés dans notre centre) ou chirurgicales (CMH) aurait été intéressante.

 

CONCLUSION

 

Notre étude est la première étude tunisienne sur ce sujet avec un aussi large effectif. Nos résultats attestent qu’il est important de prendre en considération ces facteurs avant la décision thérapeutique afin de choisir les bons candidats aux bonnes options thérapeutiques. Nous avons même intégré ces facteurs prédictifs d’échec de la DP dans un algorithme proposé pour la prise en charge thérapeutique de l’achalasie. Nous proposons ainsi d’opter pour un traitement chirurgical ou pour une autre alternative thérapeutique endoscopique (telle que la cardiomyotomie per endoscopique) en présence de ces facteurs prédictifs d’échec.

Ces orientations devraient cependant être ultérieurement confirmées dans des études prospectives, randomisées, voire multicentriques avec une puissance statistique plus importante afin de confirmer nos résultats.

De même, le développement des techniques endoscopiques en Tunisie permettrait d’élargir les options thérapeutiques des patients et d’améliorer ainsi leur prise en charge.

Références

 

 

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Description : Ballonnet.jpg

Description : C:\GARGOURI\2005\photos\cpre\materiel\IMG_4994.JPG

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 1 : Ballonnet de DP type Rigiflex ®

 

 

 

 

 

 

 

 

Description : Ballonnet en place.jpg

 

Figure 2 : Ballonnet de dilatation mis en place au niveau de la jonction œsogastrique

 

 

 

 

Figure 3 : Résultats de la DP

Figure 4 : Répartition des patients selon le succès ou l’échec des différentes séances de DP

 

Tableau 1 : Variation du score d’Eckardt avant et après la DP

 

Score d’Eckardt

Avant dilatation

(n)

Après dilatation

(n)

p

Stade 0 (0-1)

0

60

<0,0001

Stade 1 (2-3)

8

4

Stade 2 (4-6)

39

25

Stade 3 (>6)

53

11

 

 

Tableau 2 : Facteurs prédictifs d’échec de la DP en analyse univariée

 

 

Caractéristiques

Echec (n=36)

Succès (n=64)

p

Caractéristiques cliniques

Sexe (n=)

Masculin

Féminin

24

12

29

35

0,001

Âge (n=)

<30 ans

≥30 ans

16

20

7

57

0,03

Durée moyenne d’évolution des symptômes (mois)

36

14,5

0,011

Symptômes (n=)

Dysphagie

Régurgitations

Vomissements

Amaigrissement

Toux

Douleurs thoraciques

36

15

10

8

3

2

64

61

31

15

7

3

NS

Score d’Eckardt initial (moyen)

6,58

6,9

NS

Score d’Eckardt de contrôle (moyen)

6,6

2,3

<0,0001

Caractéristiques endoscopiques

Stase oesophagienne

(n=)

Oui

Non

20

16

51

13

NS

Ressaut

(n=)

Oui

Non

26

10

55

9

NS

Œsophagite

(n=)

Oui

Non

1

35

2

62

NS

Caractéristiques radiologiques (TOGD)

Diamètre de l’œsophage

(n=)

<6cm (stade I-II)

≥6cm (stade III)

31

5

60

4

NS

Caractéristiques manométriques

PSIO initiale

<30 mm Hg

≥30  mm Hg

19

17

12

52

0,001

Amplitude des  contractions œsophagiennes (n=)

<150 mm Hg

≥150  mm Hg

19

17

44

20

<0,0001

PSIO de contrôle

(n=30)

<30 mm Hg

≥30  mm Hg

19

11

-

-

-

 

 

Tableau 3 : Facteurs prédictifs d’échec de la DP en analyse multivariée (régression logistique)

Facteurs prédictifs

p

OR [IC]

Sexe masculin

0,008

1,86 [1,097-3,182]

Achalasie vigoureuse

<0,0001

3,287 [1,879 – 5,750]

 

 

Tableau 4 : Taux de succès de la dilatation pneumatique dans la littérature

 

Auteur

Année

Période

Nombre de cas

Durée moyenne du suivi (mois)

Succès de la DP (%)

Muller et al

Gupta et al

Moonen et al

Wang et al

Borges et al

Parks et al

Markocka et al

Weber et al

 

Tanaka et al

Hulselmans et al

Katsinelos et al

Karamanolis et al

Farhoomand et al

Ghoshal et al

Chan et al

Notre étude

2017

2017

2016

2015

2014

2014

2013

2012

 

2010

2010

2005

2005

2004

2004

2004

1983-2013

2013-2016

2003-2008

1996-2011

 

2010-2013

2000-2007

2001-2011

(20études)

2002-2007

1993-2003

1989-2004

1984-2004

1992-2002

1989-2001

1989-2001

2002-2017

107

58

96

21

48

52

21

3211

 

55

209

39

260

75

115

66

100

24

17

60

12

24

12

12

60

 

12-74

36

60

>60

36

15

60

12

64

84

82

81

54

82

81

62

 

80

78-85

78

75

37-88

78

74

64

 

Tableau 5 : Facteurs prédictifs d’échec de la DP retrouvés dans la littérature

 

Auteur

 Année

 

Nombre de cas

Facteurs prédictifs d’échec de la DP

 

Muller et al

2018

107

Age<40ans, pression résiduelle du SIO>15 mm Hg, ballonnet de type Mc-Hardy®, grand diamètre œsophagien après DP, hauteur de la colonne de baryte après DP> 1cm, cardia étroit <5mm

Park et al

2014

52

PRI basse à la MHR

Yamashita et al

2013

25

Age<40ans, pression résiduelle du SIO après 6mois de la DP >15 mm Hg

Tanaka Y et al

2010

55

Age<40ans

Alderliesten et al

2010

336

Age<21ans, pression résiduelle du SIO après 3mois de la DP >10 mm Hg

Chuah et al

2009

32

Age<45ans

Andersson et al

2009

26

Amélioration<50% de la vidange œsophagienne au TOGD et du score des symptômes.

Mehta et al

2005

62

Age<40ans, pression initiale du SIO>50 mm Hg, amplitude des contractions œsophagiennes<30 mm Hg

Eckardt et al

 

2004

54

 

Age<40ans, diamètre du ballonnet<35mm, pression résiduelle du SIO>10 mm Hg

Ghoshal et al

2004

126

Sexe masculin, réduction de la pression résiduelle du SIO de moins de 50%

Farhoomand et al

2004

75

Age<45ans, sexe masculin, diamètre du ballonnet=30mm

Vaezi et al

2002

32

Mauvaise vidange œsophagienne au TOGD de contrôle

Ponce et al

1996

157

Age<20ans, sexe masculin, diamètre de l’œsophage<3cm, pression initiale du SIO>30 mm Hg

Notre étude

2017

100

Analyse univariée : Age<30ans, sexe masculin, achalasie vigoureuse, durée d’évolution prolongée des symptômes, pression initiale du SIO<30 mm Hg

Analyse multivariée : Sexe masculin, achalasie vigoureuse