Évaluation d’une méthode pédagogique pour l’apprentissage de la traction cervicale

Souissi M |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Introduction : La formation pratique d’un résident en orthopédie repose essentiellement sur le compagnonnage rendu actuellement difficile par l’augmentation du nombre de résidents en formation et un nombre réduit des terrains de stages et des formateurs.

Nous avons créé un outil pédagogique à type de fiches techniques associé à une démonstration pédagogique faite par un formateur visant à favoriser l’apprentissage pratique.

Le but de ce travail était d’évaluer la pertinence et l’apport de l’apprentissage de la technique de traction par fiche technique auprès des résidents en chirurgie orthopédique. 

Méthodes : L’outil était trois fiches techniques (tractions collée, trans osseuse et cervicale) réalisée à partir de documentations de références et selon les recommandations de l’apprentissage par cet outil consolidé par une démonstration pédagogique de chaque technique faite par un formateur. Chaque apprenant était soumis à trois évaluations a des moments bien précis (E0 près test E1 post test et E2 validation des compétences).

Résultats : Deux formateurs et douze résidents en stage de chirurgie orthopédique ont participé à l’étude entre janvier et décembre 2017. L’évaluation initiale a permis de vérifier les acquis théoriques avant le début de cet apprentissage pratique. Le niveau des internes était très inégal en début de semestre et homogène à la fin. Les différentes évaluations ont montré une progression statistiquement significative des résultats (p<0,01). L’outil a été jugé simple et utile par les participants avec une recommandation à maintenir ce type d’enseignement et élargir les thèmes des fiches techniques

Conclusion : L’outil proposé était applicable et pertinent pour l’apprentissage des techniques des tractions pratiqué en orthopédie dans cette population d’internes. Une étude à plus grande échelle serait utile pour le confirmer. Ce type d’outil pourrait être appliqué aux techniques simples et courantes de l’orthopédie afin d’enrichir les outils pédagogiques.

Mots Clés

fiche technique, pédagogie, apprentissage, traction, orthopédie

Introduction :

L’apprentissage de la pratique chirurgicale a pour but une acquisition de l’automatisme de n’importe quel geste technique nécessaire pour un futur médecin. La méthode d’apprentissage de référence est l’accompagnage qui répond au principe « see one, do one, teach one». Cette méthode de référence est de moins en moins appliquer devant le nombre croissant des apprenants,  l’indisponibilité des formateurs, les exigences des malades et la sévérité de la loi. De ce fait plusieurs méthodes d’apprentissages ont été innovées mais sans pour autant être efficaces ou reproduit un apprentissage dans les conditions réelles [1].

Pour ces raisons, nous avons créé un outil pédagogique sous forme d’une fiche technique associé à une démonstration pédagogique de la technique sur un malade par le formateur et des évaluations faites a des intervalles bien définit. La technique choisit est une traction cervicale d’un traumatisé du rachis cervical.

Le but de ce travail était d’évaluer la pertinence et l’apport de cette méthode d’apprentissage auprès des résidents en chirurgie orthopédique. 

Article

Matériels et Méthodes

1- Cadre de l’étude :

Il s’agit d’une étude transversale portant sur la mise en place d’une fiche technique dans le processus d’apprentissage des résidents en chirurgie orthopédique et leur évaluation lors de leur stage effectuer pendant l’année 2017. Tous les résidents affectés au service durant cette période ont participé à l’étude.

2- Le choix du thème de l’apprentissage :

Le choix du thème de la fiche technique a été basé sur le système PUIGEP. Dans ce travail, il a été porté sur la mise en place d’une traction cervicale type « halo crânien ». Il s’agit d’un geste de pratique très courante en chirurgie orthopédique, souvent réalisé dans le contexte de l’urgence traumatologique au cours des gardes. Il permet de réduire la mortalité et la morbidité des traumatisés du rachis cervical. Son apprentissage est indispensable à la formation d’un orthopédiste traumatologue. Sa mise en place effectuée selon une chronologie de gestes, bien définie, fait que cet apprentissage fait preuve d’une exemplarité pédagogique.

3- Élaboration des fiches techniques :

La fiche technique a été réalisée selon les recommandations internationales en s’aidant de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale [2], outil de référence en chirurgie orthopédique et traumatologie. Elle a été élaborée par un chirurgien de l’équipe, corrigée par les membres de l’équipe et testée initialement par deux résidents majeurs. 

La fiche technique comprend :

  • La définition du geste
  • Les indications
  • Le matériel nécessaire à sa réalisation
  • Les précautions à prendre avant, pendant et après sa réalisation,
  • La technique de réalisation proprement dite,
  • Les modalités de surveillance des patients et du dispositif de traction.

 

Ces étapes ont été regroupées en cinq items : indication, matériel, préparation du malade, technique de pose et surveillance. La pratique des ces item sollicite chez l’apprenant la mobilisation des trois domaines de savoirs (cognitifs, sensori-moteur et relationnel).

4- Déroulement des étapes de l’apprentissage :

L’apprentissage par fiche technique était basé sur des notions de pédagogie pratique. Le processus d’apprentissage a débuté par l’annonce de la compétence à acquérir. On a demandé aux apprenants à s’auto documenter sur le geste technique et de revoir les bases anatomiques de la traction cervicale.

Les séances d’apprentissage se sont déroulées en 4 phases non limitées dans le temps :

  • La phase de briefing au cours de laquelle étaient présentés les objectifs de la formation par fiche technique associés à une démonstration pédagogique.
  • Un test d’évaluation (E0) qui évalue les prés requis des apprenants.
  • La phase de démonstration pédagogique effectuée par des groupes de trois apprenants.
  • Un test d’évaluation (E1)
  • La phase d’imitation du geste réalisé sur des patients en présence d’un formateur.
  • La phase de débriefing correspond à l’étape de synthèse de l’acquisition de compétence technique portant sur l’évaluation (E2) et le feed-back.

 

5- Évaluation de l’apprentissage :

L’acquisition de l’autonomie d’un geste devrait être attestée par l’un des formateurs du service après évaluation selon une grille préétablie.

Les données concernant les notes étaient anonymes. Les formateurs avaient comme consigne de réaliser trois évaluations à des temps précis de l’apprentissage :

 

  • Une évaluation initiale (E0) au début du stage avant tout apprentissage.
  • Une évaluation intermédiaire (E1) après la démonstration du geste par un formateur
  • Une évaluation finale (E2) à la fin du stage après que touts les apprenants ont pratiqué au moins une traction.

6- Feed-back de l’apprentissage par fiches technique :

A la fin de l’apprentissage, chaque apprenant était tenu de répondre de façon anonyme à un questionnaire de satisfaction, trois items étaient jugés :

 

  • Le choix du thème
  • La qualité de la fiche technique
  • La qualité de la démonstration la contribution et l’impact de l’apprentissage sur l’enseignement de l’apprenant.

 

L’évaluation a été faite selon l’échelle de jugement de kerk [3]. Pour chaque Item, une moyenne a été calculée, correspondant à la somme des valeurs, rapportée au nombre des apprenants.

Résultats

1-Population

L’apprentissage était effectué avec deux résidents en 4ème année de formation, huit résidents en 3ème année et deux résidents en 2ème année.

La majorité des apprenants (10) ont dit avoir assisté à une traction réalisé par un résident majeur ou un sénior mais sans qu’elle soit réellement pédagogique (à but démonstratif). Aucun apprenant n’a eu un apprentissage par fiches techniques d’un quelconque geste à faire.

2- Résultats descriptifs

Évaluation initiale (E0) (tableau n°1)

Tous les apprenants ont eu une 1ère évaluation avant le début de l’apprentissage l’équivalent d’un pré-test. Tous les résultats ont été consignés sur le tableau n°1.Pour des raisons didactiques les gestes ont été classés selon la hiérarchisation du déroulement du geste. Cependant chaque couleur traduit un domaine de savoir, bleue pour le cognitive, rouge pour le sensori-moteur et orangé pour le relationnel

Moins de la moitié des apprenants avaient des connaissances théoriques sur le geste en question et beaucoup moins avaient des connaissances sensori-motrices. Aucun apprenant n’était capable d’effectuer tout seul le montage de traction du rachis cervical. En dehors des gestes communs tels le badigeonnage, le rasage et la mise en place du patient, le reste des gestes n’étaient pas maitrisé.

La note moyenne était de 8.3/20 avec des extrêmes allants de 4 à 15. Deux apprenants avaient une note supérieure à 10. Le domaine cognitif était moins connu que le domaine sensori-moteur avec une note moyenne de 7.6/20 contre 10.9/20. La mise en place des pointaux la manière de serrage et la mise en traction étaient inconnues pour la majorité des apprenants. Le domaine relationnel était également non maitrisé avec une note moyenne de 5/20.

Évaluation intermédiaire (E1) (tableau n°2)

Tous les apprenants avaient eu une 2ème évaluation après la démonstration pédagogique du geste par un formateur. Tous les résultats sont consignés sur le tableau n°2. La note moyenne était de 13.4/20 avec des extrêmes allants de 10 à 18. Le domaine cognitif était le plus maitrisé avec une note moyenne de 17.1/20. La majorité des apprenants ne maitrisaient pas encore le domaine relationnel avec une note moyenne de 8.75/20.

Évaluation finale (E2) (tableau n°3)

Au terme de l’apprentissage, tous les apprenants avaient eu une 3èmeet dernière évaluation. Tous les résultats ont été consignés sur le tableau n°3. La note moyenne était de 17.8/20 dont deux apprenants avaient obtenu la note maximale. Tous les apprenants ont eu la note maximale dans le domaine cognitif. Les domaines sensori-moteur et relationnel étaient maitrisés avec respectivement une moyenne de 17/20 et 15.8/20

3- Résultats Analytiques (tableau n°4)

La traction cervicale était non maitrisée par les apprenants avant la mise à leur disposition des fiches techniques. L’apport de l’apprentissage était significatif dans les trois domines et à chaque étape de son déroulement. Le tableau n°4 reproduit l’évolution des notes à chaque évaluation

4- Résultat du Feed-Back (Tableau n°5)

Tous les apprenants étaient satisfaits avec un score moyen de satisfaction de 15 points avec des extrêmes allant de 10 à 18. Aucune réponse n’était négative. Pour la question libre, les apprenants ont souhaité avoir d’autres apprentissages par fiches techniques. Ils ont proposé des thèmes d’apprentissage (techniques opératoires et les voies d’abords). Une partie des apprenants ont suggéré filmer les démonstrations pour les autres groupes et pour eux aussi afin de la garder comme un outil de référence à consulter en cas de besoin.

Discussion

1- Données générales sur l’enseignement

Le nombre réduit des apprenants ne permet des résultats et des corrélations statistiquement significatifs. De ce fait les résultats retrouvés seront considérés comme un préambule à d’autres travaux.  

Dans l’apprentissage médical, la diversité des moyens d’apprentissage proposé par la littérature ont le but et le devoir de prodiguer une formation de qualité aux différents apprenants. Ces dernières années la société internationale se préoccupe de plus en plus de la qualité des soins et de la sécurité des malades [4.5]. Ainsi, il n’est plus acceptable ni accepté que les accidents soient le prix à payer pour l’apprentissage et ou le progrès de la médecine. L’apprentissage des trois domaines de savoirs et notamment (gestes technique) est devenu un problème d’actualité éthique et pose un problème de discordance entre le besoin d’apprendre et le devoir de bien faire (qualité et sécurité).

L’enseignement de la pratique médicale est compliqué du fait qu’il doit assurer la formation des trois domaines du savoir : le savoir cognitif, le savoir faire (les gestes) et le savoir être (écoute et information des patients). Il a été pour longtemps assurer exclusivement par la méthode de compagnonnage [6]. Cependant, cet apprentissage est de plus en plus entravé par le raccourcissement de la durée d’hospitalisation des patients, par le développement de la chirurgie ambulatoire, le nombre important des apprenants en formation, les exigences croissantes des patients et la pression réglementaire en vigueur [7,8]. Ces différents obstacles les rendent insuffisant et inefficace et ont conduit à développer d’autres méthodes et formes d’apprentissage basé sur le développement de la technologie (simulation sur maquette ou informatique) [8].

Ces différents modèles pédagogiques ont montré leurs intérêts dans de nombreuses spécialités et dans certaines étapes de l’apprentissage [9]. Mais leurs apports restent encore limités par leurs coûts très élevés et par les variabilités anatomiques de chaque individu.

L’apprentissage qui se déroule dans les laboratoires d’anatomie est une excellente alternative pour les techniques opératoires et voies d’abords [8,10]. Néanmoins, l’indisponibilité des cadavres, l’absence d’une législative en Tunisie qui donne la possibilité d’importer en entier ou sous formes de segments des cadavres, ajoutant le coût trop cher du fonctionnement d’un tel laboratoire d’anatomie rend ce moyen efficaces hors de notre porté.  La chirurgie sur animal est également une bonnes alternative surtout qu’elle permet un exercice plus proche à la réalité [11, 12] et donc une stimulation des reflexes sur la gestuelle et les stratégies à prendre pendant l’acte.

Actuellement le développement de l’informatique, de la numérisation et la commercialisation des modèles anatomiques en plastiques ont permis d’élargir l’arsenal des méthodes d’apprentissages et de proposer aux apprenants des moyens d’entraînement techniques de type virtuelle [13, 14]. Cependant leurs apports restent encore limités du fait de leurs coût très élevé et surtout ne tiennent pas compte des conditions et des variabilités anatomiques de chaque individu [15].

La fiche technique est une ancienne méthode d’apprentissage des gestes techniques qui a gardé tout son intérêt. D’autant plus qu’elle peut être associé à d’autres supports pédagogiques de type visuel. Le support visuel peut être soit une vidéo démonstrative qui reproduit les étapes décrites par la fiche technique soit une démonstration pédagogique assurée par un formateur. L’avantage de la première est son indépendance par rapport à la disponibilité du formateur et ou du malade surtout si la pratique sera fait sur un mannequin. La deuxième méthode a l’avantage d’être interactive entre apprenant formateur et apprenant qui peut relever ses insuffisances. Cette méthode dépend plus du formateur et des malades. Actuellement, ces deux méthodes sont souvent utilisées ensemble pour un meilleur rendement.

Le contenu d’une fiche technique doit comporter une succession méthodique des gestes techniques à réaliser. Son volume doit être optimal, ni trop long à lire, ni trop court difficile à cerner le sujet. Elle doit comporter une compétence pour effectuer une tâche ou un acte de soins. Elle aide les apprenants à se familiariser aux gestes techniques et les parfaire. La simplicité et la brièveté des fiches techniques leurs confèrent la possibilité d’être lues et comprises avec un minimum de connaissances théoriques. Ce minimum est de plus en plus recherché par les apprenants, qui préfèrent améliorer leur savoir faire aux dépens des autres savoirs.

L’apprentissage par fiches techniques permet une stimulation double de l’apprenant et de l’enseignant. Il donne un enseignement plus structuré avec beaucoup plus de pratique dans des situations réelles [16], par conséquent elle participe à l’amélioration de la formation par une forte adhésion des apprenants dans ce processus d’apprentissage [16]. Autres avantages, elles peuvent être adopté à toutes les étapes de la formation médicale qu’elle soit initiale ou continue avec le minimum de coût [16].  

 

2- L’évaluation des apprenants

L’évaluation des apprenants fait partie intégrante de tout processus d’apprentissage. Il existe quatre types d’évaluations : diagnostique, formative, sommative et certificative [10]. Chacune a des objectifs et des buts différents. Toute fois elle permet aux apprenants de situer un acte par rapport à une référence [17].

Dans notre étude, l’évaluation était formative. Son apport était de situer l’apprenant par rapport à l’appropriation des connaissances et des compétences fixées au préalable. Ce type d’évaluation ne fige pas une situation et ne clôt pas un processus, au contraire elle aide les apprenants à progresser dans leur apprentissages et atteindre leur but [18]. 

L’avantage de ce type d’évaluation est de rassurer les apprenants lors de leurs premiers pas et de les encourager à prendre des risques mesurés et accepter leurs erreurs. Ceci leur permet une progression de motivation intrinsèque, de l’estime de soi et d’un certain niveau de confiance sans pour autant tomber dans le piège de l’excès de confiance [18]. Le rôle du modérateur doit être assuré par le formateur.

Ces différents avantages nous ont encouragés, au cours de ce travail, à effectuer plusieurs évaluations. L’évaluation initiale avait comme but de vérifier les connaissances des apprenants avant tout enseignement elle évalue surtout leurs pré requis. Les résultats étaient inattendus vue que les items « savoir » étaient maitrisés que par quatre apprenants et les items« savoir faire » et « savoir âtres » étaient ignorés par la majorité des apprenants.

L’explication des ces résultats considérés faibles par les formateurs est multifactorielle. En effet, le système éducatif des résidents basé sur la validation de dix stages sans subir aucune évaluation à part une sanctionnelle en fin de cursus. Ainsi, pendant toute leur formation, les résidents n’ont pas l’obligation de valider des objectifs préétablis par les collèges de la spécialité. Cette situation de lassitude donne des résidents nonchalants, non motivés, doté d’un grand nombre de lacunes et d’incertitudes.

Après la distribution de la fiche technique et son assimilation, les apprenants ont eu une 2ème évaluation identique à la première. Les résultats ont été améliorés dans les trois domaines. L’apport de la fiche technique et de la démonstration ont permis de consolider les connaissances théoriques et pratiques donnés. Ce résultat rejoint les constatations retrouvé dans le travail de Harauxa [16] qui stipule que ce type d’évaluation échelonné stimulerait les apprenants à travailler encore plus pour l’acquisition des connaissances théoriques indispensable au reste du processus d’apprentissage

En ce qui concerne les items « savoir faire » et « savoir être » l’amélioration des résultats n’était pas significative même apes la démonstration faite par un formateur. Les apprenants ont seulement maitrisé les gestes communs à type de rasage, badigeonnage et installation.

 

 

L’amélioration des items « savoir faire » n’était palpable qu’après les séances de pratiques faites par les apprenants sous la tutelle d’un formateur. En effet, si l’installation ,le rasage et le badigeonnage sont des étapes rapidement maîtrisé par un apprenants moyen connaissant même sommairement la technique de l’acte à effectuer, le reste des étapes  nécessitent une formation pratique plus poussé et surtout une répétition des gestes par l’apprenant pour acquérir un automatisme. L’évaluation (E2) établie en fin de stage a montré une amélioration statistiquement significative (P<0,01). Tous les apprenants avaient des notes supérieures à 15 dont trois apprenants ont obtenu la note maximale. Ces résultats montrent l’efficacité de cet apprentissage et l’apport inconditionné de la répétition des évaluations pour l’acquisition d’une compétence. Ces résultats rejoignent les constatations de Sachdeva, la répétition des évaluations surtout de type formatif stimulerait d’avantage les apprenants à travailler encore plus pour acquérir plus de connaissances théoriques, être plus performant sur le plan pratique et de travailler avec le moins de stress [19].

Cependant, le fait d’objectiver cette progression ne nous permet pas de la rattacher entièrement à l’apport de l’apprentissage par fiches techniques et cela par absence d’un groupe témoin d’apprenants évalués sans avoir utilisé cet outil. Une étude a grand échelle est souhaitables pour des résultats plus objectifs.

 

3- Analyse du feed-back des apprenants :

Tout apprentissage doit être soumis à un feed-back afin de détecter les lacunes de l’apprentissage. Dans notre travail, il a été plutôt porté que sur la méthode pédagogique (qualités des fiches techniques et de la démonstration). Les formateurs ou le terrain de stage n’ont pas été évalués.

Les réponses des apprenants au questionnaire de « feed-back » ont suggéré que l’outil pédagogique proposé est une bonne manière d’apprentissage. Egalement la multiplicité des évaluations formatives étaient bénéfiques. Elles leurs ont aidées à se situer par rapport au référentiel.

Un programme d’apprentissage et d’évaluation couronné par un feed-back devrait être généralisé à tous les services et devrait même être intégré et chapoté par les différents collèges pour une meilleure évaluation et par conséquent une prise de conscience du niveau réel des méthodes d’apprentissages utilisés dans les différents services.

 

Conclusion

Cette étude préliminaire sur l’apport et l’applicabilité des fiches techniques dans l’apprentissage d’un geste techniques quel qu’il soit son degré de difficulté nous a permis d’obtenir des résultats positifs.

Les avantages de ce modèle d’apprentissage est sa simplicité et la clarté de compétence demandée. Le système d’évaluation (3 évaluations) a permis un suivi de l’évolution de l’apprentissage, du niveau de l’apprenant et le renforcement de ces acquis. Ila également l’avantage de la double stimulation du formateur et de l’enseignant et la possibilité de valider cet apprentissage.

Ce type d’apprentissage caractérisé par sa pertinence et son efficacité avec le moindre coût peut être envisageable dans l’enseignement technique de la majorité des gestes en chirurgie orthopédique surtout celle au bloc opératoire tel les voies d’abords et les techniques d’ostéosynthèses.

 

 

 

N

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

Indication

2

2

2

1

1

1

2

1

1

1

1

0

1

Matériels

2

                       

Commun

1

1

1

1

0

1

0

0

0

0

0

0

0

Spécifique

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Préparation du malade

8

                       

Rassurer le patient

2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

Explication du geste

2

1

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

Position

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

Rasage

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Badigeonnage

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Anesthésie des PE

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

Technique de pose

6

                       

Choix du hâlo

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

Position du hâlo

1

1

1

1

0

1

1

0

1

0

0

0

0

Repère anatomique

1

1

1

0

0

1

0

0

0

0

1

0

0

Mise des pointaux

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Serrage des pointaux

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mise en traction

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

surveillance

2

                       

Malade

1

1

1

0

0

1

1

0

1

0

1

0

1

Dispositif de traction

1

0

1

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

Résultats

20

15

13

7

5

9

7

6

7

4

7

4

7

Tableau 1 : Résultats de l’évaluation (E0) de la traction cervicale

 

 

 

 

 

N

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

Indication

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Matériels

2

                       

Commun

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Spécifique

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Préparation du malade

8

                       

Rassurer le patient

2

2

1

1

0

1

0

1

0

1

1

0

1

Explication

2

1

1

2

0

1

0

2

0

2

2

1

0

Position

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

Rasage

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Badigeonnage

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Anesthésie des PE

1

1

1

0

0

1

0

0

1

0

1

0

0

Références

  1. Marcel L. Pédagogie et technologie : en marche vers « l'autrement ». Pédagogie médicale. 2000;1(1):45-53.
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